毛圓圓，劉 麗，劉 琴，楊偉文，蔣 娜

(1.昆山市第一人民醫(yī)院婦產科，江蘇 昆山 215300；2.蘇州大學附屬第一醫(yī)院婦產科，江蘇 蘇州 215006)

目前將“妊娠期高血壓疾病”概括為妊娠期高血壓、子癇前期-子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓并發(fā)子癇前期共4類[1]。其中，妊娠合并慢性高血壓(簡稱慢高)的診斷主要從既往病史、此次妊娠血壓增高的孕周、蛋白尿及產后12周血壓情況予以確診。我國《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》明確推薦收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應進行降壓治療，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg的高血壓患者也可使用降壓藥[1]。然而，由于慢高受多種因素影響[2]，孕期不能早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，潛在慢高患者在孕期、產時和產后經歷的生理變化及各種不良刺激均可導致病情迅速加重。因此，嚴密監(jiān)管并治療妊娠合并輕中度慢高患者，對預防重度子癇前期及其并發(fā)癥的發(fā)生，改善圍產結局有很大的必要。

本研究以輕中度慢高孕婦孕早期開展嚴格降壓與否，來評價降壓治療對母兒圍產結局的影響，以期為今后輕中度慢高孕婦圍產期管理提供參考依據。

1研究對象與方法

1.1研究對象

回顧性收集2015年1月至2019年12月在昆山市第一人民醫(yī)院治療的548例妊娠合并輕中度慢高孕產婦資料。

納入標準：既往有高血壓病史或妊娠20周前收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg(除外滋養(yǎng)細胞疾病)，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷為高血壓并持續(xù)至產后12周；均在昆山地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院建卡，納入昆山市婦幼保健系統(tǒng)統(tǒng)一管理，如孕前有高血壓病史，或此次妊娠收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg的產婦即轉診至昆山市第一人民醫(yī)院產科高血壓門診進行診治。最終有336例(61.31%)輕中度慢高孕婦于孕早期(<14周)即開始降壓治療，作為治療組；212例(38.69%)輕中度慢高孕婦孕14周前未建卡產檢，未發(fā)現(xiàn)高血壓病史，并且未接受孕早期降壓治療，于孕中晚期(≥14周)轉入昆山市第一人民醫(yī)院產科高血壓門診產檢并進行降壓治療者為對照組。

排除標準：繼發(fā)性高血壓、孕早期重度慢高、雙胎妊娠、流產；患有免疫系統(tǒng)疾病及嚴重內外科合并癥患者，如心臟病(先天性心臟病、風濕性心臟病等)、嚴重貧血(再生障礙性貧血、地中海貧血等)、急性脂肪肝、急性胰腺炎等，以避免混淆重度子癇前期引起的孕產婦嚴重不良妊娠結局。

1.2方法

回顧性收集慢高孕婦的一般情況：年齡、受教育程度、孕次、產次、孕前體質量指數(BMI)、糖代謝異常、發(fā)現(xiàn)慢高時的孕周、初次產檢的血壓、產檢次數、胎數、體外受精-胚胎移植(IVF-ET)、慢高病史、腎臟疾病。輕、中度慢高標準：血壓(140～159)mmHg/(90～109)mmHg，無靶器官損害[3]。根據2015年我國《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》進行診斷、產檢、臨床干預和終止妊娠。規(guī)律產檢：是指按照2018年我國《孕前和孕期保健指南(2018)》推薦的孕周進行產檢，否則視為不規(guī)律。

詳細記錄孕產婦孕期血壓、臨床治療經過、妊娠結局及產后隨訪情況。所有轉診至昆山市第一人民醫(yī)院產科高血壓門診的慢高產婦均于睡前服用小劑量腸溶阿司匹林片(low dose Aspirin,LDA)50mg。

降壓治療藥物：孕20周前以拉貝洛爾降壓為主；孕20周后以長效降壓藥平穩(wěn)降壓為主，包括硝苯地平緩釋片、苯磺酸氨氯地平片；如果心率快，則予以倍他樂克緩釋片口服?？刂颇繕耍郝咴袐D每日在家自測血壓(分別于6—7時、11—12時、17—18時、21—22時，4次/天)，每日血壓控制在(130～140)mmHg /(85～90)mmHg。如果血壓超過(150～159)mmHg /(100～109)mmHg，則前往產檢門診調整用藥；如果門診口服降壓藥效果不理想，則收住院評估是否繼續(xù)妊娠，適時終止妊娠，產后隨訪血壓情況，并繼續(xù)進行降壓治療。

妊娠不良結局包括子癇前期、胎兒生長受限(fetal growth restriction,FGR)、早產、低出生體重兒、剖宮產。

1.3統(tǒng)計學方法

使用SAS 9.3對數據進行統(tǒng)計學分析，計數資料用例數(n)和百分率(%)描述，采用卡方檢驗。采用多因素非條件性Logistic回歸分析降壓治療與圍產結局之間的關系。所有檢驗為雙側檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者一般特征比較

治療組年齡≥35歲、有慢高史、BMI≥28.0kg/m2、規(guī)律產檢的孕婦比例明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，其他方面兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般特征分析[n(%)]

