劉秀祥，朱張茜，劉靈川

(溫州市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，浙江 溫州 325000)

睪丸扭轉(zhuǎn)指精索扭轉(zhuǎn)后睪丸、附睪等出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，并發(fā)生一系列病理生理改變的器質(zhì)性病變，從新生兒到老年均有發(fā)病，其中新生兒期和青春期早期是兩個(gè)發(fā)病高峰期[1]。該病并發(fā)癥結(jié)果非常嚴(yán)重，常導(dǎo)致睪丸切除，所以時(shí)間是保留睪丸的關(guān)鍵因素，若睪丸扭轉(zhuǎn)疼痛時(shí)間超過4～8h仍無手術(shù)介入，睪丸缺血壞死的可能性較高，直接導(dǎo)致患者失去睪丸[2]。睪丸丟失與誤診、延誤治療等有關(guān)，首診被誤診的患者睪丸切除率更高，頻繁的誤診導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)診時(shí)間延長，導(dǎo)致更高的睪丸丟失率[3-4]。彩色多普勒超聲檢查(簡稱彩超)是鑒別各種睪丸急癥的常用檢查，其診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的靈敏度為95%～100%，特異度為96%～98%[5]。彩超在兒童睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷中具有重要價(jià)值，但目前關(guān)于其評估兒童睪丸扭轉(zhuǎn)的臨床癥狀及血流信號(hào)特征的研究較少，因此本文就此進(jìn)行研究，以期為臨床上兒童睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷提供新的策略依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年6月至2019年6月溫州市人民醫(yī)院收治的疑似睪丸扭轉(zhuǎn)患兒96例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡0～16歲；②參照文獻(xiàn)的分級(jí)系統(tǒng)[5]確定為中?；颊?；③因單側(cè)睪丸疼痛入院；④起病時(shí)間至治療時(shí)間<8h；⑤依從性較好，能配合治療和檢查；⑥住院資料完整，各項(xiàng)輔助檢查完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟?。虎诤喜⒂拈T梗阻狹窄和(或)環(huán)狀胰；③2個(gè)或2個(gè)以上器官及系統(tǒng)功能損害；④近期應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑或激素類藥物；⑤合并肝腎損害；⑥合并過敏性紫癜或其他皮膚疾?。虎吆喜⑵渌麌?yán)重感染或出血。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論并批準(zhǔn)?；純杭覍賹Ρ狙芯烤橥獠⒆栽溉虢M。

1.2彩色多普勒超聲檢查

采用Philips CX 50型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3～12MHz?；純喝⊙雠P位和左側(cè)臥位，檢查者向上輕輕牽拉陰莖貼于恥骨上腹壁，充分暴露陰囊，將探頭置于患兒陰囊進(jìn)行多切面掃查雙側(cè)睪丸情況，并觀察睪丸血流信號(hào)分布及頻譜的情況。由至少2名有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)診斷醫(yī)師共同進(jìn)行判斷，若存在爭議則需討論后統(tǒng)一診斷結(jié)果。

1.3睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷

睪丸扭轉(zhuǎn)的典型癥狀是突發(fā)一側(cè)睪丸或陰囊疼痛，疼痛持續(xù)、劇烈，可放射至腹股溝及下腹部，可伴有惡心、嘔吐，后期可出現(xiàn)腫脹；患側(cè)陰囊伴或不伴發(fā)紅、發(fā)熱，睪丸質(zhì)韌。常有以下體征：陰囊抬高試驗(yàn)陽性；提睪肌反射試驗(yàn)消失；睪丸的位置升高，甚至呈橫位；附睪位置異常。彩色多普勒檢查可見睪丸實(shí)質(zhì)血流信號(hào)減少或消失[6]。以陰囊探查術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1患兒臨床特征

患兒年齡4～16歲，平均(9.65±1.13)歲，起病到治療的時(shí)間間隔為2.1～7.6h，平均(5.59±1.05)h。以單側(cè)睪丸疼痛、腫脹入院的患兒90例(93.75%)，其中以間斷性或陣發(fā)性疼痛起病發(fā)展為持續(xù)性疼痛的患兒8例；12例并發(fā)惡心、嘔吐癥狀；50例睪丸質(zhì)韌；25例患側(cè)陰囊皮膚發(fā)紅、皮溫升高；42例陰囊抬高試驗(yàn)陽性，20例陰性，34例無記錄；25例精索增粗縮短，71例無記錄；2例無明顯腫脹體征。根據(jù)臨床癥狀，96例患兒中初步確定為睪丸扭轉(zhuǎn)的有72例。

