劉瑞萍，熊鳳梅，武海濱

(西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安 710002)

維生素D是一種脂溶性維生素，參與鈣磷代謝，又是一種類固醇激素，與許多疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。維生素D缺乏是全球性的公共衛(wèi)生問題[1-2]。由于25-羥維生素D[25(OH)D]是維生素D代謝的中間產(chǎn)物，在血液中濃度最高，水平最穩(wěn)定，半衰期最長(19～21天)，可特異性地反映人體幾周到幾個月內(nèi)維生素D的儲存情況，故目前國際學者公認血液循環(huán)中的25(OH)D水平是反映維生素D營養(yǎng)狀況的最好指標[3]。

本研究通過測定西安地區(qū)兒童青少年血清25(OH)D水平，了解本地區(qū)兒童青少年維生素D營養(yǎng)狀況，及時發(fā)現(xiàn)問題并予以適當劑量的補充，對于防治兒童青少年維生素D缺乏相關(guān)性疾病及預(yù)防成年后慢性病有很重要的意義，也為相關(guān)科研及臨床工作提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持。

1研究對象與方法

1.1研究對象

收集2016年1月至2018年12月在西安市兒童醫(yī)院營養(yǎng)科就診的1月齡～17歲兒童青少年，均為西安市區(qū)及其周邊的就診者。納入標準：營養(yǎng)咨詢或要求查體者；性別不限。排除標準：肝腎功能異常者；有影響脂溶性維生素吸收的疾病如短腸綜合征、小腸淋巴管擴張癥者；不愿合作者。本研究通過我院倫理委員會審核，患兒家長均知情同意。

1.2研究方法

本研究為前瞻性現(xiàn)況調(diào)查，采用多階段分層隨機抽樣調(diào)查，即抽取不同月份、不同性別、不同居住地區(qū)(城鄉(xiāng))、不同年齡段、不同營養(yǎng)狀況的兒童青少年。①資料收集：包括性別、年齡、體重、身高、居住地等。②標本采集及檢測：抽取調(diào)查對象空腹4h靜脈血2mL，離心取血清檢測其血清25(OH)D水平。血清25(OH)D水平檢測采用電化學發(fā)光免疫法，使用羅氏公司(Cobas)檢測試劑盒。按照試劑盒操作說明測定血清中的25(OH)D濃度，由檢驗科專人負責。③維生素D營養(yǎng)狀況判定標準[3]：血清25(OH)D<30ng/mL為維生素D缺乏，血清25(OH)D≥30ng/mL為維生素D充足。④營養(yǎng)狀況診斷標準：參照WHO(2007年)兒童生長標準，診斷標準采用全國兒童期單純肥胖癥研究協(xié)作組、中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心標準[4]。5歲以下兒童采用同性別同年齡別體重Z評分(WAZ)，5歲以上兒童青少年采用同性別同年齡身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)的Z評分(BAZ)。營養(yǎng)不足：0～5歲，WAZ<-2；>5歲，BAZ≤-2。肥胖：0～5歲，WAZ>+2；>5歲：BAZ>+2。

1.3統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1一般資料

最終納入3 607例兒童青少年，年齡1月齡～17歲，平均(3.83±3.48)歲，見表1。

表1 研究對象的一般情況

2.2血清25(OH)D水平分析

西安地區(qū)3 607例兒童青少年血清25(OH)D平均水平為(31.42±16.44)ng/mL。男孩25(OH)D水平低于女孩，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同年齡組25(OH)D水平由高到低依次為：幼兒組>嬰兒組>學齡前組>學齡組，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，任意兩組比較差異也均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。肥胖組25(OH)D水平明顯低于營養(yǎng)不足組，城市兒童25(OH)D水平低于農(nóng)村兒童，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 西安地區(qū)3 607例兒童青少年25(OH)D檢測結(jié)果分析

2.3維生素D營養(yǎng)狀況分析

維生素D缺乏者共1 806例，維生素D缺乏率為50.07%(1 806/3 607)，男女間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不同年齡組維生素D缺乏率比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；肥胖組和營養(yǎng)不足組，城市和農(nóng)村兒童青少年維生素D營養(yǎng)狀況比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 西安地區(qū)3 607例兒童青少年維生素D營養(yǎng)狀況分析[n(%)]

2.4兒童青少年肥胖程度與血清維生素D水平的關(guān)系

將肥胖兒童血清25(OH)D檢測值作為橫坐標，以其BMI值和同性別同年齡BMI中位數(shù)之差與同性別同年齡BMI中位數(shù)的百分比作為縱坐標做散點圖，可見二者呈負相關(guān),見圖1。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，有統(tǒng)計學意義(t=-2.50，P<0.05)。

圖1 維生素D水平與兒童青少年肥胖程度關(guān)系的散點圖

2.5不同月份維生素D水平變化趨勢

不同月份兒童青少年維生素D水平變化趨勢見圖2。由圖2可見，9月份25(OH)D水平最高，為(51.26±8.58)ng/mL，2月份最低，為(24.61±16.39)ng/mL，變化趨勢由高到低依次為：秋季>夏季>冬季>春季。

