趙海麗,翁玲麗,陳犖

諸暨市第二人民醫(yī)院骨科(浙江諸暨 311811)

骨質(zhì)疏松為骨骼系統(tǒng)常見疾病，是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，致使骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的代謝性骨病[1-2]。目前，骨質(zhì)疏松預(yù)防、治療策略包括基礎(chǔ)措施與藥物干預(yù)，大量基礎(chǔ)研究及臨床實(shí)驗(yàn)證明，運(yùn)動(dòng)干預(yù)為骨質(zhì)疏松治療重要組成部分，適量的運(yùn)動(dòng)可改善患者骨代謝，增強(qiáng)骨生物學(xué)性能，增加骨密度[3-4]。戴明循環(huán)管理法(PDCA)是由著名質(zhì)量管理專家戴明等人提出，是按照計(jì)劃(plan，P)、實(shí)施(do，D)、檢查(check，C)、處理(action，A)順序進(jìn)行質(zhì)量管理，每次循環(huán)都將起點(diǎn)提高至一個(gè)新的水平，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序，是一種實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)提高的質(zhì)量管理方法[5-6]。本研究采用PDCA循環(huán)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)，分析其對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者負(fù)性情緒、自我管理水平的干預(yù)作用?，F(xiàn)結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年3月至2019年3月收治的100例老年骨質(zhì)疏松患者作為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合骨質(zhì)疏松相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)年齡>60歲；(3)患者言語表達(dá)、精神狀態(tài)正常，可與醫(yī)務(wù)人員溝通交流。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；(2)合并慢性代謝性疾病者；(3)合并惡性腫瘤者；(4)伴有免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；(5)合并精神障礙性疾病，無法配合本研究者。

依據(jù)入院時(shí)間分為對(duì)照組與觀察組，各50例。兩組性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、骨密度值、既往骨折史、受教育程度等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料對(duì)比

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括根據(jù)患者病情及體質(zhì)予以藥物治療同時(shí)，為患者講解按時(shí)按量服藥重要性，指導(dǎo)患者掌握正確用藥方式，促使其主動(dòng)遵醫(yī)用藥，用藥過程中注意患者反應(yīng)情況，一旦發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)立即停止用藥；指導(dǎo)患者日常飲食多選擇含鈣量較高食物，確保每天攝鈣量>1 200 mg，同時(shí)補(bǔ)充足夠維生素B、C，注意嚴(yán)格控制膽固醇攝入量；并告知患者基本保證每天有一定戶外光照時(shí)間。

