朱光

君臣佐使是方劑的組方原則，其確定的根據(jù)，主要是依據(jù)藥物在方中發(fā)揮作用的主次，還與藥效大小和用量輕重有關(guān)。一般而言，一首方劑中君藥是必備的，但其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)古今始終沒有統(tǒng)一。

作為中醫(yī)治療的主要形式和手段，方劑是在辨證、立法之后，選定適當(dāng)?shù)乃幬锱c用量組合而成的。其結(jié)構(gòu)一般包括君、臣、佐、使4個(gè)部分或者4種角色，而君藥無疑是其中的主角或者核心，舉足輕重，無可替代。盡管《黃帝內(nèi)經(jīng)》已對方劑中的藥物分工做了明晰劃分，對組方規(guī)則、制度也予以明確限定，但在實(shí)際運(yùn)用過程中，方劑君藥的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)卻并不一致，時(shí)有異議，影響著理解與應(yīng)用。就此，筆者梳理出以下意見，與同行研習(xí)、探討。

主病、主證者為君藥

“主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使”，這是《素問·至真要大論》對方劑中藥物身份的界定。對此，后世醫(yī)家?guī)缀鯚o異見，比如，“金元四大家”之一、“脾胃學(xué)說”的創(chuàng)始人李東垣說：“主病之謂君，兼見何病，則以佐使藥分治之，此治方之要也?！泵鞔艹鲠t(yī)學(xué)家，溫補(bǔ)學(xué)派的代表人物張景岳也曾說：“主病者，對證之要藥也，故謂之君?！泵鞔t(yī)家何伯齋進(jìn)一步解釋說：“大抵藥之治病各有所主。主病者，君也;輔治者，臣也;與君相反而相助者，佐也;引經(jīng)及引治病之藥至于病所者，使也?！?/p>

而對于“主病之謂君”的疑義，主要在于對“病”的認(rèn)識(shí)上?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出的病名，不僅未進(jìn)行定義，還對每個(gè)病的主要表現(xiàn)、病因、病機(jī)、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等，也缺乏完整的描述。

至于“證”，僅在《素問·至真要大論》中有所提及，即“氣有高下，病有遠(yuǎn)近，證有中外，治有輕重，適其至所為故也”（學(xué)界大都認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中無“證”字）。

這樣，就出現(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言之“病”與后世所言之“證”間的差異，也引發(fā)君藥究竟是“主病”還是“主證”的爭議。

中醫(yī)學(xué)辨證論治體系的基本原則是“據(jù)證立法，依法組方”，做到方證統(tǒng)一。鑒此，《方劑學(xué)》教材把君藥定義為“針對主病或主證起主要治療作用的藥物”。這應(yīng)是確認(rèn)方劑君藥的首要標(biāo)準(zhǔn)，也是必備條件。

對照這一標(biāo)準(zhǔn)，絕大多數(shù)方劑應(yīng)該說都體現(xiàn)了君藥與主證的一致。但由于對一些病證的認(rèn)識(shí)有異，因而造成對一些方劑君藥認(rèn)定有區(qū)別。比如《傷寒雜病論》中的理中丸，本為治療霍亂而設(shè)，比如謂“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之;寒多不用水者，理中丸主之”（386條）。據(jù)方測證，本方為脾胃虛寒而設(shè)，功能為溫中祛寒、補(bǔ)氣健脾。但關(guān)于方中君藥，或認(rèn)為霍亂乃中焦虛寒之證，當(dāng)以干姜為君;或認(rèn)為本病為因虛生寒，當(dāng)以甘補(bǔ)的人參為君。又比如《金匱要略》中的腎氣丸，分別用于主治“腳氣上入，少腹不仁”“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利”“短氣有微飲”“男子消渴，小便反多”等，但其病機(jī)皆有腎中陽氣不足，無力溫化與氣化，故可異病同治，以補(bǔ)腎助陽為主要功效。

只是方中重用熟地為君藥，然而其功效是滋陰補(bǔ)腎，與本方主治顯然不貼合;或以大辛大熱之附子溫陽補(bǔ)火，辛甘而溫之桂枝可溫通陽氣，協(xié)力共為君藥，但其用量又很難擔(dān)當(dāng)君藥之重任。對此，《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》記載：“納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生氣也……”

量大、力大者為君藥

除了主病對證外，藥物的用量也是衡量君藥的一個(gè)條件。比如《醫(yī)學(xué)啟源》記載：“用藥各定分兩，為君最多，臣次之，佐使又次之?！薄镀⑽刚摗酚涊d：“君藥分量最多，臣藥次之，佐使藥又次之，不可令臣過于君。君臣有序，相與宣攝，則可以御邪除病矣?！薄额惤?jīng)》指出：“君者味數(shù)少而分量重，賴之以為主也?！薄痘钊诵慕y(tǒng)》說得更具體：“凡用藥銖分，主病為君，以十分為率，臣用七八分，輔佐五六分，使以三四分。”