圖2 不同月份維生素D水平變化趨勢圖

3討論

3.1維生素D缺乏的流行現(xiàn)狀

維生素D缺乏在世界范圍內(nèi)普遍存在。人體內(nèi)維生素D的來源有三種：食物、皮膚光照后合成、維生素D補充劑。由于富含維生素D的食物主要存在于深海魚類中，內(nèi)陸地區(qū)人群攝入海魚量少，故體內(nèi)維生素D主要來源于皮膚光照合成。而現(xiàn)代生活方式的改變及各種條件限制大大減少了皮膚暴露在有利于維生素D合成的波長290～315nm紫外線的時間。故近年來，幾乎在全球各種族人群中均有維生素D缺乏發(fā)生率增高的報道，尤其是非洲黑人缺乏率更高[5-6]。

我國南北方差異較大，北方地區(qū)光照時間較南方短，近年來大氣污染日益嚴重，紫外線強度弱，城市高層建筑逐年增多，戶外活動減少等原因致使維生素D缺乏更普遍。王丹晨等[7]報道，北京市0～10歲兒童25(OH)D平均水平為25.6ng/mL，11～18歲兒童青少年為17.9ng/mL，25(OH)D水平最高為8月份，12月份最低。劉娟等[8]報道了陜北地區(qū)神木市兒童維生素D檢測值，正常體檢兒童為(32.71±12.44)ng/mL，反復(fù)呼吸道感染兒童為(20.99±18.10)ng/mL，居住在城市者低于農(nóng)村者。作者另一項關(guān)于新生兒維生素D的研究也顯示，西安地區(qū)新生兒維生素D缺乏率高達90%以上，尤其是冬季出生的新生兒更嚴重。

3.2本研究結(jié)果分析

本研究顯示，西安市兒童青少年平均血清25(OH)D檢測值為(31.42±16.44)ng/mL，維生素D缺乏率總體為50.07%。不同年齡組25(OH)D測定值由低到高依次為：學齡期<學齡前期<嬰兒組<幼兒組。各組維生素D缺乏率由高到低為：學齡期<學齡前期<嬰兒組<幼兒組。此結(jié)果說明學齡期兒童青少年維生素D營養(yǎng)狀況最差，而幼兒期最好，可能由于近年來國家重視兒童初級保健工作，社區(qū)醫(yī)院對嬰幼兒保健及體檢工作比較完善，故補充的及時。幼兒組最優(yōu)，推測此年齡段多為家庭照護，孩子戶外活動較多，光照充分。而社區(qū)很少對5歲以上兒童進行定期保健工作，大多數(shù)兒童監(jiān)護人并未意識到大齡兒童也會有維生素D缺乏的風險，故未補充維生素D制劑。加之學齡兒童學習任務(wù)重，戶外活動少，光照時間不足，經(jīng)皮膚轉(zhuǎn)化的維生素D較少，故營養(yǎng)狀況最差。

本研究按照WHO生長發(fā)育標準，依據(jù)中國肥胖和營養(yǎng)不良的診斷標準，篩查出肥胖兒童263例，營養(yǎng)不足173例，對兩組25(OH)D檢測值進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肥胖兒童維生素D營養(yǎng)狀況明顯差于營養(yǎng)不足兒童。不同于成人，兒童BMI正常值及肥胖的界值隨著年齡改變而不斷增高。為避免分析偏差，對其BMI進行變量轉(zhuǎn)換，將每個兒童BMI與同年齡同性別BMI中位數(shù)之差值與同年齡同性別BMI中位數(shù)之百分比值作為最終分析變量，與25(OH)D值進行相關(guān)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，二者呈負相關(guān)，也即隨著肥胖程度的加重，其維生素D營養(yǎng)狀況越差。關(guān)于肥胖兒童維生素D營養(yǎng)狀況差于非肥胖兒童的原因，已有較多相關(guān)研究，多認為是由于肥胖兒童25(OH)D被隔離在脂肪組織，膳食攝入少、皮膚合成少等原因所致[9-10]。作者另一項研究發(fā)現(xiàn)，肥胖兒童對維生素D補充劑的反應(yīng)較差，建議對肥胖兒童的補充劑量應(yīng)高于正常兒童，BMI值越高，其補充量也應(yīng)更高[11]。

本研究顯示，不同月份維生素D營養(yǎng)狀況也不同，秋季最優(yōu)，其次為夏季、冬季，春季最差。農(nóng)村兒童維生素D營養(yǎng)狀況優(yōu)于城市兒童，一般認為農(nóng)村兒童戶外活動多，光照充足，經(jīng)皮膚轉(zhuǎn)化合成維生素D較多，而居住在城市者則相反。夏秋季紫外線強度較強，光照時間長，皮膚暴露多，經(jīng)皮膚轉(zhuǎn)化的維生素D較多，故營養(yǎng)狀況最好。

3.3結(jié)論及建議

綜上，西安地區(qū)兒童青少年維生素D營養(yǎng)狀況較差，尤其是學齡期、肥胖、在城市生活的兒童，還有冬春季節(jié)。由此建議，兒科醫(yī)生及兒童保健機構(gòu)、家庭照護者應(yīng)加強對兒童青少年血清維生素D的檢測并及時補充，尤其是學齡期和肥胖的兒童青少年。維生素D的補充劑量應(yīng)個體化，補充量應(yīng)視年齡、季節(jié)、生活地區(qū)、兒童營養(yǎng)狀況等進行調(diào)整。對肥胖兒童應(yīng)予以更高劑量的補充，BMI值越高，其補充量也應(yīng)更高。