王永美

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科，南昌 330006)

下肢靜脈潰瘍是一種常見的周圍血管性疾病，是下肢慢性靜脈功能不全患者常見并發(fā)癥之一，屬于該病最嚴(yán)重并發(fā)癥。下肢靜脈潰瘍主要是因患者下肢靜脈功能不全而引起機(jī)體深靜脈、淺靜脈、交通靜脈血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)問題，如靜脈回流受阻或靜脈反流等，由此造成患者靜脈壓出現(xiàn)長(zhǎng)期進(jìn)行性升高，進(jìn)而損傷小腿腓腸肌泵功能，下肢毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，毛細(xì)血管進(jìn)一步擴(kuò)張，使得下肢遠(yuǎn)端肢體因組織缺氧而出現(xiàn)淤血，引起皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，出現(xiàn)下肢皮膚組織壞死，最終發(fā)展成為潰瘍。因其治療困難、遷延不愈、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，已成為臨床治療的一個(gè)難點(diǎn)。除了積極進(jìn)行治療之外，對(duì)下肢靜脈潰瘍患者傷口的護(hù)理也至關(guān)重要，當(dāng)前，在傷口護(hù)理專業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展背景下，越來(lái)越多學(xué)者開始注重對(duì)下肢靜脈潰瘍患者傷口護(hù)理的研究。本文就近年來(lái)下肢靜脈潰瘍傷口特點(diǎn)及護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期提高對(duì)下肢靜脈潰瘍的認(rèn)識(shí)，為臨床治療與護(hù)理干預(yù)提供更多依據(jù)。

1 下肢靜脈潰瘍傷口特點(diǎn)

下肢靜脈潰瘍患者傷口特點(diǎn)表現(xiàn)如下：1)傷口主要集中在患者小腿下1/3位置處，多見于內(nèi)踝、足靴區(qū)及脛前。2)潰瘍創(chuàng)面形狀呈現(xiàn)出不規(guī)則特點(diǎn)，面積有大有小，通常多在同一位置反復(fù)發(fā)生。3)患者潰瘍創(chuàng)面大，傷口經(jīng)久難愈，常遷延數(shù)月甚至數(shù)年不愈，且表現(xiàn)出反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)。余宏虹等[1]研究發(fā)現(xiàn)，下肢靜脈潰瘍患者中有超過一半以上在潰瘍創(chuàng)面愈合3個(gè)月內(nèi)有復(fù)發(fā)。4)患者下肢皮膚表現(xiàn)出色素沉著特點(diǎn)，質(zhì)地較為硬，出現(xiàn)脫屑、干燥及瘙癢等癥狀，還可能出現(xiàn)壓陷性水腫或靜脈曲張。5)患者潰瘍基地有水腫情況，可見有漿液滲出，且潰瘍部位還存在有腐肉。6)潰瘍創(chuàng)面周邊毛細(xì)血管有顯著增生情況，真皮乳頭出現(xiàn)延長(zhǎng)，并有息肉樣肥厚性損傷發(fā)生，患者有顯著疼痛癥狀，下肢抬高可以在一定程度上緩解疼痛。

2 下肢靜脈潰瘍傷口一般護(hù)理

1)體位護(hù)理：張言等[2]學(xué)者指出，下肢靜脈潰瘍患者在睡前可指導(dǎo)其進(jìn)行靜脈操運(yùn)動(dòng)，輔助患者抬起下肢，保持腳掌與身體之間處于平行位置，然后進(jìn)行小幅度抖動(dòng)。將患者患肢抬高到35°左右，能夠促進(jìn)患肢靜脈回流，加速血液循環(huán)。張?jiān)嫉萚3]學(xué)者在研究中指出，在日常護(hù)理中應(yīng)注意觀察患者患肢皮膚顏色、溫度等情況，若溫度過低應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行保暖，同時(shí)注意保持皮膚清潔，用溫水輕輕擦拭患肢。對(duì)于病重患者應(yīng)告誡其盡可能不要下床活動(dòng)，多休息，如果必須要下床家屬應(yīng)做好陪伴，避免摔倒，同時(shí)要保證鞋襪不要過緊，以免對(duì)下肢血液循環(huán)造成阻礙。

