郭樂琴，董海鵬，韋 茹

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510120)

貧血是一個(gè)全球性公共衛(wèi)生問題，影響到全世界大約12.4億人[1]。尤其在學(xué)齡前兒童、孕婦和育齡婦女中，貧血患病率大幅升高。許多因素可引起貧血，營養(yǎng)性貧血是最為普遍的類型，特別是缺鐵性貧血，約占貧血的50%，盡管這一比例可能因地區(qū)而異。葉酸、維生素B12、維生素C、維生素A、鋅和銅等其他營養(yǎng)素的缺乏也與貧血有關(guān)[2]。近年國外報(bào)道顯示，盡管貧血是由多種因素造成的，但是血紅蛋白病、維生素A缺乏及鐵缺乏是最主要的危險(xiǎn)因素[3]。

維生素A在生命周期中至關(guān)重要，維生素A與其衍生物一起調(diào)節(jié)人體生長發(fā)育中多個(gè)過程，包括視覺、生殖、胚胎發(fā)生、生長、細(xì)胞分化增殖、正常代謝和免疫功能等。但維生素A缺乏仍是目前世界上主要的營養(yǎng)缺乏病之一。在世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)劃分中，中國屬于輕度維生素A缺乏國家。據(jù)2015年統(tǒng)計(jì)，中國5歲以下兒童維生素A亞臨床缺乏的患病率為9.23%，可疑亞臨床缺乏的患病率為31.53%[4]。

維生素A和貧血之間的關(guān)系已經(jīng)為人所熟知，但是近些年臨床觀察的可疑亞臨床和亞臨床維生素A缺乏的情況仍然普遍存在，兒童需要在哪個(gè)年齡階段加強(qiáng)補(bǔ)充維生素A仍是一個(gè)問題。本研究通過收集廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒?？? 034例0.5～6歲兒童的維生素A及血紅蛋白等相關(guān)臨床資料以探討不同年齡兒童維生素A的分布情況及其與血紅蛋白水平的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1資料來源

選取2018年5月至2020年5月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒?？崎T診就診的0.5～6歲兒童。排除感染性疾病患兒及患有夜盲癥、干眼癥及皮膚干燥的兒童；先天不足的兒童，如早產(chǎn)兒、雙胎兒、低出生體重兒等；吸收不良的兒童，包括各種消化系統(tǒng)疾病，如慢性痢疾、慢性肝炎、腸炎和先天性膽道梗阻等；存在代謝障礙的兒童，如肝病、甲狀腺功能低下患兒等；有慢性疾病史及明顯遺傳性疾病的兒童。最終納入7 034例兒童，其中最小年齡為6月齡，最大年齡為6歲。以3歲為界將兒童分為0.5～<3歲組(n=4 496例)和3～6歲組(n=2 538例)。

1.2研究方法

1.2.1兒童血常規(guī)檢查

采集兒童靜脈血2mL于標(biāo)準(zhǔn)乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝管中，及時(shí)混勻，使用日本Sysmex儀器進(jìn)行檢測(cè)，試劑和質(zhì)控品均為原裝進(jìn)口，檢測(cè)過程嚴(yán)格遵循試劑及儀器使用說明書。

1.2.2維生素A測(cè)定

采集兒童清晨空腹靜脈血2mL于標(biāo)準(zhǔn)真空干燥管中，離心取血清，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法，使用天津市蘭標(biāo)LK3000V維生素檢測(cè)儀檢測(cè)，維生素A檢測(cè)試劑盒和質(zhì)控品均為天津市蘭標(biāo)電子科技發(fā)展有限公司出品，檢測(cè)過程嚴(yán)格遵循試劑及儀器使用說明書。

1.3貧血及維生素A缺乏的判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1學(xué)齡前貧血

根據(jù)WHO及中國兒童貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡在6月齡至不滿7歲的兒童,血紅蛋白(Hb)<110g/L定義為貧血。