2.2彩色多普勒超聲結(jié)果

彩超結(jié)果顯示：69例患兒患側(cè)睪丸形態(tài)正常但血流信號(hào)減少或缺失(見圖1)，結(jié)合患兒的臨床癥狀和體征，確診睪丸扭轉(zhuǎn)68例、急性睪丸炎1例；3例患兒睪丸腫塊或腫脹，睪丸可見低回聲區(qū)與豐富血管區(qū)，臨床癥狀表現(xiàn)為睪丸腫脹疼痛且提睪反射正常，最終確診為急性睪丸炎(見圖2A、圖2B)；24例患兒附睪增大、變厚，附睪血流信號(hào)增多(見圖2C、圖2D)，24h彩超復(fù)查后最終確定20例為急性附睪炎，4例為睪丸扭轉(zhuǎn)。對20例確診為急性附睪炎和3例確診為急性睪丸炎的患兒給予大劑量抗生素治療，1周后復(fù)查彩超，結(jié)果顯示19例患兒治療后患側(cè)睪丸大小、血流信號(hào)均小于治療前，液性暗區(qū)消失，切面回聲仍欠均勻，證實(shí)了急性附睪/睪丸炎的診斷，有效避免了手術(shù)創(chuàng)傷(見圖3)，而4例患兒因?yàn)檎`診而導(dǎo)致睪丸丟失。

圖1 睪丸扭轉(zhuǎn)的彩超圖像

圖2 急性附睪炎的彩超圖像

注：A為治療前，B為治療后。

2.3手術(shù)探查結(jié)果

經(jīng)彩超確診的68例睪丸扭轉(zhuǎn)中，經(jīng)手術(shù)探查確定66例為睪丸扭轉(zhuǎn)，2例為急性睪丸炎；經(jīng)彩超復(fù)診后確診的4例睪丸扭轉(zhuǎn)中，3例經(jīng)手術(shù)探查確定為睪丸扭轉(zhuǎn)并得到有效治療，1例因睪丸完全壞死而切除單側(cè)睪丸。其余24例彩超診斷為急性附睪/睪丸炎患兒中，經(jīng)手術(shù)探查最終確定4例為睪丸扭轉(zhuǎn)。

2.4彩超診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的評價(jià)

最終彩超確診睪丸扭轉(zhuǎn)72例，急性睪丸炎4例，急性附睪炎20例。經(jīng)陰囊探查手術(shù)確診72例睪丸扭轉(zhuǎn)中2例急性睪丸炎，24例急性附睪/睪丸炎中4例為睪丸扭轉(zhuǎn)。彩超診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的敏感性為94.59%(70/74)，特異性為90.91%(20/22)，符合率為93.75%(90/96)，陽性預(yù)測值為97.22%(70/72)，陰性預(yù)測值為83.33%(20/24)，見表1。

表1 彩色多普勒超聲診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的結(jié)果(n)

3討論

3.1睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷及臨床表現(xiàn)

Manohar等[5]用TWIST(testicular workup for ischemia and suspected torsion)評分系統(tǒng)診斷睪丸扭轉(zhuǎn)疑似病例，根據(jù)臨床癥狀評分，將患者分為低危、中危和高危。低危患者可直接排除睪丸扭轉(zhuǎn)的可能，高危患者直接進(jìn)行手術(shù)探查，中?；颊咝柽M(jìn)一步行B超檢查以明確是否存在睪丸扭轉(zhuǎn)。結(jié)果顯示TWIST評分對低?；颊叩年幮灶A(yù)測值為96.61%，對高?；颊叩年栃灶A(yù)測值為92.86%。但該研究僅納入118例研究對象，樣本量較小，用于危急且不能及時(shí)進(jìn)行彩超檢查的情況，無法推廣。目前對于睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷，主要依據(jù)患者的臨床癥狀、體征及彩超檢查。及時(shí)進(jìn)行陰囊探查也是非常必要的[7]。

典型的急性睪丸扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)為單側(cè)陰囊疼痛、腫脹，疼痛劇烈，患者常在睡眠中痛醒。開始發(fā)病時(shí)可為陣發(fā)性疼痛或隱痛，逐步發(fā)展為持續(xù)性疼痛。圍產(chǎn)期睪丸扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)為新生兒睪丸腫脹[8]。本次病例回顧分析中，以單側(cè)睪丸疼痛、腫脹入院的患兒有90例，占93.75%，其中以間斷性或陣發(fā)性疼痛起病發(fā)展為持續(xù)性疼痛的患兒8例，該類患兒在間歇期可無任何癥狀從而被忽視。本研究無雙側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)病例。另有資料顯示，并發(fā)惡心、嘔吐的患兒發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加1.80%[9]。本研究結(jié)果顯示，96例患者中出現(xiàn)12例(12.50%)并發(fā)惡心、嘔吐癥狀，全身性的癥狀體征包括發(fā)熱、膀胱刺激征等，發(fā)生的例數(shù)較少，提示其他癥狀對疾病診斷不具有代表性。睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)作急性期患側(cè)陰囊皮膚發(fā)紅、皮溫升高、觸痛、睪丸變硬且處于橫位呈“鐘擺征”，陰囊抬高試驗(yàn)陽性、提睪反射試驗(yàn)陰性，出現(xiàn)上述癥狀或體征可輔助判斷睪丸扭轉(zhuǎn)但不能明確診斷。本研究結(jié)果顯示，96例患兒中睪丸質(zhì)韌50例；患側(cè)陰囊皮膚發(fā)紅、皮溫升高25例；陰囊抬高試驗(yàn)陽性42例，陰性20例，34例無記錄；25例精索增粗、縮短，71例無記錄；2例無明顯腫脹體征。提睪肌反射試驗(yàn)已被證實(shí)是診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的獨(dú)立因素，睪丸扭轉(zhuǎn)患者均顯示提睪肌反射陰性[10]，提示應(yīng)對所有陰囊急癥患者的臨床癥狀和體征認(rèn)真評估，且需注意部分兒童在沒有睪丸扭轉(zhuǎn)的情況下也不能引出該反射。本研究中提睪肌反射消失8例，其余患者無記錄。根據(jù)臨床癥狀，96例患者中初步確定為睪丸扭轉(zhuǎn)的有72例。

