張曉鋒　熊亞云

【摘要】 目的 探討喉部分切除術(shù)后纖維內(nèi)鏡下吞咽評(píng)估結(jié)合康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用效果。方法 200例喉部分切除術(shù)后患者， 依據(jù)雙盲隨機(jī)法分為對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組， 各100例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理， 實(shí)驗(yàn)組給予纖維內(nèi)鏡下吞咽評(píng)估結(jié)合康復(fù)護(hù)理。比較兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量評(píng)分， 術(shù)后2周的吞咽舒適度評(píng)分， 吞咽功能。結(jié)果 護(hù)理前， 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;護(hù)理后， 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分均較本組護(hù)理前升高， 且實(shí)驗(yàn)組護(hù)理后的生活質(zhì)量評(píng)分（89.12±5.78）分高于對(duì)照組的（74.33±5.22）分， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后2周的吞咽舒適度評(píng)分（94.12±3.24）分高于對(duì)照組的（85.44±2.21）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=22.132， P=0.000<0.05）。實(shí)驗(yàn)組吞咽功能優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.208， P=0.001<0.05）。結(jié)論 喉部分切除術(shù)后患者給予纖維內(nèi)鏡下吞咽評(píng)估結(jié)合康復(fù)護(hù)理效果確切， 可更好的提高吞咽舒適度和生活質(zhì)量， 減少吞咽障礙的發(fā)生， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 喉部分切除術(shù);纖維內(nèi)鏡;吞咽評(píng)估;康復(fù)護(hù)理;應(yīng)用效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.31.088

喉癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤， 在我國占全身腫瘤的1%～2%， 占耳鼻喉科惡性腫瘤的10%～12%。目前， 手術(shù)治療仍是主要治療方法。在保留喉功能的同時(shí)完整切除腫瘤是提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。隨著喉外科技術(shù)的不斷提高， 喉癌的外科治療已從過去強(qiáng)調(diào)根治性治療， 發(fā)展到在腫瘤根治性切除的前提下， 倡導(dǎo)保留喉功能和微創(chuàng)手術(shù)。喉癌是一種惡性腫瘤， 臨床上主要以手術(shù)治療為主， 但全喉切除術(shù)的頻率較高。該方法能完全切除腫瘤， 效果理想， 但術(shù)后喉、鼻功能將完全喪失。為了盡可能提高生存率， 改善患者的生活質(zhì)量。近年來， 許多學(xué)者開始研究喉部分切除術(shù)， 可以最大限度地保留患者的喉和鼻功能， 因此受到更多患者的青睞。在過去的30年里， 保留喉功能的喉部分切除術(shù)已成為一種常見的手術(shù)方式， 其5年生存率不低于全喉切除術(shù)[1， 2]。國內(nèi)外大量病例報(bào)道， 喉癌術(shù)后5年生存率約為75%。全喉切除術(shù)和部分喉切除術(shù)都可以達(dá)到這一目標(biāo)。但喉部分切除術(shù)后， 患者喉的正常結(jié)構(gòu)被破壞， 呼吸、發(fā)音、吞咽等保護(hù)功能出現(xiàn)， 只有通過積極的功能訓(xùn)練才能恢復(fù)， 本研究探析了喉部分切除術(shù)后纖維內(nèi)鏡下吞咽評(píng)估結(jié)合康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用效果， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2019年1月～2020年1月收治的200例喉部分切除術(shù)后患者， 依據(jù)雙盲隨機(jī)法分為對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組， 各100例。其中， 實(shí)驗(yàn)組年齡32～76歲， 平均年齡（45.25±12.22）歲;男67例， 女33例。對(duì)照組年齡35～75歲， 平均年齡（56.78±12.21）歲;男65例， 女35例。兩組患者的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1. 2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組給予纖維內(nèi)鏡下吞咽評(píng)估結(jié)合康復(fù)護(hù)理， 具體如下。

1. 2. 1 纖維內(nèi)鏡檢查 給予患者纖維內(nèi)鏡檢查， 評(píng)價(jià)患者的吞咽功能。

1. 2. 2 心理干預(yù) 抑郁焦慮情緒障礙是癌癥患者常見的心理反應(yīng)， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和術(shù)后康復(fù)。喉癌患者的心理情緒非常復(fù)雜和敏感， 尤其是手術(shù)治療后， 可能會(huì)出現(xiàn)一系列的生理、心理和社會(huì)變化， 包括終生氣管插管、發(fā)音功能喪失、呼吸道痰多、咳嗽頻繁、嗅覺和味覺下降、內(nèi)心焦慮或抑郁、經(jīng)濟(jì)收入和人際關(guān)系受到影響。護(hù)士根據(jù)患者的心理狀態(tài)耐心做好心理護(hù)理， 收集資料了解患者緊張、焦慮的原因， 介紹成功的手術(shù)案例， 緩解患者的緊張心理。

