盧一丹，虞瑞芬，崔亭亭，朱海紅，詹夢娜

(臺州市中醫(yī)院超聲科，浙江 臺州 310008)

女性不孕癥作為一種常見的婦科疾病，患病率逐年上升，嚴重危害育齡期女性身心健康。女性不孕癥主要由輸卵管因素、排卵障礙及子宮內(nèi)膜容受性異常等多種因素所致，其中輸卵管因素是導(dǎo)致育齡期女性不孕癥的主要原因之一[1]。故有效評價輸卵管的通暢性對臨床中診斷和治療女性不孕癥具有重要意義。目前多采用X線子宮輸卵管碘油造影及腹腔鏡通染液試驗等方法評估輸卵管的通暢性。隨著超聲成像技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下輸卵管造影也逐漸應(yīng)用于輸卵管通暢性的臨床評估。本研究對比了120條輸卵管行超聲引導(dǎo)下輸卵管造影和X線子宮輸卵管碘油造影的檢查結(jié)果，探討前者在評估輸卵管通暢性方面的優(yōu)勢。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2019年6月至2020年6月臺州市中醫(yī)院收治的不孕癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①不采取避孕措施下正常性生活不孕1年；②白帶清潔度為Ⅰ～Ⅱ度；③對本研究內(nèi)容知情且同意參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于內(nèi)分泌異常及配偶因素等導(dǎo)致不孕者；②盆腔及陰道等生殖器官發(fā)生嚴重感染性疾病者；③合并腎臟、心血管等重要器官疾病者；④碘劑過敏者；⑤陰道出血者；⑥存在精神系統(tǒng)疾病或其他因素導(dǎo)致難以完成本研究者。最終納入研究對象60例，年齡21～39歲，平均年齡為(28.49±3.24)歲，其中原發(fā)性不孕者24例，繼發(fā)性不孕者36例。

1.2檢查方法

1.2.1超聲引導(dǎo)下輸卵管造影

使用GE VLOSON E8型超聲診斷儀，設(shè)置探頭頻率6MHz，造影劑使用聲諾維(SonoVue，意大利博萊科公司)。于患者月經(jīng)干凈后3～7d行輸卵管造影檢查，要求檢查前3天禁性行為。在檢查前15min肌注0.5mg阿托品，囑患者排空膀胱，取膀胱截石位。消毒外陰后，將雙腔管放置于宮腔內(nèi)，向腔內(nèi)注射5mL氯化鈉注射液，固定雙腔管。實施常規(guī)腔內(nèi)超聲探查，對子宮及卵巢大小、形態(tài)進行觀察，取最佳切面，采用雙幅顯示，再勻速推注稀釋后聲諾維造影劑20mL，使輸卵管顯影清晰，進而對患者輸卵管的粗細程度、形態(tài)及顯影速度等情況進行觀察，并留圖以便于之后再次觀察。部分輸卵管阻塞者因?qū)m腔壓力較大，可根據(jù)實際耐受情況注入相應(yīng)劑量的造影劑。

1.2.2 X線子宮輸卵管碘油造影

于經(jīng)期結(jié)束后的3～7d內(nèi)進行碘油造影檢查，檢查前需行碘劑過敏試驗，所有患者的試驗結(jié)果均呈陰性。于檢查前30min肌注0.5mg阿托品。囑患者取截石位，消毒并置管后，在X線透視下將10mL 40%的碘化油經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入宮腔，觀察碘化油向輸卵管及宮腔的流動情況，子宮充盈后，待宮角顯露時攝取1張骨盆片，待輸卵管完全充盈時攝取第2張骨盆片，24h后再攝取1張骨盆片，以觀察腹腔內(nèi)是否有游離碘化油。

1.3 輸卵管通暢情況的判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1超聲引導(dǎo)下輸卵管造影的判斷標(biāo)準(zhǔn)

①輸卵管阻塞：推注造影劑時有阻力，注射停止后幾乎全部返流，三維重建輸卵管不顯示或部分顯示，卵巢周圍無環(huán)狀強回聲帶，盆腔內(nèi)未見微氣泡回聲。②輸卵管通而不暢：推注造影劑時阻力較大，少量返流；三維重建輸卵管局部纖細或呈結(jié)節(jié)狀，走行明顯迂曲、盤旋或成角；卵巢周圍見半環(huán)狀強回聲帶，子宮直腸窩及腸間隙見少量微氣泡彌散。③輸卵管通暢：注入造影劑時無阻力、無返流；三維重建輸卵管全程走行自然、柔和，管徑粗細均勻、光滑；卵巢周圍環(huán)狀強回聲帶，子宮直腸窩及腸間隙微氣泡彌散均勻。

1.3.2 X線子宮輸卵管碘油造影的判斷標(biāo)準(zhǔn)

①輸卵管阻塞：宮腔充盈后，輸卵管中碘油中斷，傘部、峽部和角部出現(xiàn)梗阻。②輸卵管通而不暢：碘油有推注阻力，碘油通過輸卵管時走行扭曲，有擴張或狹窄的現(xiàn)象，盆腔內(nèi)有少量碘油，彌散不理想。③輸卵管通暢：碘油推注無阻力，輸卵管內(nèi)充盈較好，走形正常，無擴張或狹窄，全程顯影清晰，20min后盆腔區(qū)可見圖像淺淡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件包對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料采用例數(shù)(構(gòu)成比)[n(%)]的形式進行描述，組間比較采用χ2檢驗。以Kappa值評價超聲引導(dǎo)下輸卵管造影與子宮輸卵管碘油造影檢查結(jié)果的一致性：Kappa值>0.75為高度一致，Kappa值0.40～0.75為基本一致，Kappa值<0.40為一致性差。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1超聲引導(dǎo)下輸卵管造影對輸卵管通暢性的評估結(jié)果

