吳亞男，徐昊立，歐燕蘭，張 秀

(廣東省婦幼保健院，廣東 廣州 511400)

多指(趾)和/或并指(趾)是一種常見的肢體末端結(jié)構(gòu)畸形，關(guān)于遺傳因素與多指(趾)和/或并指(趾)關(guān)系的研究較多，相關(guān)分子生物學(xué)研究已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展[1-2]，基于人群的研究較少。廣東省于2014年建立覆蓋省內(nèi)所有助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的出生缺陷監(jiān)測體系，將包含多指(趾)和/或并指(趾)在內(nèi)的出生缺陷納入常規(guī)監(jiān)測范圍，近年的出生缺陷監(jiān)測工作發(fā)現(xiàn)并指(趾)和肢體短縮等肢體末端結(jié)構(gòu)畸形的檢出率有上升的趨勢。本文擬通過對2017—2019年廣東省內(nèi)所有助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的出生缺陷監(jiān)測的圍產(chǎn)兒并指(趾)檢出情況進(jìn)行初步分析，以期了解并指(趾)的流行特征。本文所指并指(趾)包括單發(fā)的和合并其它系統(tǒng)畸形的并指、并趾、并指和趾，其中并指指發(fā)病于手部，并趾指發(fā)病于腳趾，并指和趾指手足部均發(fā)病。

1資料與方法

1.1監(jiān)測對象

選取2017—2019年出生于廣東省內(nèi)醫(yī)院產(chǎn)科的圍產(chǎn)兒作為研究對象(孕滿28周至產(chǎn)后7天，包括活產(chǎn)、死胎死產(chǎn)及7天內(nèi)死亡者)，共5 323 817例。其中，多指(趾)并指(趾)病例包括住院分娩和引產(chǎn)時診斷出的多指(趾)并指(趾)，共有14 016例納入本研究。

1.2資料收集方法

依據(jù)國家婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦制定的出生缺陷診斷及上報標(biāo)準(zhǔn)，填寫以醫(yī)院為基礎(chǔ)的《出生缺陷兒登記卡》及《圍產(chǎn)兒數(shù)季報表》，監(jiān)測數(shù)據(jù)經(jīng)過逐級審核，對有問題的數(shù)據(jù)駁回原監(jiān)測醫(yī)院核查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel與SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。檢出率表述為每萬圍產(chǎn)兒數(shù)中的多指(趾)并指(趾)檢出例數(shù)，并發(fā)的多指(趾)并指(趾)分別計(jì)算。檢出率差異性比較采用卡方檢驗(yàn)或卡方趨勢性檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 2017—2019年廣東省多指(趾)并指(趾)的總體檢出情況

2017—2019年廣東省共監(jiān)測圍產(chǎn)兒5 323 817例，檢出14 016例多指(趾)并指(趾)缺陷兒，其中男性8 681例，女性5 248例，性別不明87例；男性檢出率為30.68/萬，女性檢出率為21.05/萬，多指(趾)并指(趾)的總檢出率性別比為1.46。報告多指患兒9 555例，多趾1 781例，并指2 140例，并趾1 962例，總檢出率分別為17.95/萬、3.35/萬、4.02/萬、3.69/萬，見表1。省內(nèi)各地市檢出率中，汕頭市、汕尾市、湛江市檢出率較低，為10/萬左右;佛山市、珠海市、湛江市檢出率較高，為40/萬左右，見圖1。

2.2 2017—2019年廣東省多指(趾)并指(趾)的并發(fā)情況

檢出的14 016例多指(趾)并指(趾)缺陷兒中，單純多指8 560例，占全部多指的89.59%；單純多趾1 149例，占全部多趾的64.51%；單純并指1 393例，占全部并指的65.09%；單純并趾1 506例，占全部并指的76.65%。單發(fā)畸形中，單純多指最多，并發(fā)畸形中并指合并多指最多，檢出451例。多指(趾)并指(趾)的并發(fā)情況見表2。

表1 2017—2019年廣東省多指(趾)并指(趾)檢出情況(n/萬)

圖1 廣東省各地級市多指(趾)并指(趾)的檢出情況

表2 2017—2019年廣東省多指(趾)并指(趾)的并發(fā)情況[n(%)]

2.3 2017—2019年廣東省多指(趾)并指(趾)左右側(cè)分布情況

多指男女均右側(cè)較多，占比分別為48.10%和46.60%；多趾男女均左側(cè)較多，占比分別為37.89%和36.75%；并指男女均右側(cè)較多，占比分別為42.38%、42.37%；并趾男女均左側(cè)較多，占比分別為38.68%和38.94%。多指(趾)并指(趾)左右側(cè)分布情況見表3。其中性別不詳者由于樣本量較少，實(shí)際意義不大。

表3 2017—2019年廣東省多指(趾)并指(趾)的性別及左右側(cè)分布情況[n(%)]