1. 2. 3 吞咽訓(xùn)練 大多數(shù)患者的吞咽動(dòng)作要慢慢訓(xùn)練， 只有在適應(yīng)和調(diào)整的過程中， 患者的吞咽過程才能逐漸恢復(fù)正常。手術(shù)結(jié)束后5 d內(nèi)， 患者咽部黏膜基本恢復(fù)。應(yīng)鼓勵(lì)患者間歇性地進(jìn)行3～4 h的吞咽訓(xùn)練， 每隔2～3 min進(jìn)行1次吞咽訓(xùn)練， 使患者在吞咽運(yùn)動(dòng)時(shí)吞咽口中的唾液， 達(dá)到恢復(fù)咽喉肌肉收縮的功能。①低頭低胸吞咽：坐姿， 低頭30°下頜內(nèi)收， 頸部微微向前彎曲。②體位性吞咽：左半喉切除術(shù)患者采用右仰臥位進(jìn)食， 右半喉切除術(shù)患者采用左仰臥位進(jìn)食。③交互吞咽：讓患者交替吞咽固體食物和液體食物， 或每次吞咽后少量飲水（1～2 ml）， 既能刺激吞咽反射， 又能實(shí)現(xiàn)去除咽部食物的滯留。④聲門上吞咽：又稱自主氣道保護(hù)法， 既能清除咽部殘留的食物， 又能防止食物進(jìn)入氣道。方法吸氣、屏氣后吞咽， 吞咽時(shí)屏氣（關(guān)閉聲帶）， 然后吞咽， 吞咽后即刻自咳。⑤聲門上吞咽：盡量屏住呼吸， 使杓狀軟骨向前傾斜， 關(guān)閉氣道入口。與吞咽聲門相比， 要加強(qiáng)屏氣的動(dòng)作和幅度。

1. 2. 4 鼻飼訓(xùn)練 手術(shù)后7 d， 可進(jìn)行鼻飼訓(xùn)練。就餐時(shí)， 為患者選擇坐姿， 盡可能幫助患者克服心理恐懼， 讓患者喝溫水、牛奶等相關(guān)流質(zhì)飲食。然后讓患者以粥、面等半流質(zhì)飲食為主， 進(jìn)食過程中再用手堵住氣管瘺， 這樣食物才能先送到患者舌根。然后經(jīng)過幾次吞咽動(dòng)作， 最后完全通過患者的喉嚨， 吞咽完成后， 會(huì)有輕微的咳嗽從肺部排出， 除去咽部殘留的食物， 進(jìn)食需要由少到多， 按照循序漸進(jìn)的原則。每次用餐后， 要幫助患者清潔口腔， 確?；颊呖谇磺鍧崱?/p>

1. 2. 5 經(jīng)口進(jìn)食 如果進(jìn)食沒有異常， 術(shù)后10 d可以幫患者拔掉鼻飼管， 進(jìn)口進(jìn)食。食物形狀：根據(jù)吞咽困難的程度和階段， 按照“先易后難”的原則， 容易吞咽的食物具有密度均勻、粘性適中、不易松動(dòng)、通過咽部和食道時(shí)易變形、不殘留在黏膜上的特點(diǎn)。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量評(píng)分， 分值0～100分， 分?jǐn)?shù)越高， 生活質(zhì)量越好。②比較兩組患者術(shù)后2周的吞咽舒適度評(píng)分， 分值0～100分， 分?jǐn)?shù)越高， 吞咽舒適度越高。③比較兩組患者的吞咽功能。根據(jù)Rosenbek滲透/誤吸量表， 吞咽功能的嚴(yán)重程度：0～1級(jí)：無喉滲入， 2～5級(jí)：喉滲入， 6～7級(jí)：誤吸， 8級(jí)：靜息性誤吸。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較 對(duì)照組患者護(hù)理前的生活質(zhì)量評(píng)分為（65.33±1.22）分， 護(hù)理后的生活質(zhì)量評(píng)分為（74.33±5.22）分。實(shí)驗(yàn)組患者護(hù)理前的生活質(zhì)量評(píng)分為（65.68±1.56）分， 護(hù)理后的生活質(zhì)量評(píng)分為（89.12±5.78）分。護(hù)理前， 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;護(hù)理后， 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分均較本組護(hù)理前升高， 且實(shí)驗(yàn)組生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 兩組患者術(shù)后2周的吞咽舒適度評(píng)分比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后2周的吞咽舒適度評(píng)分為（94.12±3.24）分， 對(duì)照組術(shù)后2周的吞咽舒適度評(píng)分為（85.44±2.21）分。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后2周的吞咽舒適度評(píng)分高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=22.132， P=0.000<0.05）。

