楊海艷，榮曉鳳

（重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶）

0 引言

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheuristic Arthritis,RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為主要表現(xiàn)全身性免疫病，目前西醫(yī)發(fā)病病因仍尚不明確，大多學(xué)者考慮與遺傳、生活環(huán)境等有關(guān)。國(guó)內(nèi)發(fā)病率為0.32%～0.36%，男女比例為 1：3[1]。臨床上有不死的癌癥之稱，對(duì)患者的生活質(zhì)量帶來了極大的影響。

1 RA 西醫(yī)病因病理

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目前病因尚不能完全明確，病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥，逐漸發(fā)展致關(guān)節(jié)侵蝕性骨破壞、關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)障礙等。主要借助于關(guān)節(jié)增強(qiáng)MRI以及關(guān)節(jié)超聲，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)抗CCP、RF、ESR、CRP，以及臨床關(guān)節(jié)癥狀等幫助診斷。目前診斷主要參考1987年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）分類標(biāo)準(zhǔn)和2010年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）的分類標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2 RA 西醫(yī)治療

近20年來，西醫(yī)西藥的快速發(fā)展極大地提高了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情的緩解率，但其副作用亦明顯。目前RA治療用藥主要選擇DMARDS、NSAIDS、糖皮質(zhì)激素、植物類、生物制劑、中醫(yī)藥等。中醫(yī)藥發(fā)展至今，歷代醫(yī)家在治療RA中積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，眾多文獻(xiàn)表明，獨(dú)活寄生湯在抗炎鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)軟骨等方面有很好的作用。充分總結(jié)分析相關(guān)文獻(xiàn)，把握其證治規(guī)律，對(duì)癥下藥，能給患者帶來更大的益處。

3 獨(dú)活寄生湯治療RA 的臨床研究

3.1 獨(dú)活寄生湯來源

獨(dú)活寄生湯一方，首見于唐代著名醫(yī)藥學(xué)家孫思邈的《備急千金要方》，《千金要方·卷八》，曰“夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱、臥冷濕地當(dāng)風(fēng)得之，不時(shí)速治，喜流入腳膝為偏枯冷痹、緩弱疼重、或腰痛攣腳重痹，宜急服此方”[3]。

3.2 獨(dú)活寄生湯組成與功效

獨(dú)活寄生湯主要由獨(dú)活、寄生、秦艽、防風(fēng)、杜仲、牛膝、細(xì)辛、茯苓、當(dāng)歸、熟地、白芍、川芎、人參、茯苓、甘草十五味中藥組成。該方重用獨(dú)活為君，善祛下焦及筋骨肌肉間之風(fēng)寒濕邪，尤以治療痹證日久。臣以細(xì)辛祛風(fēng)溫陽，長(zhǎng)于發(fā)散陰經(jīng)風(fēng)寒而止痛。桂心溫經(jīng)散寒，通利經(jīng)脈。秦艽祛寒濕熱痹，舒筋絡(luò)而利血脈。防風(fēng)祛風(fēng)而勝濕。佐以桑寄生、杜仲、牛膝以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；當(dāng)歸、川芎、地黃、白芍養(yǎng)血和血，茯苓、黨參、甘草健脾益氣[4]?？v觀全方，主祛風(fēng)除濕，兼補(bǔ)肝腎、益氣血之品，使祛邪不傷正，扶正不留邪。

3.3 獨(dú)活寄生湯治療RA 臨床療效

較多臨床研究表明，獨(dú)活寄生湯可以明顯改善患者關(guān)節(jié)不適癥狀，降低CRP、ESR等炎癥指標(biāo)，減少副作用等。張可成[2]臨床上收集了75個(gè)RA患者，對(duì)照組服用萘普生、甲氨蝶呤、來氟米特。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用獨(dú)活寄生湯，兩組患者關(guān)節(jié)臨床癥狀均有明顯改善，治療組有效率明顯高于對(duì)照組，不良反應(yīng)較少。張俊[5]研究表明，獨(dú)活寄生湯聯(lián)合針灸治療肝腎虧虛型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可以明顯緩患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)降低RF、CRP、ESR水平，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性高。王淑娟[6]通過臨床實(shí)驗(yàn)認(rèn)為在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性活動(dòng)期，獨(dú)活寄生湯較NSAIDS藥美洛昔康片在治療關(guān)節(jié)晨僵持續(xù)時(shí)間、20分鐘步行時(shí)間、雙手握力以及血沉有明顯的優(yōu)勢(shì)，其有效率為92%。張斌山[7]在常規(guī)治療下加用獨(dú)活寄生湯治療后患者臨床癥狀、X射線下關(guān)節(jié)炎癥改善明顯。得出獨(dú)活寄生湯可以明顯降低關(guān)節(jié)液中炎癥因子，延緩關(guān)節(jié)的軟骨破壞。倪忠根、吳水仙[4]等用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合甲氨蝶呤、雙氯芬酸鈉緩釋膠囊治療38例痹癥日久的RA患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合獨(dú)活寄生湯比單用西藥明顯降低RF、ESR、CRP、TNF-α、IL-6水平。高揚(yáng)[8]在70例使用非甾體類抗炎藥和激素30天的基礎(chǔ)上分別加用獨(dú)活寄生湯、獨(dú)一味膠囊，觀察3月發(fā)現(xiàn)，獨(dú)活寄生湯改善關(guān)節(jié)腫脹、功能有效率為94.29%，較對(duì)照組為74.29%療效更佳。唐宇、吳金玉[9]類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并貧血與病情活動(dòng)呈正相關(guān)，并通納入120例活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，在使用來氟米特片、甲氨蝶呤片基礎(chǔ)上分別加用獨(dú)活寄生湯、歸脾湯，治療后3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)兩組均能改善貧血癥狀及血紅蛋白( Hb)、血小板( PLT)、RBC，但實(shí)驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組。鄭蕾[10]進(jìn)一步通過實(shí)驗(yàn)表明獨(dú)活寄生湯能影響T淋巴細(xì)胞亞群，降低降低CD4+細(xì)胞分?jǐn)?shù)、增加CD8+細(xì)胞分?jǐn)?shù)、降低CD4+/CD8+細(xì)胞比值，從而調(diào)節(jié)貧血患者免疫機(jī)制，高效恢復(fù)造血功能，治療貧血療效明顯優(yōu)于較硫酸亞鐵緩釋片。