以量大為君的方劑很多，比如麻黃湯、小青龍湯、麻黃附子細(xì)辛湯等中的麻黃;銀翹散、仙方活命飲、五味消毒飲、四妙勇安湯等中的金銀花;白虎湯、玉女煎等中的生石膏;補(bǔ)中益氣湯、補(bǔ)陽還五湯、玉屏風(fēng)散、歸脾湯、黃芪桂枝五物湯等中的黃芪;六味地黃丸、左歸丸等中的熟地;一貫煎、天王補(bǔ)心丹、炙甘草湯等中的生地黃;溫脾湯、大黃牡丹湯、大黃附子湯等中的大黃;五苓散中的澤瀉，黃土湯中的灶心土;烏梅丸中的烏梅等。

此外，李東垣還提出“力大者為君”。國醫(yī)大師段富津也大力提倡此說法，強(qiáng)調(diào)君藥應(yīng)“藥力居首”，認(rèn)為藥力大者即為方中主帥，占據(jù)支配地位，主導(dǎo)著方劑的功用與主治。但藥力之大小，除了取決于藥量，還取決于藥物自身特性與配伍。比如大承氣湯中的大黃，用量并非方中最大，但因其藥力峻猛，能苦寒瀉熱，蕩滌腸胃，推陳致新，為君當(dāng)之無愧。再比如龍膽瀉肝湯中的龍膽草，用量在方中也不居首，然而因其擅長瀉肝膽實(shí)火、清肝膽濕熱而為君。又比如主治血淋、尿血的小薊飲子中，生地黃雖然養(yǎng)陰清熱、涼血止血，且用量最大，但涼血止血之力顯然不及小薊，故理應(yīng)以小薊為君藥。

氣味厚者為君藥

關(guān)于藥性，中醫(yī)有氣味厚薄之說。比如《素問·陰陽應(yīng)象大論》記載：“陽為氣，陰為味……味厚則泄，薄則通，氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱。”《醫(yī)學(xué)啟源》記載：“凡同氣之物必有諸味，同味之物必有諸氣，互相氣味，各有厚薄，性用不等?！庇纱丝芍?，氣味厚薄也是藥物之偏性之一，厚者強(qiáng)而薄者弱。為此，《藥性論》提出了“以眾藥之和厚者定以為君，其次為臣為佐，有毒者多為使”，但《夢溪筆談》認(rèn)為：“所謂君者，主此一方者，固無定物也……如巴豆輩，豈得不為君哉！”

關(guān)于君藥的思考

綜上所述，對于君藥的認(rèn)定，歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)與把握的標(biāo)準(zhǔn)或角度時(shí)有不一，而每一種觀點(diǎn)似乎都有偏頗，筆者認(rèn)為，以下幾點(diǎn)值得我們關(guān)注與商榷。1.關(guān)于君藥的主病、主證，由于時(shí)代背景與認(rèn)識(shí)角度不同，致使觀點(diǎn)不一，《方劑學(xué)》中對于唐宋之前的方劑主治證，大都是根據(jù)現(xiàn)今的表達(dá)習(xí)慣、以方測證的結(jié)果，其間主觀因素難以避免，是否制方者本意也未盡可知。2.由于中藥多源于天然，其種類及藥用部位、性味、功能與常用量大小等都有不同，其間的可比性不強(qiáng)，且藥物的量效之間有時(shí)并非正比關(guān)系，比如大黃、附子、朱砂等小量即可取效，而生石膏、酸棗仁等非大量則難以見效，所以“量大者為君”并不能概全。3.產(chǎn)地、采集季節(jié)、炮制方法等，對藥物的氣味厚薄剛?cè)帷⒆饔貌课?、毒性大小等都有影響，致使雖然為同一種藥物而功效大有不同，由此“力大者為君”的說法也大有疑問。4.一般而言，凡是以藥物名稱命名的方劑，方名藥物往往是方中君藥，比如麻黃湯、桂枝湯、酸棗仁湯、藿香正氣散、小柴胡湯、半夏瀉心湯等，但又不一定是這樣，比如炙甘草湯以生地黃為君，茯苓丸以半夏為君等。5.一些方劑制方者或出于對病證情勢的判斷，對所用藥物采用了相同分量，比如清代莫枚士在《研經(jīng)言》中謂“古經(jīng)方必有主藥，無之者，小青龍湯是也”（四逆散中的藥物也是等量）。后世制方效法者不乏其例，比如朱丹溪?jiǎng)?chuàng)制的越鞠丸等。若按“量大者為君”來衡量，其君藥很難確定。至于《方劑學(xué)》中把麻黃、桂枝作為小青龍湯的君藥，把香附作為越鞠丸的君藥，只能看作是后世的分析推測。其實(shí)，有不少治療復(fù)雜病證，比如內(nèi)外合病、上下同病且寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜者的一些方劑，如再防風(fēng)通圣散等，因藥物各有所治、各司其職，對君藥勉強(qiáng)裁定并非為妥，如再造散的君藥就有黃芪與人參，桂枝與羌活等多種認(rèn)定觀點(diǎn)。

筆者認(rèn)為，方劑中的君藥不能依靠“指派”而定，而是一定要有足夠的“實(shí)力”，即不僅用量充足，還能直達(dá)病所，如此才能堪當(dāng)重任，名副其實(shí)。當(dāng)然，考慮到病證的復(fù)雜性，在實(shí)際組方時(shí)，既要遵循組方的結(jié)構(gòu)與要求，又不能膠柱鼓瑟，在君藥選定上過于拘泥，還要做到原則性與靈活性的結(jié)合。