2)心理護(hù)理：大多數(shù)下肢靜脈潰瘍患者由于傷口遷延不愈，再加上病情反復(fù)發(fā)生，因而患者可能存在一定焦慮、不安、煩躁等負(fù)面心理。對(duì)此，護(hù)理人員應(yīng)重視患者心理護(hù)理，多與患者進(jìn)行溝通交流，加強(qiáng)患者心理疏導(dǎo)，緩解患者郁悶情緒，幫助患者樹立治療信心。

3)飲食指導(dǎo)：辛麗玲[4]研究表明需結(jié)合患者自身營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)其進(jìn)行科學(xué)飲食指導(dǎo)，囑患者在飲食上應(yīng)盡量不要食用一些辛辣刺激性食物，多食用高蛋白、高維生素、低脂飲食，為了促進(jìn)傷口愈合，可讓患者適當(dāng)進(jìn)食一些含有鋅高和葉酸食物，常見的如白菜、南瓜、土豆、肉類、蛋等。

3 下肢靜脈潰瘍傷口皮膚護(hù)理

1)傷口清洗護(hù)理：下肢靜脈潰瘍患者保持傷口清潔對(duì)于傷口恢復(fù)來(lái)說(shuō)意義重大，護(hù)理人員應(yīng)告知患者注意保持患肢皮膚清潔，不要食用一些有較大刺激性的肥皂或沐浴露對(duì)患肢皮膚進(jìn)行清洗，使用自來(lái)水進(jìn)行清洗即可，在自來(lái)水清洗后還可以使用一些清洗液清洗。姜鑫春[5]在針對(duì)1例老年患者下肢靜脈潰瘍換藥護(hù)理中新型敷料的應(yīng)用情況研究中，指出若患者潰瘍面較小，可用1:5000高錳酸鉀液對(duì)潰瘍處進(jìn)行浸泡，或用生理鹽水、3%硼酸液等進(jìn)行濕敷，每日2次。若患者潰瘍面較大，應(yīng)日常多對(duì)患者進(jìn)行換藥處理。

2)清洗液的選擇：劉敏[6]的研究發(fā)現(xiàn)，以往很多醫(yī)護(hù)人員都習(xí)慣借助清洗液對(duì)下肢靜脈潰瘍患者傷口進(jìn)行清洗，常用的主要用苯扎溴銨、過氧化氫及碘溶液等。但長(zhǎng)期實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，任何表面消毒劑都有一定毒副作用，因而應(yīng)盡可能減少清洗液使用頻率。楊海燕等[7]結(jié)合臨床實(shí)驗(yàn)指出，針對(duì)下肢靜脈潰瘍患者傷口清洗上，采用用生理鹽水清洗能夠有效降低患者傷口感染情況發(fā)生。

3)傷口敷料選擇：周靜等[8]的研究顯示，在傷口敷料選擇上應(yīng)結(jié)合患者傷口面積、傷口深度來(lái)選擇，在敷料黏性強(qiáng)度選擇上應(yīng)充分結(jié)合患者傷口周圍皮膚情況，另外選擇時(shí)還需要考慮患者傷口壞死組織情況、傷口感染情況、傷口滲出量等情況。戴薇薇等[9]結(jié)合濕性愈合理論研究顯示，濕性敷料對(duì)于下肢靜脈潰瘍患者傷口恢復(fù)有顯著促進(jìn)效果，在臨床上有廣泛運(yùn)用?，F(xiàn)階段臨床使用較多的傷口敷料主要有水膠體類、藻酸鹽類、抗菌類、水凝膠類、薄膜類、親水纖維類、泡沫類等[10]。

4 下肢靜脈潰瘍傷口壓力治療護(hù)理

對(duì)下肢靜脈潰瘍患者進(jìn)行壓力治療，主要是通過對(duì)肢體施加壓力從而達(dá)到降低靜脈壓力或者減少下肢體積的目的，既有利于靜脈血液的回流，還能促進(jìn)下肢靜脈性潰瘍的愈合和降低傷口復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，己成為靜脈性潰瘍標(biāo)準(zhǔn)化治療的重要組成部分[11]。陳潔[12]在研究中提出，對(duì)于進(jìn)行手術(shù)治療的下肢靜脈潰瘍患者，在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行壓力治療能夠有效降低患者術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)情況?，F(xiàn)階段，臨床上針對(duì)下肢靜脈潰瘍患者傷口壓力治療上主要采取彈力繃帶、醫(yī)用彈力襪及及間歇壓力充氣裝置等方式進(jìn)行。

