趙瑞峰，信嘉軒，朱旭瑤，李雙

（牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院介入科，黑龍江 牡丹江）

0 引言

脾功能亢進(jìn)（hypersplenism）簡(jiǎn)稱(chēng)脾亢，可分為原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性脾亢病因不明，繼發(fā)性脾亢可繼發(fā)于感染性疾病，如瘧疾、黑熱病、血吸蟲(chóng)病和病毒性肝炎等[1]，其中以病毒性肝炎最為常見(jiàn)。以往脾功能亢進(jìn)主要以外科手術(shù)切除為主，隨著介入放射學(xué)的發(fā)展部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（Partial splenic embolization，PSE）治療脾功能亢進(jìn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，在一定程度上已經(jīng)成為脾切除的替代治療[2-3]，稱(chēng)為內(nèi)科性脾切除術(shù)。目前市場(chǎng)上用于PSE栓塞材料主要是明膠海綿，今年來(lái)Embosphere 微球廣泛應(yīng)用臨床之中，我們將明膠海綿與Embosphere 微球進(jìn)行對(duì)比，旨在評(píng)價(jià)兩種栓塞劑用于PSE 的差別。

1 資料與方法

1.1 基本資料

收集我院從2017 年3 月到2019 年3 月，共有60 例肝硬化繼發(fā)的脾功能亢進(jìn)患者接受了脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，將60 例患者隨機(jī)分成2 組，每組30 例，A 組選用明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，B 組選用300～500μm Embosphere 微球進(jìn)行栓塞。所有患者經(jīng)臨床、影像和實(shí)驗(yàn)室檢查均診斷為乙型肝炎肝硬化和脾功能亢進(jìn)。三組在性別、年齡、Child-Pugh 分級(jí)、PSE 前血常規(guī)結(jié)果無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

患者仰臥于DSA 床上，雙側(cè)腹股溝區(qū)或左上臂消毒撲巾，Seldinger 法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈或左側(cè)橈動(dòng)脈，引入導(dǎo)絲及造影導(dǎo)管，將造影導(dǎo)管超選擇入脾動(dòng)脈造影，造影條件：速率4mL/S，總量15mL，壓力300Pa，分析脾臟的血供、大小、脾動(dòng)脈分支血管情況。導(dǎo)絲及導(dǎo)管配合將導(dǎo)管選入脾門(mén)處動(dòng)脈或脾臟中、下極動(dòng)脈，以Embosphere 微球或明膠海綿進(jìn)行栓塞，邊栓塞邊造影，栓塞體積控制40%左右，必要時(shí)使用微導(dǎo)管。60 例患者中，20 例采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PSE。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，針對(duì)劑量資料采用方差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后隨訪半年，分析兩組患者術(shù)后血細(xì)胞變化情況。術(shù)后半年利用上腹部增強(qiáng)CT VR 功能測(cè)算兩組患者脾臟體積，取其平均值并與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比。

患者術(shù)后3 天、7 天、1 個(gè)月、3 個(gè)月及半年白細(xì)胞及血小板數(shù)量明顯上升，PSE 術(shù)后1 個(gè)月微球組與明膠海綿組白細(xì)胞及血小板上升情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PSE 術(shù)后3 個(gè)月及半年，微球組白細(xì)胞及血小板上升情況明顯高于明膠海綿組（P＜0.05）。PSE 術(shù)后半年脾臟體積平均減小微球組明顯高于明膠海綿組（P＜0.05）。

比較兩組患者術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況，PSE 術(shù)后患者均出現(xiàn)左腹痛，但微球組疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐程度明顯輕于明膠海綿組（P＜0.05）。栓塞后2～5 天疼痛最重，1 周后疼痛明顯減輕。栓塞后發(fā)熱多有變化，多在積極治療后一周內(nèi)降至正常水平，PSE后多出現(xiàn)輕度惡心或短暫嘔吐，經(jīng)止吐治療后癥狀得到有效緩解。無(wú)嚴(yán)重感染、膿腫、門(mén)靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

擬采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑治療22 例，均成功穿刺，置入血管鞘，2 例因?qū)Ыz及導(dǎo)管推送困難而改為股動(dòng)脈入路，手術(shù)成功率91%；經(jīng)橈動(dòng)脈途徑患者與經(jīng)股動(dòng)脈途徑患者手術(shù)療效及并發(fā)癥產(chǎn)生情況無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；20 例經(jīng)橈動(dòng)脈途徑手術(shù)平均時(shí)間40分鐘，平均X 射線劑量215mGy，40 例經(jīng)股動(dòng)脈途徑手術(shù)平均時(shí)間38 分鐘，平均X 線劑量203mGy，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；有2例患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞，其中1 例術(shù)中出現(xiàn)痙攣現(xiàn)象。