1.2.2 觀察組 于常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上，予以PDCA循環(huán)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)，具體如下：(1)P：由醫(yī)療組、護(hù)理小組共同成立干預(yù)小組，實(shí)施系統(tǒng)性培訓(xùn)，確保組員掌握PDCA循環(huán)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)及骨質(zhì)疏松相關(guān)理論知識(shí)，熟練掌握PDCA操作步驟及骨質(zhì)疏松運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施等，組員通過查閱既往病例資料、相關(guān)文獻(xiàn)信息、詢問患者具體情況等方式，找出運(yùn)動(dòng)干預(yù)存在問題及原因、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、方法、種類等，分析其運(yùn)動(dòng)存在不合理之處，并據(jù)此制定針對(duì)性運(yùn)動(dòng)干預(yù)。(2)D：組員為患者發(fā)放《老年骨質(zhì)疏松運(yùn)動(dòng)干預(yù)計(jì)劃書》，并對(duì)其進(jìn)行閱讀指導(dǎo)，該計(jì)劃書包括三部分，第一部分運(yùn)動(dòng)干預(yù)健康知識(shí)，組員通過圖片、視頻等形式講解老年骨質(zhì)疏松患者合理運(yùn)動(dòng)知識(shí)；第二部分為運(yùn)動(dòng)自我監(jiān)測(cè)日記，主要內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、運(yùn)動(dòng)開始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)前后心率等，指導(dǎo)患者及其家屬記錄；第三部分為運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)相關(guān)數(shù)據(jù)，由運(yùn)動(dòng)專家制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，包括運(yùn)動(dòng)內(nèi)容、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)量；如：①有氧運(yùn)動(dòng)，5次/周，強(qiáng)度為最高心率的55%～75%，時(shí)間30～60 min，方式可根據(jù)患者個(gè)人喜好選擇慢跑、快走、游泳等；②漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，使用Thera-Band漸進(jìn)式彈性阻力訓(xùn)練帶，首先測(cè)量患者髖部外收、內(nèi)展、前伸、后伸等動(dòng)作15次重復(fù)可承受阻力，選擇彈力帶阻力，動(dòng)作節(jié)奏：3～4 s抬高負(fù)重下肢(向心收縮)，頂峰收縮1 s，4～5 s放低重物(離心收縮)，5次/組，每組間隙1 min，連續(xù)進(jìn)行3組，2～3次/周。(3)C：組長(zhǎng)定期組織干預(yù)小組進(jìn)行管理進(jìn)度及質(zhì)量的自我檢查，及時(shí)找出、明確影響預(yù)期效果因素；組員檢查患者《老年骨質(zhì)疏松運(yùn)動(dòng)干預(yù)計(jì)劃書》中第二部分運(yùn)動(dòng)自我監(jiān)測(cè)填寫情況，干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月由組員協(xié)助患者填寫生活質(zhì)量調(diào)查問卷，評(píng)估其生活質(zhì)量改善情況。(4)A：對(duì)檢查明確影響預(yù)期效果因素進(jìn)行修改、調(diào)整及完善，使干預(yù)方案流程更加標(biāo)準(zhǔn)化，提高可行性；組員對(duì)達(dá)到預(yù)期效果患者靈活應(yīng)用激勵(lì)原則予以肯定；對(duì)未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)患者，耐心分析其原因，并由組員共同修改運(yùn)動(dòng)方案，作為下一循環(huán)干預(yù)重點(diǎn)，并在第三部分進(jìn)行記錄。兩組均干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)干預(yù)前后焦慮、抑郁情緒，分別采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)估焦慮、抑郁情緒[8-9]，分值越高，焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。(2)采用自制遵醫(yī)行為調(diào)查量表(經(jīng)預(yù)試驗(yàn)，本量表內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α為0.91，效度系數(shù)為0.83)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中組員或家屬多次督促，才可實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施為不依從；基本可按照運(yùn)動(dòng)干預(yù)計(jì)劃書，實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施為基本依從；遵循醫(yī)囑，積極按照運(yùn)動(dòng)干預(yù)計(jì)劃書實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)為完全依從。總依從率=(完全依從+基本依從)/50×100%。(3)干預(yù)前后自我管理水平，采用骨質(zhì)疏松自我效能量表(OSES)進(jìn)行評(píng)估[10]，分為骨質(zhì)疏松攝鈣效能與運(yùn)動(dòng)效能2個(gè)分量表，分值越高，自我管理水平越高。(4)骨折發(fā)生率，包括腰椎骨折、髖部骨折及其他骨折。(5)干預(yù)前后骨密度，以美國(guó)Hologic公司提供QDR-2000+型雙能X線骨密度儀進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量單位g/cm3。(6)滿意度，采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(NSNS)評(píng)估[11]，共19項(xiàng)，每項(xiàng)1～5分，分別為非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意。

2 結(jié)果

2.1 焦慮、抑郁情緒 兩組干預(yù)前HAMA、HAMD評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組HAMA、HAMD評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組焦慮、抑郁情緒評(píng)分對(duì)比 分

2.2 遵醫(yī)行為 觀察組遵醫(yī)行為率(94.00%vs80.00%)高于對(duì)照組(2=4.332，P=0.037)。見表3。

表3 兩組遵醫(yī)行為率對(duì)比 例(%)

2.3 自我管理水平 兩組干預(yù)前攝鈣效能、運(yùn)動(dòng)效能評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組攝鈣效能、運(yùn)動(dòng)效能評(píng)分較對(duì)照組高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組自我管理水平對(duì)比 分

2.4 骨折發(fā)生率 觀察組骨折發(fā)生率(4.00%vs18.00%)低于對(duì)照組(2=5.005，P=0.025)。見表5。

表5 兩組骨折發(fā)生率對(duì)比 例(%)

2.5 骨密度 兩組干預(yù)前骨密度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組骨密度高于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組骨密度對(duì)比

2.6 滿意度 觀察組干預(yù)滿意度優(yōu)于對(duì)照組(Z=2.778，P=0.006)。見表7。

表7 兩組干預(yù)滿意度對(duì)比 例(%)

