譚云友，賈英

（重慶醫(yī)科大學，重慶）

0 引言

宮頸癌是危害我國女性健康最常見的惡性腫瘤之一[1]，每年我國約有13． 2 萬新發(fā)宮頸癌及3 萬死亡病例[2]，而宮頸上皮內瘤變 (CIN) 是與宮頸癌存在密切關聯(lián)的一組癌前病變，故篩查發(fā)現(xiàn)并及時治療CIN對于預防子宮頸癌則變得尤為重要。宮頸錐切術是 CIN 的主要診治手段，手術方法有傳統(tǒng)的冷刀錐切術(coldknife conization, CKC)、宮頸環(huán)形電切除術(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)和激光錐切術(laser conization)。其中宮頸LEEP是近年來興起的診治宮頸疾病的微創(chuàng)手術，其工作原理是利用金屬絲產(chǎn)生的高頻電波與機體組織接觸后產(chǎn)生的瞬間高熱，使組織變性、脫落，以切除宮頸病變[3]，具有切割迅速 、精確 ,切口自動凝固 ,切下的組織不被碳化、能夠進行組織學檢查等優(yōu)點，受到臨床廣泛認可，現(xiàn)已成為最常用的手術方法[4][5]。但術后仍存在創(chuàng)面出血、恢復不良的情況,如何促進創(chuàng)面止血及修復是臨床關注的重點。

1 術后創(chuàng)面愈合

宮頸LEEP 治療雖屬微創(chuàng)手術，相對于CKC術后并發(fā)癥發(fā)生率更低[6]，但是創(chuàng)面的愈合問題仍不可忽視。宮頸錐切術后創(chuàng)面自然愈合周期較長，約需 4～8 周，常分為三階段：炎癥期、肉芽期、上皮形成期，術后并發(fā)癥不可完全避免，最主要的并發(fā)癥是術后出血，據(jù)發(fā)生時間可分為早期出血（術后1～3天）、中期出血（術后2～3周）及晚期出血（術后4周以上），若治療不佳，可能導致持續(xù)出血。究其原因：早期出血多由于術中止血不徹底，宮頸局部小血管未閉合；中期出血多由局部創(chuàng)面痂殼脫落, 牽扯下方創(chuàng)面未愈合的小血管開放引起；晚期出血則通常是術后感染所致, 可伴宮頸充血及膿性分泌物。針對創(chuàng)面的止血修復，臨床上適用的方法很多，常用的有：壓迫、凝固、縫扎、予以藥物或新型生物材料等。如何在保證療效的同時改善給藥途徑及優(yōu)化給藥方案目前尚無規(guī)范，故臨床醫(yī)生仍在不斷探索中。筆者通過查閱相關文獻，下面對宮頸微創(chuàng)術后止血修復方法進行綜述，以供臨床參考。

2 止血修復措施

2.1 壓迫

壓迫是最傳統(tǒng)的止血方法，通過陰道填塞棉球、紗條等機械性壓迫小血管而止血。碘仿含 4%～6% 的三碘甲醛，遇到酯類或一些細菌產(chǎn)物可分解產(chǎn)生游離碘，具有強大的滅菌殺毒作用，廣泛用于外科手術或外傷抗感染、止血與保護創(chuàng)面。宮頸管或創(chuàng)面填塞碘仿紗條可隔離創(chuàng)面，既可以發(fā)揮殺菌效果，還能收斂傷口、止血，減輕創(chuàng)面局部炎癥，從而促進創(chuàng)面愈合[8][9]。除棉球、紗條外，宮頸填塞雙球囊導管在門診錐切患者的止血治療中也取得了令人滿意的效果[10]。宮頸填塞壓迫止血直接、迅速，但患者對填塞物的放置、取出過程體驗不佳，填塞物取出時可能牽扯組織，導致血管開放，也有再次出血的風險。此外，若填塞物長時間存留也會增加感染的風險。

