李榮榮 曹小飛 丁正年

隨著我國老齡化社會的到來，進(jìn)行無痛消化內(nèi)鏡診療的老年重癥病人逐漸增多。老年重癥病人心肺儲備功能較差、基礎(chǔ)疾病多，麻醉后極易發(fā)生呼吸、循環(huán)抑制和術(shù)后蘇醒延遲等情況，大大增加了無痛診療的風(fēng)險。瑞芬太尼具有起效迅速、作用消退快、可控性強(qiáng)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的特點(diǎn)[1]。我科在老年重癥病人內(nèi)鏡診療中采用單純?nèi)鸱姨崆逍焰?zhèn)靜技術(shù)，取得較好臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2018年2月至2019年5月在我科行無痛消化內(nèi)鏡診療的老年重癥病人，檢查內(nèi)容包括胃鏡、腸鏡、內(nèi)鏡下黏膜剝離切除術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)、超聲內(nèi)鏡。病人除高齡外，至少含有下列一種因素：CHD、心臟瓣膜病、心臟衰竭、嚴(yán)重心律失常、COPD、低氧血癥(SpO2<90%)、困難氣道(如病態(tài)肥胖、氣道狹窄)。所有病人均要求簽署知情同意后進(jìn)行全憑瑞芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重高血壓、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、疾病發(fā)作期的病人。

1.2 麻醉方法 病人入室前5 min口服10 mL利多卡因膠漿，入室后開放上肢靜脈，鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min，連接心電監(jiān)護(hù)。所有病人均采用全憑瑞芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法，靜脈給予瑞芬太尼負(fù)荷量1μg/kg(2～3 min內(nèi)推注完成)及昂丹司瓊3 mg，隨后開始操作，操作過程中以瑞芬太尼0.03～0.05μg/(kg·min)維持。整個操作過程病人處于淺鎮(zhèn)靜可喚醒狀態(tài)，若病人出現(xiàn)體動，則追加瑞芬太尼10μg。出現(xiàn)呼吸抑制(SpO2<90%)時施加聲音刺激或輕拍肩膀使病人加大呼吸，上述措施未能改善時(SpO2持續(xù)下降者)，可予以托下頜或面罩加壓通氣。當(dāng)無創(chuàng)血壓下降>基礎(chǔ)值20%，使用麻黃堿10 mg。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄病人基本信息及檢查內(nèi)容；(2)記錄麻醉前(T0)、進(jìn)鏡前即刻(T1)、進(jìn)鏡后2 min(T2)、主要操作刺激時(T3)及術(shù)畢時(T4)5個時間點(diǎn)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、SpO2、呼吸頻率(RR)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)，記錄病人術(shù)中Ramsay鎮(zhèn)靜深度；(3)記錄檢查的完成率，術(shù)后隨訪病人及術(shù)者的滿意度；(4)記錄病人術(shù)中的體動次數(shù)，惡心、嘔吐、喉痙攣、肌強(qiáng)直及其他不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) (1)鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay評分，標(biāo)準(zhǔn)：1分，病人焦慮、躁動不安；2分，病人配合，有定向力、安靜；3分，病人對指令有反應(yīng)；4分，嗜睡，對輕扣眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷；5分，嗜睡，對輕扣眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6分，嗜睡，無任何反應(yīng)。(2)術(shù)后隨訪手術(shù)操作者及病人滿意度評分：5分，非常滿意；4分，比較滿意；3分，基本滿意；2分，不滿意；1分，非常不滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共納入老年重癥病人152例，其中男120例，女32例，年齡77～93歲，平均(81.1±3.8)歲，體質(zhì)量38～90 kg，平均BMI為22.5±3.7，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅱ～Ⅳ級。操作種類：胃鏡30例、腸鏡32例、內(nèi)鏡下黏膜剝離切除術(shù)29例、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)31例、超聲胃鏡30例；有心血管疾病(如高血壓、CHD、嚴(yán)重心律失常、心肌病、心臟瓣膜病、心功能不全)40例、有呼吸系統(tǒng)疾病(如肺部感染、COPD)25例、困難氣道27例。