3 討論

老年人群由于年齡增長(zhǎng)，性激素分泌減少，體內(nèi)鈣代謝的激素分泌失調(diào)，消化功能下降，對(duì)營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，對(duì)鈣、磷、蛋白質(zhì)攝入不足，加之其戶外運(yùn)動(dòng)減少，與陽光接觸少，致使維生素?cái)z入及轉(zhuǎn)化不足，以上原因均可致使骨代謝紊亂，骨吸收增加，從而引發(fā)骨質(zhì)疏松[12-15]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)現(xiàn)有老年骨質(zhì)疏松患者8 400萬，預(yù)計(jì)2050年將達(dá)到2.12億，占人口總數(shù)的12%[16]，因此，如何防治老年骨質(zhì)疏松已成為醫(yī)學(xué)界重大課題。

目前，臨床治療骨質(zhì)疏松首選藥物治療，但骨質(zhì)疏松藥物治療并不能解決所有問題。研究表明，骨質(zhì)疏松治療及預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折治療需運(yùn)動(dòng)的支持[17]。目前，已有大量研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可調(diào)節(jié)性激素水平，促進(jìn)鈣質(zhì)吸收，增強(qiáng)肌肉力量，防治骨質(zhì)疏松性骨折[18-19]。PDCA模式是一種以“分析問題-提出方案并實(shí)施-檢查糾正-評(píng)審提升”為主要管理思想的質(zhì)量管理程序，已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[20]。本研究對(duì)骨質(zhì)疏松患者予以PDCA循環(huán)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組HAMA、HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，遵醫(yī)行為率、攝鈣效能、運(yùn)動(dòng)效能評(píng)分高于對(duì)照組，提示PDCA循環(huán)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)，可有效減輕患者焦慮、抑郁情緒，提高遵醫(yī)行為率及自我管理水平。原因在于PDCA循環(huán)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)，即PDCA引導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，通過查閱既往病例資料、相關(guān)文獻(xiàn)信息、詢問患者具體情況等方式，掌握患者對(duì)骨質(zhì)疏松、運(yùn)動(dòng)干預(yù)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度及運(yùn)動(dòng)情況，并據(jù)此針對(duì)性制定《老年骨質(zhì)疏松運(yùn)動(dòng)干預(yù)計(jì)劃書》，護(hù)理人員根據(jù)計(jì)劃書對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，提高患者認(rèn)知程度，并糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，減輕患者對(duì)疾病及治療方案陌生感，緩解患者負(fù)性情緒，同時(shí)指導(dǎo)患者及其家屬記錄運(yùn)動(dòng)自我監(jiān)測(cè)日記，根據(jù)患者具體情況制定針對(duì)性運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，使得患者更加明確每天、每周應(yīng)該進(jìn)行運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目及頻率，有助于提高遵醫(yī)行為率及患者自我管理水平。

骨質(zhì)疏松發(fā)病后骨脆性增加，極易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，即無明顯外力作用下或日常生活中即可發(fā)生的骨折，可直接導(dǎo)致患者傷殘及生活質(zhì)量下降、生活不能自理，致使病殘率及病死率增加[21]。本研究中觀察組干預(yù)后骨折發(fā)生率低于對(duì)照組，骨密度、滿意度高于對(duì)照組，提示PDCA循環(huán)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)，有助于患者增強(qiáng)骨密度，降低骨折發(fā)生率，提高患者滿意度。PDCA循環(huán)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)過程中，通過有氧承重、抗阻力量練習(xí)，可有效增加患者骨密度及肌肉量，從而降低骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)護(hù)理人員通過檢查，組員檢查患者《老年骨質(zhì)疏松運(yùn)動(dòng)干預(yù)計(jì)劃書》中第二部分運(yùn)動(dòng)自我監(jiān)測(cè)填寫情況，并進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查，明確影響預(yù)期效果原因，進(jìn)而針對(duì)性修改運(yùn)動(dòng)方案，作為下一循環(huán)干預(yù)重點(diǎn)，以此循環(huán)進(jìn)行，提高干預(yù)效果，改善患者生活質(zhì)量，從而提高患者滿意度。

綜上所述，PDCA循環(huán)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松患者中，可明顯減輕患者焦慮、抑郁情緒，提高自我管理水平及遵醫(yī)行為率，增強(qiáng)骨密度，降低骨折發(fā)生率，且患者滿意度較高，值得臨床推廣與應(yīng)用。