2.2 凝固

電凝止血主要是通過電灼導致組織的焦化從而凝固血管。行LEEP術時電切和電凝可同時進行，兼有切割和止血的效果，創(chuàng)面無碳化或少許碳化，組織損傷較小。術畢存在創(chuàng)面出血時，常采用電凝止血，如遇止血困難時，常需反復電灼，電灼深度逐漸加深以達止血效果，可導致創(chuàng)面布滿焦痂，也增加術后粘連的風險。有研究表明[11]，點式電凝在處理創(chuàng)面出血時優(yōu)于面式止血，且可減少脫痂期出血。

射頻消融技術的基本原理是通過電極將高頻率的交流電磁波(350～500KHz)導入組織，再經(jīng)彌散負極形成回路，在交流電場的影響下，正電極周圍組織中的帶電荷的正負離子發(fā)生跨膜震蕩移動而產(chǎn)生生物熱能。當局部溫度達到或超過 60℃～80℃時，組織發(fā)生凝固、變性，從而止血。射頻消融技術是一種低損害局部治療方法，相對于電凝止血，能最大限度保護宮頸組織結構和功能，減少組織燒灼面積，減少術后脫痂期出血風險[12]。

2.3 縫合

縫合止血通過結扎壓迫局部血管，可閉合開放血管，同時減少血供，進而達到止血目的。但經(jīng)陰道行宮頸縫合止血空間狹小，暴露困難，結扎、縫扎費時長，均會增加出血的風險，更重要的是，縫合時應分清解剖層次, 避開宮頸管黏膜，故對操作者的手術技巧要求較高。有研究顯示[13]：LEEP 刀術后陰道出血量較多時，不建議對創(chuàng)面反復電凝來止血，直接用可吸收縫線縫合止血能明顯減少陰道流血量及持續(xù)時間，止血效果優(yōu)于傳統(tǒng)方法；而亦有學者做系統(tǒng)評價對比手術治療CIN時行縫合止血與采用陰道填塞止血的患者發(fā)現(xiàn)：雖然原發(fā)性出血明顯減少，但繼發(fā)性出血、痛經(jīng)、宮頸管狹窄和隨訪時陰道鏡檢查病變持續(xù)或復發(fā)的危險性增加[14]。

2.4 藥物及新型生物材料

2.4.1 西藥

尖吻蝮蛇血凝酶通過水解纖維蛋白原為纖維蛋白、促進血管破損處的血小板聚集，形成血小板血栓，從而促進止血。但其在正常血管中物凝血作用，無任何全身及局部不良反應，可作為宮頸LEEP術中、術后較為理想的新型止血藥物[15]。阿替卡因腎上腺素注射液是一種新型的麻醉劑，成分為4%阿替卡因加 1/100 000 腎上腺素。術中予以宮頸局部麻醉，腎上腺素可延緩阿提卡因的吸收、延長鎮(zhèn)痛時間、降低毒性反應、減少出血的特點。宮頸LEEP術中運用可減輕術中疼痛，減少術中出血，進而便于術中滿意止血，縮短手術時間，減少術后出血的風險[16-17]。不過，臨床運用中應排除心血管疾病等相關禁忌癥，術中也應監(jiān)測不良反應。其他西藥如氨甲環(huán)酸、垂體后葉素在臨床運用中也有不錯的療效。

臨床運用中西藥多為促進凝血功能達到止血效果，隨著祖國傳統(tǒng)中藥的研究增多及新型生物材料的發(fā)展，在止血的同時兼有消炎及修復創(chuàng)面的功效，能更加有效的促進創(chuàng)面的愈合。