60例不孕癥患者的120條輸卵管中，經(jīng)超聲引導(dǎo)下輸卵管造影發(fā)現(xiàn)輸卵管通暢38條，通而不暢60條，阻塞22條。超聲引導(dǎo)下輸卵管造影與子宮輸卵管碘油造影的診斷結(jié)果無顯著差異(χ2值分別為0.019、0.017、0.115，均P>0.05)，見圖1～圖3及表1。

圖1 輸卵管通而不暢的超聲圖

圖2 輸卵管通暢側(cè)卵巢周圍造影劑環(huán)狀圍繞的超聲圖

圖3 輸卵管阻塞的超聲圖

表1 超聲引導(dǎo)下輸卵管造影與子宮輸卵管碘油造影的診斷結(jié)果[n(%)]

2.2超聲引導(dǎo)下輸卵管造影與子宮輸卵管碘油造影診斷結(jié)果的一致性檢驗

一致性檢驗結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下輸卵管造影與子宮輸卵管碘油造影的診斷結(jié)果基本一致(Kappa值為0.51)，見表2。

表2 超聲引導(dǎo)下輸卵管造影與子宮輸卵管碘油造影診斷結(jié)果的一致性檢驗(n)

3 討論

3.1臨床中輸卵管通暢性的常見檢查方式

女性不孕癥是一種臨床常見的婦科疾病，臨床調(diào)查顯示，輸卵管因素是導(dǎo)致該病發(fā)生的主要原因，占25%～40%[2]。故有效評價輸卵管的通暢性有助于診斷和治療女性不孕癥。目前臨床上針對輸卵管通暢性的檢查方法主要包括：超聲引導(dǎo)下子宮輸卵管造影、X線子宮輸卵管碘油造影、輸卵管通液術(shù)及腹腔鏡通染液試驗等[3]。其中，腹腔鏡通染液實驗雖是目前評價輸卵管通暢程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)性檢查，操作過程復(fù)雜且費用較高，對患者的損傷較大，故不適于作為輸卵管通暢性檢查的首選方式[4]。輸卵管通液術(shù)主要依靠推注液體時阻力大小及反流情況對輸卵管的通暢程度進行判斷，診斷主觀性大，易發(fā)生誤診。此外，X線下子宮輸卵管碘油造影雖具有良好的靈敏度和準(zhǔn)確度，但會受到射線輻射的污染，并且檢查后常需3個月后才可進入受孕狀態(tài)，不良反應(yīng)較為明顯[5]。近年來，隨著超聲成像技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下輸卵管造影逐漸應(yīng)用于輸卵管通暢性的臨床評估。

3.2超聲引導(dǎo)下輸卵管造影對輸卵管通暢性的診斷價值

超聲引導(dǎo)下輸卵管造影基本原理主要是通過聲諾維造影劑微泡產(chǎn)生的回波信號灰階成像，然后于造影模式下采用超聲儀接收諧波信號，而一些周圍組織如直腸、盆腔等基波信號則被抑制或過濾掉，增強宮腔與輸卵管的顯影，使其與周圍組織的對比度增加，進一步清晰顯示輸卵管全程的顯影[6]。超聲檢查具有檢查成本低、可重復(fù)性高等特點，是一種安全、無創(chuàng)的技術(shù)方法[6]。本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下輸卵管造影與子宮輸卵管碘油造影對輸卵管通暢性的評估結(jié)果無顯著差異，診斷結(jié)果基本一致(Kappa值=0.51)，這一研究結(jié)論與此前國內(nèi)外類似研究較為一致[7-9]。

此外，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下輸卵管造影檢查輸卵管通暢性還具有以下優(yōu)點[9-10]：①采用超聲引導(dǎo)下輸卵管造影過程中，能夠通過超聲動態(tài)對患者宮腔的大小以及形態(tài)進行觀察，同時還能夠準(zhǔn)確判斷有無宮腔病變引起不孕的可能。②采用超聲引導(dǎo)下輸卵管造影給予適量的液體注入，對輸卵管內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜具有機械性沖洗作用，能夠分離擴張輕度粘連的輸卵管黏膜，將輸卵管內(nèi)濃縮的黏液栓排出，疏通輕度堵塞的輸卵管。③采用超聲引導(dǎo)下輸卵管造影可觀察到輸卵管積水、阻塞、粘連等情況，能夠清晰顯示輸卵管阻塞的病變位置、病變性質(zhì)，降低了不必要的手術(shù)探查或腹腔鏡檢查，能夠給臨床提供準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。且若采用四維超聲輸卵管造影可顯示輸卵管立體全貌，檢查圖像更為清晰。④對患者無損害，并且患者和醫(yī)生能夠避免X線輻射損傷，可進行多次重復(fù)操作。⑤術(shù)前無需作皮膚過敏試驗，適用范圍更廣。但其在評估輸卵管通暢性時亦存在某些不足：不能顯示輸卵管內(nèi)部黏膜病變，且不能準(zhǔn)確判斷輸卵管通而不暢的嚴重程度等[11]。故在臨床應(yīng)用中，仍需綜合考慮各項因素，以選用更為合適的檢測方式。

綜上所述，不孕癥患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下輸卵管造影對輸卵管通暢性具有重要的診斷價值，與X線子宮輸卵管碘油造影的診斷結(jié)果基本一致，值得在臨床中推廣應(yīng)用。但本研究仍存在一定的局限性，此后研究仍需進一步以腹腔鏡通染液實驗和術(shù)后診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，評估超聲引導(dǎo)下輸卵管造影在輸卵管通暢性評估中的敏感性及特異性等指標(biāo)，進一步明確其臨床診斷效果。