1)彈力繃帶：彈力繃帶在下肢靜脈潰瘍患者早期治療中較為常見，患者早期潰瘍傷口面積較大，在對(duì)其進(jìn)行清創(chuàng)后需實(shí)施繃帶包扎治療[13]。這一時(shí)期患者壓力治療上不適合采用彈力襪，主要是因?yàn)閺椓σm在穿脫過程中會(huì)給患者帶來(lái)明顯疼痛感受，因而大都首先進(jìn)行彈力繃帶加壓治療。

2)醫(yī)用彈力襪：彈力襪通過增加皮膚灌注壓、減少組織間隙體液量來(lái)發(fā)揮作用，既可用于治療下肢靜脈性潰瘍，又可以降低潰瘍的發(fā)生率和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但許晴等[14]的研究認(rèn)為，由于彈力襪可對(duì)下肢施加額外的徑向壓力，有周圍動(dòng)脈疾病、失代償性充血性心力衰竭、急性皮炎、滲出性皮膚病、皮膚滲出性膿毒癥、深靜脈主干完全閉塞、解剖外途徑的遠(yuǎn)端旁路術(shù)后、惡性水腫、進(jìn)展期周圍神經(jīng)病變者不適合。選擇彈力襪時(shí)根據(jù)患者的潰瘍嚴(yán)重程度以及所測(cè)量的小腿周徑選擇不同壓力梯度的彈力襪，彈力襪一般從足弓套到膝蓋以上，同時(shí)對(duì)骨突出處應(yīng)加保護(hù)襯墊，清晨起床時(shí)穿上，到晚上臨睡前脫去[15]。

3)間歇加壓充氣裝置：間歇加壓充氣裝置是一種具有定標(biāo)梯度壓力的循環(huán)氣體加壓裝置，能增加流體力學(xué)壓力，加速靜脈和淋巴回流，改善局部循環(huán)，明顯提高下肢靜脈性潰瘍的治愈率[16]。對(duì)于不能耐受長(zhǎng)時(shí)間加壓繃帶或彈力襪治療的患者而言，進(jìn)行間歇性氣囊加壓療法無(wú)疑是最理想的壓力治療方法。趙靜等[17]研究結(jié)果顯示，壓力裝置治療雖然可以增強(qiáng)血液循環(huán)、治療腿部潰瘍等，但對(duì)充血性心力衰竭、深靜脈血栓形成、血栓性靜脈炎或者肺部栓塞的患者嚴(yán)禁使用。

5 下肢靜脈潰瘍傷口用藥護(hù)理

1)中醫(yī)外治護(hù)理：中醫(yī)外治療法有效果好、費(fèi)用低、使用方便等優(yōu)點(diǎn)。常用的有散劑(祛腐斂瘡散、大青葉散、三香、三妙散、瘡瘍靈等)、洗劑(仙方活命飲加減、四黃湯等)，熏洗劑(活血生肌中藥、清脈康洗劑等)，除此之外還有針刺、燈照、硬膏、外敷、纏縛、艾灸等療法。此外，趙曉旭[18]在研究中指出生肌膏外用治療下肢靜脈曲張性潰瘍也有顯著治療效果，另外諸如生肌玉紅膏、愈瘍靈等軟膏同樣有明顯治療效果。在使用這些中藥時(shí)要注意中醫(yī)辨證論治的核心思想，遵循“濕對(duì)濕，干對(duì)干”的原則。在護(hù)理過程中要了解常用劑型的制作方法和使用注意事項(xiàng)，熟悉特殊煎法等，并取得患者的配合。