2.2兩組圍產結局比較

治療組分娩孕周在34～37周者占比最多，為71.34%，兩組在不同分娩孕周所占比例差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組剖宮產、子癇前期的發(fā)生率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，而兩組FGR與低出生體重發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組圍產結局比較[n(%)]

2.3早期降壓治療對圍產結局的影響

采用多因素Logistic回歸分析，在調整了產婦年齡、受教育程度、慢高病史及初次產檢時血壓水平等因素之后，發(fā)現(xiàn)早期使用降壓藥治療對早產(OR=1.31，95%CI：0.82～2.09)、FGR(OR=1.70，95%CI：0.96～2.99)、剖宮產(OR=1.47，95%CI：0.98～2.20)、低出生體重(OR=1.72，95%CI：0.83～3.53)的影響無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，但可降低52.00%的子癇前期發(fā)生(OR=0.48，95%CI：0.34～0.70，P<0.05)，見表3。

表3 妊娠合并輕中度慢高患者早期降壓治療對圍產結局的影響

3討論

3.1妊娠合并輕中度慢高對妊娠結局的影響

妊娠期高血壓疾病不僅在產前和產時影響母兒健康，而且由于孕前慢性高血壓的存在，妊娠期病情可持續(xù)性進展，特別在無有效降壓措施的情況下可向子癇前期和子癇等不良結局遷延[4]。目前，國內外的相關指南對于輕中度妊娠期高血壓疾病的降壓治療存在一定的分歧。美國指南建議孕期血壓達到重度高血壓水平時開始降壓治療，認為控制血壓并不能控制子癇前期和子癇的發(fā)生[5]。而歐洲心臟病學會《妊娠期心血管疾病診療指南》建議血壓大于150/95mmHg開始降壓治療[6]。有研究認為，當妊娠合并輕中度慢高孕婦的血壓沒有得到嚴格控制時，妊娠后期患嚴重高血壓的風險增加；輕中度慢高孕婦，孕期血壓控制有利于減少重度高血壓、子癇前期、重度子癇前期及相關并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。

3.2妊娠合并輕中度慢高治療時機的選擇

子癇前期和子癇的病理基礎在臨床表現(xiàn)出現(xiàn)之前早已存在，臨床表現(xiàn)變化不一，病情進展輕重緩急復雜多樣；而部分產婦孕早期出現(xiàn)生理性的低血壓從而掩蓋了高血壓的病情，這需要提高產檢的質量，在孕早期及時發(fā)現(xiàn)臨床前驅癥狀，一旦診斷為慢高應積極采取干預措施，延緩子癇前期的發(fā)病孕周，減少并發(fā)癥，從而改善母兒結局。但難點是臨床實踐中依然有部分產婦由于確診較晚，導致起始降壓更晚，或擔心降壓治療對胎兒不利而拒絕降壓。因此，在圍產保健實踐中，對所有孕婦開展血壓監(jiān)測與管理尤為重要。

本研究結果顯示，孕婦≥35歲、有慢高病史、孕早期肥胖、規(guī)律產檢的慢高孕婦其孕早期積極降壓治療的依從性較好。從孕婦的圍產結局分布來看，孕早期開始降壓治療的孕婦與對照組相比，剖宮產終止妊娠、子癇前期的分布差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

本研究結果也顯示，降壓治療雖然未能改善≤37周早產，但亞組分析顯示降壓治療后產婦在34～37周之間分娩的比例較高，潛在地降低了極早產(<34周)發(fā)生。另外，本研究結果也提示，慢高產婦降壓治療后FGR和低出生體重未見明顯差異，這一方面提示孕早期降壓治療未明顯影響胎兒的生長發(fā)育和出生體重。這也進一步佐證了輕中度慢高孕婦孕早期降壓治療并不影響胎兒結局。在調整了產婦年齡、受教育程度、慢高病史及初次產檢時血壓水平等因素，采用多因素Logistic回歸分析之后，結果顯示輕中度慢高孕婦孕早期使用降壓治療可降低子癇前期的發(fā)生，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對FGR和低出生體重無明顯影響。

本研究納入的慢高產婦中無胎盤早剝、HELLP綜合征(hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets syndrome)等高血壓引起的嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。另外，降壓治療效果，與孕婦自身情況及降壓治療方案密切相關，本研究納入的患者嚴格按照《中國高血壓防治指南》進行治療，但由于是回顧性研究，未能收集研究對象的治療方案，因此不同治療方案之間的效果比較未能開展。

3.3早期降壓治療的臨床意義

在實施全面二孩政策后，伴隨著分娩量和高危孕產婦的增加，對孕早期慢高進行識別，嚴密監(jiān)測產婦孕期血壓的同時開展降壓，并不影響圍產結局，且可明顯降低子癇前期的發(fā)生。因此，在臨床實踐中，對慢高孕產婦應盡早發(fā)現(xiàn)，綜合評估后及時開展血壓管理或降壓治療，適當增加孕期產檢頻次，加強孕期監(jiān)測，最大限度地優(yōu)化母嬰結局。