2.2 不同時間點(diǎn)HR、MAP、RR、SpO2、BIS值比較 與T0相比，病人的HR、MAP、RR、BIS在T1時下降，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，T2、T3、T43個時間點(diǎn)的HR、MAP、RR、BIS基本維持穩(wěn)定，與T0相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中病人血壓波動均未超過基礎(chǔ)值的20%，未發(fā)生難以糾正的低血壓和心動過緩。各時間點(diǎn)SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同時間點(diǎn)病人生命體征和BIS值變化

2.3 病人術(shù)中鎮(zhèn)靜情況 病人多呈輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，Ramsay評分為2～3分，見表2。

表2 病人術(shù)中鎮(zhèn)靜評分、病人及手術(shù)者滿意度評分(n，n=152)

2.4 不良反應(yīng) 所有病人均未出現(xiàn)惡心嘔吐、肌肉強(qiáng)直。2例(1.3%)病人術(shù)中出現(xiàn)短暫的呼吸抑制。1例(0.6%)術(shù)中出現(xiàn)嗆咳，2例(1.3%)發(fā)生體動，追加瑞芬太尼10μg后平穩(wěn)。

2.5 病人及術(shù)者滿意度評分 診療結(jié)束后，隨訪病人及術(shù)者滿意度，病人及術(shù)者滿意度評分均在3分以上，滿意度為100%。見表2。

3 討論

老年病人循環(huán)血量減少，血壓調(diào)節(jié)能力下降，肺活量及肺通氣量明顯下降，心肺儲備功能較差[2-3]，在行消化內(nèi)鏡診療時，高齡、合并心律失常、低氧血癥、脫水、電解質(zhì)紊亂等因素均增加了無痛診療的風(fēng)險。對于老年重癥病人而言，麻醉方法應(yīng)首選對生理干擾小，停止后能迅速恢復(fù)，操作過程中能有效維持機(jī)體處于或接近原有生理狀態(tài)并能滿足手術(shù)需要的方法。

目前臨床無痛消化內(nèi)鏡診療中多采用小劑量丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的麻醉方法[4-6]。陳德堅等[7]研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼對老年病人的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)有一定的抑制作用。丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼產(chǎn)生深度鎮(zhèn)靜時，病人意識消失，無保護(hù)性反射，可發(fā)生呼吸、循環(huán)抑制。老年重癥病人多數(shù)伴有嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病，呼吸儲備和氣體交換功能明顯下降，加上術(shù)前禁食造成的體內(nèi)有效血容量相對不足，呼吸、循環(huán)受藥物的影響更嚴(yán)重；而傳統(tǒng)以丙泊酚為主的麻醉方法可導(dǎo)致手術(shù)操作無法繼續(xù)進(jìn)行，或被迫改變麻醉方式為氣管內(nèi)插管麻醉，一方面增加了術(shù)后蘇醒延遲及肺部感染的發(fā)生率，另一方面也增加了病人的醫(yī)療費(fèi)用。

清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)可使病人在神志清醒的狀態(tài)下保持安靜，消除焦慮，且仍有語言交流和合作能力，能夠保證操作的順利進(jìn)行。瑞芬太尼作為一種超短效、強(qiáng)效阿片受體激動劑，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、劑量易控制、易被體內(nèi)酯酶迅速水解、對肝腎功能無損害等特點(diǎn)，近年來被廣泛應(yīng)用于門診手術(shù)的麻醉[8]。楊晴等[9]報道單純?nèi)鸱姨嵊糜?8～60歲病人的胃鏡檢查可獲得滿意效果。董世陽等[10]采用單純?nèi)鸱姨岬穆樽矸椒?，首次給予瑞芬太尼0.75μg/kg負(fù)荷量，然后以0.2μg/(kg·min)維持麻醉鎮(zhèn)痛，能夠滿足超重病人在無痛門診宮腔鏡的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜需求，且能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低呼吸抑制等風(fēng)險，臨床效果顯著。結(jié)合上述研究結(jié)果，本研究對老年重癥病人在消化內(nèi)鏡診療中采用單純?nèi)鸱姨崆逍焰?zhèn)靜技術(shù)，發(fā)現(xiàn)給予瑞芬太尼負(fù)荷量后，病人的HR、MAP略微下降，術(shù)中HR、MAP基本維持穩(wěn)定，未發(fā)生難以糾正的低血壓和心動過緩，并且術(shù)中可同病人進(jìn)行交流，病人保留了意識和保護(hù)性反射，提示全憑瑞芬太尼清醒鎮(zhèn)靜可以很好地維持老年重癥病人內(nèi)鏡診療時血流動力學(xué)的穩(wěn)定。同時，本研究觀察到給予瑞芬太尼負(fù)荷量后，RR雖有下降，但并未發(fā)生明顯的低氧血癥。