3.2彩色多普勒超聲的診斷價(jià)值

彩色多普勒超聲是目前診斷及鑒別診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的重要檢查，睪丸血流消失或者嚴(yán)重減少強(qiáng)烈提示睪丸扭轉(zhuǎn)[1]。在睪丸扭轉(zhuǎn)的不同階段，血流信號(hào)減少與增加均可出現(xiàn)，可能是睪丸扭轉(zhuǎn)早期僅阻斷了靜脈血管而未阻斷動(dòng)脈血管，僅表現(xiàn)為靜脈血管擴(kuò)張、充血，彩超可見正常的充血血流信號(hào)，因此出現(xiàn)假陰性。在診斷睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)與健側(cè)睪丸認(rèn)真對比可提高診斷的敏感性和特異性，且彩超操作快速簡便、無損傷。本研究中，96例行彩超檢查的疑似睪丸扭轉(zhuǎn)患兒有69例提示患側(cè)睪丸形態(tài)正常但血流信號(hào)減少或缺失，提示睪丸扭轉(zhuǎn)可能，基本確診為睪丸扭轉(zhuǎn)。結(jié)合患兒的臨床癥狀和體征，最終確診睪丸扭轉(zhuǎn)68例，與陰囊探查結(jié)果一致。24例患兒彩超結(jié)果顯示附睪增大、變厚，附睪血流信號(hào)增多，經(jīng)彩超24h內(nèi)再次復(fù)查后最終確定20例為急性附睪炎、4例為睪丸扭轉(zhuǎn)；3例患兒行陰囊探查術(shù)后恢復(fù)較好、未丟失睪丸，1例因睪丸完全壞死而切除單側(cè)睪丸。3例患兒彩超結(jié)果顯示睪丸腫塊或腫脹，睪丸內(nèi)可見低回聲區(qū)與豐富血管區(qū)，根據(jù)其臨床癥狀睪丸腫脹疼痛且提睪反射正常，確診為急性睪丸炎。對20例確診為急性附睪炎的患兒和3例急性睪丸炎患兒給予大劑量抗生素治療，1周后再行彩超檢查，19例患兒治療后患側(cè)睪丸、血流信號(hào)小于治療前，液性暗區(qū)消失，切面回聲仍欠均勻，證實(shí)了急性睪丸炎的診斷，有效避免了手術(shù)創(chuàng)傷；而4例患兒因誤診而導(dǎo)致睪丸丟失，考慮與睪丸扭轉(zhuǎn)早期靜脈充血而導(dǎo)致的假陰性有關(guān)。雖然24h內(nèi)再次復(fù)查彩超，但由于兒童睪丸內(nèi)血管少且血流動(dòng)力學(xué)與成人有較大差異，因此容易導(dǎo)致誤診。根據(jù)最終檢查結(jié)果確定彩超診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的敏感性為94.59%、特異性為90.91%，高于Gevrek等[11]報(bào)道的敏感性88.90%、特異性89.96%，可能與本研究排除了可對結(jié)果造成誤差的疾病包括過敏性紫癜等有關(guān)。陰囊內(nèi)部若存在出血、水腫或滲出等，可造成陰囊內(nèi)少量積液，形成超聲圖像所見的睪丸周圍液性暗區(qū)環(huán)繞[12]。本研究未對過敏性紫癜與急性睪丸炎之間的內(nèi)在機(jī)制進(jìn)行探討，需要在今后工作中進(jìn)一步研究。

綜上所述，彩超檢查結(jié)合疑似睪丸扭轉(zhuǎn)患兒的臨床癥狀、體征判斷睪丸扭轉(zhuǎn)具有較高的敏感性和特異性，可降低睪丸丟失率，提高患兒的生存質(zhì)量。但由于時(shí)間限制、樣本量小，睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷與鑒別診斷較復(fù)雜，之后仍需設(shè)計(jì)更為嚴(yán)格的、多中心、大樣本、雙盲的研究進(jìn)一步分析，以期提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性、普遍性。