3.4 不足與展望

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的早期病理學(xué)改變主要為滑膜炎，晚期致骨與軟骨的侵蝕性破壞、最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能障礙[1]。目前臨床研究多關(guān)注關(guān)節(jié)軟骨穩(wěn)定性、炎癥水平變化，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)破壞、以及早期滑膜修復(fù)與穩(wěn)定相關(guān)研究較少。在今后的研究中可擴(kuò)寬研究范圍，增強(qiáng)獨(dú)活寄生湯適應(yīng)性，為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者帶來更多益處。

4 結(jié)論

從中醫(yī)上來看，準(zhǔn)確的辨證分型是治療有效性的前提和保證：獨(dú)活寄生湯具有補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)除濕通絡(luò)的功效，能夠達(dá)到標(biāo)本兼顧的原則，而現(xiàn)代臨床試驗(yàn)研究及藥理研究證明獨(dú)活寄生湯緩解患者臨床癥狀，降低藥物副作用，降低炎癥因子等實(shí)驗(yàn)室相關(guān)水平，且具有抗炎、鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫等作用。因此，中醫(yī)中藥的發(fā)展為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者提供了更多的治療選擇，極大的提高了類風(fēng)濕患者生活質(zhì)量。

附：獨(dú)活寄生湯治療RA臨床病例1例

患者張某某，女，62歲，2009年10月09日初診，以“全身多關(guān)節(jié)疼痛1年”就診。查體：雙手多個(gè)指關(guān)節(jié)呈“天鵝頸”樣畸形，伴觸痛、活動(dòng)受限。輔助檢查：雙手X線：提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。

參考1987年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）的分類標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，予以甲氨蝶呤10mg qw、雷公藤20mg tid抗風(fēng)濕，洛索洛芬60mg tid 消炎止痛。治療過程中患者出現(xiàn)全身多處皮疹伴顏面水腫，考慮剝脫性皮炎型藥疹，停用甲氨蝶呤，調(diào)整為羥氯喹200mg bid+尪痹片4片 tid抗風(fēng)濕治療。半年后患者病情復(fù)發(fā)。DAS28評(píng)分6.68分。

西醫(yī)診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（重度活動(dòng)），中醫(yī)診斷為痹癥-肝腎虧虛、寒濕痹阻證，患者有使用抗風(fēng)濕藥過敏史，而獨(dú)活寄生湯治療具有祛除風(fēng)濕，補(bǔ)益肝腎的作用，且副作用少。方藥：獨(dú)活15g，桑寄生 15g，川芎 12g，防風(fēng) 10g，秦艽 15g，細(xì)辛 3g，桂枝 12g，當(dāng)歸15g，地黃12g，杜仲12g，牛膝15g，甘草6g。水煎服。日一劑，一天三次。連服10天后，患者關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，無明顯關(guān)節(jié)腫脹、晨僵，復(fù)查血沉32mm/h，C反應(yīng)蛋白31.6mg/L。DAS28評(píng)分2.78分，疾病輕度活動(dòng)，繼續(xù)口服10劑。

1月后復(fù)診：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，復(fù)查血沉陰性、C反應(yīng)蛋白26.50mg/L。DAS28評(píng)分2.46分，患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)口服獨(dú)活寄生湯，門診定期隨訪、用藥至今。

按語：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》辨證為痹癥-肝腎虧虛、寒濕痹阻證。四診合參，患者年老體弱，肝腎不足，腎在體合骨，腎精虧一身骨節(jié)疼痛。肝主筋，肝血虧虛則筋脈失養(yǎng)，肢體拘急，麻木。復(fù)感寒濕，流注關(guān)節(jié)，則腫脹、疼痛、活動(dòng)不利，留滯肌肉則筋脈拘謹(jǐn)、酸軟疼痛。在服用諸多抗風(fēng)濕藥存在不良反應(yīng)時(shí)，該患者以獨(dú)活寄生湯作為主要治療用藥，有效減輕了關(guān)節(jié)腫脹疼痛，并改善了DAD28評(píng)分。對(duì)臨床具有一定參考作用。