2. 3 兩組患者的吞咽功能比較 實(shí)驗(yàn)組無喉滲入60例， 喉滲入30例， 誤吸10例， 靜息性誤吸0例。對(duì)照組無喉滲入40例， 喉滲入35例， 誤吸25例， 靜息性誤吸0例。實(shí)驗(yàn)組吞咽功能優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.208， P=0.001<0.05）。

3 討論

喉癌是頭頸部腫瘤中最常見的惡性腫瘤之一， 95%以上需要手術(shù)治療。喉部分切除術(shù)是在完全切除腫瘤的基礎(chǔ)上， 盡可能保留喉的功能。由于術(shù)后常造成吞咽功能障礙， 拔胃管后進(jìn)食吞咽時(shí)常出現(xiàn)哽咽， 導(dǎo)致進(jìn)食不暢。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道， 頭頸部腫瘤患者吞咽困難的發(fā)生率為50%～75%。腫瘤通過局部浸潤、壓迫和軟組織彈性降低引起進(jìn)食經(jīng)絡(luò)阻塞， 也可侵犯神經(jīng)引起咽喉肌肉癱瘓， 導(dǎo)致吞咽困難。

臨床認(rèn)為腫瘤引起的喉結(jié)構(gòu)改變影響吞咽運(yùn)動(dòng)的完整性， 提示下咽癌對(duì)吞咽功能有影響， 其可能機(jī)制是位于梨狀窩的腫塊占據(jù)了“食物通道”， 使咽腔阻塞， 食物塊通過困難， 梗阻性吞咽困難， 易導(dǎo)致會(huì)厭谷、梨狀窩唾液潴留。此外， 腫瘤侵犯環(huán)咽肌也會(huì)導(dǎo)致環(huán)咽肌松弛不良， 導(dǎo)致異常吞咽。目前， 環(huán)咽肌的開合時(shí)間和程度也是吞咽困難研究的重點(diǎn)[3， 4]。

喉癌患者受疾病影響容易出現(xiàn)各種不良情緒， 再加上患者病情對(duì)其生活質(zhì)量的影響， 使得患者整體情況較差。為有效保證切除術(shù)后患者的相關(guān)生活質(zhì)量得以恢復(fù)， 應(yīng)選擇有效措施對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)[5， 6]。

在喉癌根治的前提下， 喉功能的保護(hù)越來越受到重視。實(shí)踐證明， 只要正確把握手術(shù)適應(yīng)證， 相當(dāng)一部分喉癌和喉部分切除術(shù)不僅能達(dá)到與全喉切除術(shù)相同的療效， 而且能保留喉功能， 提高患者的生活質(zhì)量。它是治療晚期喉癌和部分老年全身狀況不佳患者的一種常見而有效的手術(shù)方法。而護(hù)理與手術(shù)的成敗息息相關(guān)。正確的護(hù)理方法對(duì)促進(jìn)喉功能恢復(fù)、改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量具有重要作用。

護(hù)士不僅要掌握過硬的護(hù)理技能， 更要注重患者的心理護(hù)理。通過改善心理功能， 改善身體和社會(huì)功能， 促進(jìn)患者回歸社會(huì)， 從而提高患者的生活質(zhì)量[7， 8]。

本研究結(jié)果顯示， 護(hù)理后， 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分均較本組護(hù)理前升高， 且實(shí)驗(yàn)組護(hù)理后的生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后2周的吞咽舒適度評(píng)分高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組吞咽功能優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。可見， 經(jīng)過干預(yù)指導(dǎo)， 所有患者的相關(guān)咽部功能均得到恢復(fù)， 生活質(zhì)量大幅提高， 可以肯定纖維內(nèi)鏡下吞咽評(píng)估結(jié)合康復(fù)護(hù)理對(duì)患者的應(yīng)用價(jià)值。對(duì)喉部分切除術(shù)后患者進(jìn)行積極的康復(fù)指導(dǎo)， 能有效地促進(jìn)患者喉功能的恢復(fù)， 值得推廣應(yīng)用干預(yù)措施。

綜上所述， 喉部分切除術(shù)后患者給予纖維內(nèi)鏡下吞咽評(píng)估結(jié)合康復(fù)護(hù)理效果確切， 可更好提高吞咽舒適度和生活質(zhì)量， 減少吞咽障礙的發(fā)生， 值得推廣。

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[收稿日期：2020-07-17]