1.3.2維生素A缺乏

依據(jù)人民衛(wèi)生出版社2019年出版的《中國兒童維生素A，E缺乏與呼吸道感染》判定血漿維生素A水平≥1.05μmol/L為正常，0.7～<1.05μmol/L為可疑亞臨床缺乏，<0.7μmol/L，若無干眼病，為亞臨床缺乏[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1不同年齡組兒童維生素A狀況和貧血分布情況

0.5～6歲兒童維生素A水平正常者509例，占7.24%；可疑亞臨床缺乏者3 944例，占56.07%；亞臨床缺乏者2 581例，占36.69%。僅在0.5～<3歲組發(fā)現(xiàn)維生素A水平與貧血之間有關(guān)系。維生素A亞臨床缺乏組貧血發(fā)生率最高，為15.80%。在不同維生素A狀況上，0.5～<3歲組貧血發(fā)生率均高于3～6歲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 不同年齡組兒童維生素A狀況和貧血分布情況[n(%)]

2.2兩年齡組兒童維生素A和血紅蛋白比較

0.5～6歲兒童維生素A水平在0.32～1.98μmol/L，平均為(0.77±0.19)μmol/L，其中0.5～<3歲組兒童維生素A水平低于3～6歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。0.5～6歲兒童血紅蛋白含量在65～154g/L，平均為(120.36±9.29)g/L，其中0.5～<3歲組兒童血紅蛋白含量低于3～6歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩年齡組兒童的維生素A和血紅蛋白比較

2.3多因素Logistic回歸分析結(jié)果

多因素分析結(jié)果顯示，維生素A亞臨床缺乏組發(fā)生貧血的可能性是正常組的1.68倍(OR=1.68，95%CI：1.16～2.43，P<0.05)；以3～6歲兒童為參照組，0.5～<3歲兒童更容易發(fā)生貧血(OR=1.88,95%CI:1.55～2.27，P<0.05)，見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3討論

3.1維生素A可疑亞臨床缺乏和亞臨床缺乏的可能原因

本研究中0.5～6歲兒童總體維生素A水平為0.77μmol/L,可疑亞臨床維生素A缺乏占56.07%，亞臨床維生素A缺乏占總體的36.69%，均高于2016年金春花教授等人統(tǒng)計(jì)的廣東省兒童血清維生素A缺乏水平，2016年廣東可疑亞臨床維生素A缺乏為2.1%，亞臨床維生素A缺乏為23.76%[6]。本研究中維生素A可疑亞臨床缺乏和亞臨床缺乏所占比例較高，據(jù)Wiseman等[6]認(rèn)為食物攝入量減少，兒童營養(yǎng)吸收及消化能力下降，造成營養(yǎng)不良、炎癥等問題共同促進(jìn)維生素A缺乏的惡性循環(huán)。本研究的7 034例兒童，食欲缺乏占58.2%，營養(yǎng)不良占11.1%(其中營養(yǎng)性消瘦3.2%，生長發(fā)育遲緩2.1%)，均高于全國平均水平。在收集我院數(shù)據(jù)時(shí)已明確除患有感染性疾病兒童外，但有研究認(rèn)為在一般健康兒童中，有34.4%的兒童處于炎癥的潛伏期、恢復(fù)早期或恢復(fù)晚期[7]。在金春花教授等人2016統(tǒng)計(jì)全國兒童血清維生素A水平時(shí)，對(duì)沒有反復(fù)呼吸道感染兒童和有反復(fù)呼吸道感染兒童的維生素A水平分布進(jìn)行加權(quán)計(jì)算，得到全國兒童血清維生素A水平低于正常范圍的比例為47.98%[5]。國外有研究考慮到炎癥對(duì)維生素A的影響，使用新的數(shù)學(xué)調(diào)整方法——回歸校正，以估計(jì)在炎癥環(huán)境中的人群鐵和維生素A對(duì)貧血的影響[8]，提示研究維生素A與貧血之間的關(guān)系時(shí)需要考慮炎癥的影響。Namaste等[9]研究結(jié)果進(jìn)一步表明，在評(píng)估鐵和維生素A狀況時(shí)，有必要檢測(cè)炎癥的生物標(biāo)志物。忽視炎癥可能導(dǎo)致對(duì)缺鐵的低估和對(duì)維生素A缺乏的高估，進(jìn)而導(dǎo)致資源配置不良和微量營養(yǎng)素計(jì)劃目標(biāo)不準(zhǔn)確。綜上所述，本研究中維生素A可疑亞臨床缺乏和亞臨床缺乏所占比例較大，可能與在兒?？凭驮\的兒童處于炎癥的潛伏期、恢復(fù)早期或恢復(fù)晚期，以及營養(yǎng)不良兒童比例較大等有關(guān)。