Ramsay鎮(zhèn)靜評分是臨床上常用的評價病人鎮(zhèn)靜深度的指標(biāo)，但該指標(biāo)容易受主觀因素影響。BIS是近年來提出的通過腦電信號監(jiān)測病人鎮(zhèn)靜深度的方法，可連續(xù)監(jiān)測大腦皮層功能狀態(tài)，是評價病人鎮(zhèn)靜深度較為敏感和準(zhǔn)確的客觀指標(biāo)。一般認(rèn)為BIS值在86～100為正常狀態(tài)；66～85為鎮(zhèn)靜狀態(tài)；40～65為麻醉狀態(tài)；<40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制。Dahaba等[11]認(rèn)為BIS僅代表大腦皮層的抑制情況，丙泊酚是作用于大腦皮層導(dǎo)致鎮(zhèn)靜催眠的藥物，而阿片類藥物主要作用于皮層下中樞(包括脊髓)，其劑量5倍于鎮(zhèn)痛劑量時才會出現(xiàn)比較明顯的腦電抑制現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，單次靜注1μg /kg瑞芬太尼負(fù)荷量時，BIS均由麻醉前的98±1下降至83±2，后以0.03～0.05μg/(kg·min)瑞芬太尼維持時，BIS又回升至98±1，但病人術(shù)中Ramsay鎮(zhèn)靜評分一直維持在2～3分。上述結(jié)果提示，全憑瑞芬太尼清醒鎮(zhèn)靜時，BIS值與Ramsay鎮(zhèn)靜評分無明顯相關(guān)性；單次注射瑞芬太尼負(fù)荷量時對BIS抑制作用最大，后期維持輸注瑞芬太尼階段未見對BIS值產(chǎn)生明顯抑制作用。

文獻(xiàn)報道單獨(dú)大劑量使用瑞芬太尼往往會發(fā)生呼吸抑制、肌僵直、嗆咳、術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)[12]。本研究中通過給予昂丹司瓊3 mg起到了良好的預(yù)防作用，所有病人均未發(fā)生惡心嘔吐。此外，本研究中所有病人均未發(fā)生肌肉強(qiáng)直，2例(1.3%)病人出現(xiàn)短暫的呼吸抑制，采用施加聲音刺激或輕拍肩膀使病人加大呼吸得到改善。1例(0.6%)術(shù)中出現(xiàn)嗆咳，2例(1.3%)發(fā)生體動，追加瑞芬太尼10μg后平穩(wěn)。本研究中上述不良反應(yīng)發(fā)生率低可能與瑞芬太尼的使用劑量和使用濃度偏低有很大關(guān)系。秦衛(wèi)輝等[13]報道，緩慢注射稀釋的瑞芬太尼，其較低的血藥濃度峰值難以激活迷走神經(jīng)纖維引起的咳嗽反射，從而明顯減少嗆咳的發(fā)生。

綜上所述，全憑瑞芬太尼清醒鎮(zhèn)靜能夠滿足老年重癥病人無痛內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛要求，具有循環(huán)穩(wěn)定、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，且操作簡便，醫(yī)療成本低，病人與手術(shù)者滿意度高，是一種值得推廣的麻醉新技術(shù)。但由于此項技術(shù)開展的時間較短，樣本量較少，還需臨床進(jìn)一步觀察總結(jié)和不斷改進(jìn)。