2)西藥治療護(hù)理：藥物治療可以有效減輕下肢靜脈性潰瘍病人的下肢沉重、疼痛、水腫等癥狀，常用藥物包括腸溶阿司匹林、己酮可可堿、黃酮類、七葉皂苷類[19]。腸溶阿司匹林對(duì)血小板聚集有抑制作用，對(duì)靜脈性潰瘍愈合有一定作用，但易造成消化道非靜脈曲張性出血，服藥期間需注意患者有無(wú)黑便、食欲不振、腹痛、嚴(yán)重貧血等癥狀。己酮可可堿是一種血管擴(kuò)張藥，服藥時(shí)注意餐后用適量水完整送服，不可咀嚼，并仔細(xì)閱讀說(shuō)明書，掌握其禁忌證和注意事項(xiàng)。黃酮類主要成分是地奧司明，可提高靜脈張力，促進(jìn)靜脈回流。陸麗媛等[20]研究發(fā)現(xiàn)，在患者服藥過程中要注意觀察身體狀況，如果出現(xiàn)失眠、眩暈、惡心、嘔吐、濕疹等不良反應(yīng)應(yīng)遵醫(yī)囑停藥，停藥后可恢復(fù)。七葉皂苷類代表藥物為邁之靈，服用時(shí)可能會(huì)對(duì)胃腸道產(chǎn)生刺激，飯后藥片要完整服下，另外胃潰瘍患者慎用。

6 下肢靜脈潰瘍傷口健康指導(dǎo)

1)預(yù)防知識(shí)：避免長(zhǎng)時(shí)間站、坐或蹲位，應(yīng)經(jīng)常讓腿做抬高、放下的運(yùn)動(dòng)；若病情允許，最好能小步行走；經(jīng)常抬高雙腿，高于心臟水平，并維持膝蓋彎曲，以促進(jìn)腿部血液循環(huán)；每晚檢查小腿是否有腫脹情況；戒煙；保持足及腿部清潔；避免受傷；婦女經(jīng)期、孕期等特殊時(shí)期多休息，按摩腿部足浴和足及腿部的按摩；羅橋芳等[21]發(fā)現(xiàn)，輕度靜脈曲張、臨床癥狀不明顯的患者，可以長(zhǎng)期應(yīng)用彈性繃帶或穿彈力襪；預(yù)防或治療便秘及肥胖，患者如有下肢靜脈血栓或下肢靜脈曲張病變，積極治療，盡早手術(shù)。已發(fā)生潰瘍經(jīng)治療愈合者，早期預(yù)防，定時(shí)復(fù)診，防止復(fù)發(fā)。

2)功能鍛煉：許多靜脈性潰瘍患者存在胖腸肌泵功能減弱的情況，適當(dāng)有效的運(yùn)動(dòng)可以改善這種癥狀，從而促進(jìn)潰瘍的愈合。鍛煉時(shí)可以讓患者以足尖走路，白天30 min；彎曲關(guān)節(jié)5～10次，每次1～2 min；或者足跟不著地跳繩，也可以使患者肩部負(fù)重在原地彈跳或做直腿抬高運(yùn)動(dòng)。何振華等[22]研究中提出，對(duì)于制動(dòng)的患者可以坐在搖椅上，用腳進(jìn)行搖動(dòng)來(lái)促進(jìn)肌肉泵功能以及關(guān)節(jié)的彎曲。但應(yīng)避免使腹內(nèi)壓增高運(yùn)動(dòng)，如咳嗽、憋氣、便秘等，會(huì)使下肢靜脈回流受阻。

7 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)階段臨床上針對(duì)下肢靜脈潰瘍患者傷口護(hù)理上還欠缺統(tǒng)一護(hù)理流程體系，因而需要臨床護(hù)理人員結(jié)合下肢靜脈潰瘍患者傷口特點(diǎn)，應(yīng)用可行、有效、科學(xué)的方法，對(duì)下肢靜脈潰瘍患者傷口護(hù)理評(píng)估流程及護(hù)理干預(yù)系統(tǒng)進(jìn)行制定，確保下肢靜脈潰瘍患者傷口護(hù)理干預(yù)體系的科學(xué)性、規(guī)范性及有效性，有效降低患者痛苦，促進(jìn)患者生活質(zhì)量提升，為患者臨床診療效果提升奠定基礎(chǔ)。