3.2低齡兒童更容易發(fā)生維生素A缺乏和貧血

本研究發(fā)現(xiàn)，低年齡組(0.5～<3歲組)兒童維生素A水平和血紅蛋白水平均較低，提示嬰幼兒更容易發(fā)生維生素A缺乏和貧血，由于維生素A無法在身體內(nèi)合成，飲食中維生素A的長期攝入不足是維生素A缺乏癥的主要原因，尤其是在對(duì)營養(yǎng)需求高的幼兒期和妊娠期[10]，因此低齡兒童更容易發(fā)生維生素A缺乏。Petry等[11]的研究表明，在多元模型中，除維生素A缺乏外，鐵缺乏、發(fā)育遲緩和炎癥均是貧血的危險(xiǎn)因素。在坦桑尼亞的一項(xiàng)全國性橫斷面調(diào)查中，6～35月齡的兒童比36～59月齡的兒童更易出現(xiàn)炎癥指標(biāo)升高，該研究指出年齡較小的兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，此時(shí)期炎癥會(huì)達(dá)到峰值[12]。相關(guān)研究表明，與輕度炎癥相比，中度炎癥和重度炎癥與微量營養(yǎng)素濃度下降有關(guān)，特別是維生素A水平的下降[13]。除此之外，炎癥已被證實(shí)可通過增加鐵調(diào)素的產(chǎn)生來降低鐵調(diào)素，從而降低鐵的吸收及儲(chǔ)存鐵的釋放，這可能導(dǎo)致鐵缺乏，最終導(dǎo)致炎癥性貧血。以上生物學(xué)機(jī)制可支持本研究中低年齡兒童血紅蛋白水平較低這一結(jié)果。相對(duì)于維生素A水平正常的兒童，維生素A亞臨床缺乏兒童發(fā)生貧血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加68%；相對(duì)3～6歲兒童，低年齡兒童更容易發(fā)生貧血。此結(jié)果與維生素A缺乏及貧血均多發(fā)于嬰幼兒相符，這可能是由于嬰幼兒水果及蔬菜攝入不足、谷類豆類飲食單一、攝入富含維生素A的食物不足引起[14]。而維生素A缺乏可能通過增加感染、減少紅細(xì)胞生成和減少從肝臟釋放儲(chǔ)存的鐵來增加貧血的發(fā)生[15]。

本研究存在幾個(gè)缺陷。第一，沒有考慮其他營養(yǎng)素對(duì)貧血的影響。第二，未能做炎癥指標(biāo)的分析，不能排除炎癥的潛伏期、恢復(fù)期可能對(duì)維生素A缺乏癥的影響。有待進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，低年齡組(小于3歲)兒童維生素A水平和血紅蛋白水平較低，年齡小、維生素A亞臨床缺乏可增加發(fā)生貧血的風(fēng)險(xiǎn)，建議3歲以下兒童增補(bǔ)維生素A攝入量以降低兒童貧血的發(fā)生。