2.4.2 中藥

云南白藥被譽為“中華瑰寶，傷科圣藥”，化學成分研究表明其含有大量的氮化合物、多糖類及氧功能基團的化合物;藥理研究表明云南白藥能縮短出血時間和凝血時間，能使凝血酶原時間縮短，增加凝血酶原含量，并能誘導血小板的聚集和釋放，促進成纖維細胞生長和結締組織增生，促進傷口愈合。云南白藥既可內服也可外用，宮頸LEEP術后聯(lián)合使用云南白藥可減少創(chuàng)面出血、陰道排液，促進創(chuàng)面愈合[18-19]。其他中藥包括：潰瘍散具有抑菌消炎，促進創(chuàng)面組織的收斂及再生修復的功效[20]；保婦康栓可改善機體免疫功能，具有抗炎、抗病毒，減少術后出血的功效[21]；獨一味具有鎮(zhèn)痛止血、抗菌消炎、活血化瘀、和提高免疫等功效[22]；致康膠囊有促進創(chuàng)面肉芽組織及成纖維細胞生長的作用，可有助于創(chuàng)面細胞的修復，縮短術后出血時間[23]；消炎生肌散具有化瘀止血 、益氣收斂和消炎生肌之效果[24]。

2.4.3 新型生物材料

殼聚糖作為天然多糖類別中唯一的堿性多糖，其具有吸附性、螯合性、成膜型、生物相容性，其可自然降解，且分解產(chǎn)物對人體幾乎不存在任何不良反應，廣泛應用于生物醫(yī)學領域。殼聚糖可促進上皮細胞和血管內皮細胞生長，同時抑制成纖維細胞生長，故可促進創(chuàng)面愈合及減少瘢痕形成[25]；其可作用于紅細胞膜，促進紅細胞粘附聚集，同時通過其硫酸衍生物的肝素樣作用達到止血的作用，以及通過替補途徑激活補體系促進凝血；此外，殼聚糖還能激活巨噬細胞抑制病原體，擁有抗生素樣作用[26]。宮頸創(chuàng)面運用殼聚糖可達到有效止血、抗菌，減少術后并發(fā)癥的作用[27][28]。

明膠海綿易被機體降解吸收且無毒副作用，其具有獨特的海綿結構，具有強吸水性，可有效吸收創(chuàng)面溢液、血液而不增加自身體積；同時可促使血小板發(fā)生破裂，發(fā)揮凝血作用，從而達到止血的目的；此外，止血海綿具有膠原特性，可促使纖維細胞活動加快，有助于促進宮頸創(chuàng)面愈合[29]。止血海綿聯(lián)宮頸LEEP術后聯(lián)合運用明膠海綿可顯著減少陰道出血量，縮短陰道流血時間，還可預防反復出血，加快術后宮頸創(chuàng)面愈合[30]。

可吸收止血紗為上市的新型止血材料，其止血機制主要有：由于和水、鹽親和力強，可迅速吸收血液中的水分后膨脹溶解為多糖膠體，封閉斷裂血管兩端；同時形成帶有負電荷的微粒，促使凝血因子Ⅲ的激活加速，從而加快凝血酶的形成。由于其具有良好組織相容性且柔軟，陰道填塞后異物感不明顯，為更優(yōu)于碘仿紗布的止血材料[31]。

3 討論及展望

LEEP是近年興起的一項新的微創(chuàng)技術,因其本身的優(yōu)勢較為明顯,在宮頸病變特別是宮頸上皮內瘤變患者的診療應用越來越廣，但在臨床工作中應該嚴格把握手術適應證，規(guī)范手術操作并不斷提高手術技巧。且在如今醫(yī)療環(huán)境下，患者特別注重就醫(yī)體驗，知情同意非常重要，臨床醫(yī)生應該讓患者對術后出血有一定認識，避免造成患者恐慌，產(chǎn)生不必要的醫(yī)患矛盾。宮頸LEEP術后創(chuàng)面愈合周期較長，陰道出血可增加創(chuàng)面感染的風險，創(chuàng)面感染又影響愈合，從而增加出血，由此形成惡性循環(huán)，故術前應排除感染，術后預防感染發(fā)生，術后創(chuàng)面愈合的關鍵便是減少出血、預防和減輕炎癥、促進修復。此外，止血修復的方案制定應該化繁為簡，否則依從性很難保障，在保證安全的前提下，理想的方案應該是操作簡單、無痛、止血迅速且徹底，術后傷口愈合效果好，美觀性強，如此患者的接受度及滿意度才高，故臨床工作者還需不斷積累總結經(jīng)驗，開拓創(chuàng)新。