2.4孕產(chǎn)婦年齡與多指(趾)和并指(趾)檢出情況

多指在<20歲組孕產(chǎn)婦檢出率最高，為19.55/萬；多趾在≥35歲組檢出率最高，為3.92/萬；并指在≥30歲組孕產(chǎn)婦檢出率最高，為4.49/萬，并趾在≥30歲組孕產(chǎn)婦檢出率最高，為4.04/萬，且多指、多趾、并趾的檢出率不同年齡組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 2017—2019年廣東省各年齡產(chǎn)婦的多指(趾)并指(趾)檢出率(n/萬)

3討論

3.1多指(趾)并指(趾)畸形的發(fā)病機(jī)制

并指(趾)畸形的發(fā)病機(jī)制還不完全清楚。目前認(rèn)為并指(趾)畸形由胚胎發(fā)育的第5周手板分化缺陷所致[3]，在原始手板遠(yuǎn)端頂端外胚層嵴通過產(chǎn)生成纖維細(xì)胞生長因子引導(dǎo)手板向遠(yuǎn)端生長，而尺側(cè)極化活性區(qū)分泌音猬因子與5’同源盒轉(zhuǎn)錄因子(homeobox transcription factors)相互作用，決定指(趾)的數(shù)量和特征[4]。音猬因子誘導(dǎo)骨形態(tài)發(fā)生蛋白沿前后軸(拇指到小指)方向形成梯度表達(dá)。在指(趾)蹼?yún)^(qū)，骨形態(tài)發(fā)生蛋白通過抑制頂端外胚層嵴的成纖維細(xì)胞生長因子表達(dá)，誘導(dǎo)指蹼細(xì)胞凋亡[5]；在指(趾)骨區(qū)，骨形態(tài)發(fā)生蛋白通過上調(diào)或維持成纖維細(xì)胞生長因子表達(dá)，促進(jìn)指骨生長[6]。骨形態(tài)發(fā)生蛋白抑制劑異常，可造成人類骨性關(guān)節(jié)粘連、并指和多指。

3.2多指(趾)并指(趾)畸形的地域差異及原因分析

對多指(趾)并指(趾)的研究多集中在以家系為基礎(chǔ)來尋找遺傳病病因及臨床分類及術(shù)式研究，并確定了相關(guān)致病基因及突變形式和系統(tǒng)的分類方法[7]，但由于導(dǎo)致出生缺陷的因素多而且相互作用，有遺傳史的患兒占10%～40%，尤其是胎兒在孕早期如果受到遺傳、外界因素如營養(yǎng)因素、藥物因素、放射因素、內(nèi)分泌因素、環(huán)境因素的影響都可能導(dǎo)致出生缺陷[8]。本研究中2017—2019年多指(趾)并指(趾)的男/女性別比為1.46，并指(趾)的男/女性別比為1.59，其他已經(jīng)發(fā)表的研究均發(fā)現(xiàn)男性新生兒的檢出率均高于女性新生兒[9]。廣東省內(nèi)各地區(qū)間檢出率存在較大差異，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)檢出率較高，主要有三方面原因：第一經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)圍產(chǎn)保健及疾病監(jiān)測工作組織地較好，漏報較少；第二，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)生育年齡明顯高于欠發(fā)達(dá)地區(qū)；第三，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)環(huán)境因素更復(fù)雜[10]。查詢自中國婦幼監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示多指(趾)在2000年、2005年、2010年、2014年的檢出率分別為12.45/萬、14.66/萬、16.39/萬、17.67/萬，對應(yīng)年份并指(趾)的檢出率分別為3.97/萬、4.94/萬、4.81/萬、5.53/萬。作為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的義烏市將多指(趾)和并指(趾)合并統(tǒng)計(jì)的檢出率為27.20/萬[3]，上海市2008—2014年多指(趾)并指(趾)畸形發(fā)生率為29.00/萬[9]。

3.3多指(趾)并指(趾)畸形的分布特點(diǎn)及對策

手足外科學(xué)對多指(趾)和并指(趾)分類非常嚴(yán)謹(jǐn)與細(xì)化[11]，因此從流行病學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)銜接的角度，出生缺陷監(jiān)測工作應(yīng)將多指、多趾、并指、并趾進(jìn)行分類描述并細(xì)分為左、右側(cè)，且根據(jù)現(xiàn)有研究，對稱性器官的先天性缺陷中左側(cè)的發(fā)病率高于右側(cè)[12]，本研究發(fā)現(xiàn)多指男女均右側(cè)較多，多趾男女均左側(cè)較多，并指男女均右側(cè)較多，并趾男女均左側(cè)較多，顯示手部右側(cè)多于左側(cè)，腳部左側(cè)多于右側(cè)。多指(趾)并指(趾)的發(fā)病原因尚不完全明確，分娩前無明確有效的預(yù)防措施，產(chǎn)前超聲診斷難度也較大[13]，但95%以上的患兒活產(chǎn)，出生后手術(shù)治療仍然是多指(趾)并指(趾)的首要措施，建議婦女盡量在最佳的受孕年齡懷孕，避免高齡受孕，一旦懷孕則盡量減少孕期不良因素的暴露，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，接受專業(yè)的孕前孕期保健指導(dǎo)，做到出生缺陷早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療。