3 討論

脾臟是人體重要的免疫器官，可以產(chǎn)生淋巴細(xì)胞，并可以通過(guò)吞噬凈化和儲(chǔ)存血液，保證各循環(huán)系統(tǒng)中血細(xì)胞的質(zhì)量。脾功能亢進(jìn)并非一種獨(dú)立疾病的診斷名稱(chēng)，而是指各種原因造成的伴隨脾臟增大及血細(xì)胞過(guò)度消耗的臨床綜合征[4]。脾臟的主要作用是免疫功能、 儲(chǔ)存和濾過(guò)血液。脾功能亢進(jìn)后脾臟的吞噬和阻留破壞作用增強(qiáng)，同時(shí)脾臟體積腫大，脾內(nèi)血管過(guò)多，對(duì)白細(xì)胞和血小板阻滯作用增大，導(dǎo)致外周血細(xì)胞減少，從而造成一系列臨床癥狀[5]。

既往脾功能亢進(jìn)的治療多采用外科手術(shù)切除，但是外科手術(shù)切除具有創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。隨著對(duì)脾臟生理和病生的深入認(rèn)識(shí)，對(duì)脾臟切除的治療出現(xiàn)了不同的看法。脾切除后患者可有IgM 減少，脾血過(guò)濾功能消失，B 淋巴細(xì)胞和T 淋巴細(xì)胞減少及失調(diào)，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率顯著降低，粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞對(duì)病原微生物的吞噬能力減低，免疫功能減低等改變。脾切除后容易發(fā)生感染，尤其是小兒發(fā)生暴發(fā)性感染的發(fā)病率或膿毒血癥的機(jī)會(huì)顯著增加，Diamond 等報(bào)道脾切除后嚴(yán)重感染的發(fā)病率為正常人群的50～80 倍，脾切除術(shù)后，由于血小板急速反應(yīng)性升高，門(mén)靜脈血栓的發(fā)生率顯著增加，有報(bào)道高達(dá)40%。

脾功能亢進(jìn)的介入治療始于1973 年， Madisom 首先報(bào)道在臨床上試用脾動(dòng)脈栓塞治療門(mén)脈高壓癥伴脾功能亢進(jìn)，得到脾臟縮小及外周血細(xì)胞迅速改善的結(jié)果。1980 年 Spigot 等應(yīng)用部分性脾動(dòng)脈栓塞法，明顯減少了全脾栓塞所引起的并發(fā)癥。1985 年 Jonasson 等報(bào)道用明膠海綿粒作部分性脾栓塞治療脾功能亢進(jìn)，長(zhǎng)期(1～8 年)隨訪結(jié)果表明相當(dāng)安全有效且很少?lài)?yán)重并發(fā)癥。部分性脾動(dòng)脈栓塞已廣泛應(yīng)用于牌功能亢進(jìn)的治療，成為外科牌切除術(shù)的替代方法，具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[6]。

經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，PSE 已經(jīng)成為較為成熟的技術(shù)應(yīng)用于脾功能亢進(jìn)的治療，其微創(chuàng)、可重復(fù)、并發(fā)癥低、保留器官功能等優(yōu)點(diǎn)顯示出強(qiáng)大的生命力。明膠海綿成為PSE 最經(jīng)典與常用的栓塞劑，近年來(lái)微球作為一種新型栓塞劑逐漸應(yīng)用于臨床之中，Embosphere 微球是法國(guó)Biosphere Medical 公司生產(chǎn)的一種新型栓塞材料， 是丙烯酸與凝膠聚合而成的球形體，Embosphere 微球具有以下特點(diǎn)：球形結(jié)構(gòu)，直徑一致，靶向性良好，能達(dá)到完全、永久性栓塞；表面光滑，親水性好，不易簇集合破損，因此不容易阻塞微導(dǎo)管；彈性結(jié)構(gòu)，具 有可塑性，加壓注射可使其變形，更易進(jìn)入更末梢的血管中，從而更接近末梢栓塞。根據(jù)以上特點(diǎn)我們將Embosphere 微球應(yīng)用于PSE 中，取得較好的療效，本組病例顯示，明膠海綿和微球在PSE 術(shù)后3 天、7 天、1 個(gè)月都能使白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)明顯上升，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后3 個(gè)月及半年Embosphere 微球組則明顯高于明膠海綿組，在PSE 術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率方面、脾臟體積縮小率方面微球組亦明顯高于明膠海綿組。分析原因明膠海綿存在顆粒大小不均勻，易膨脹，術(shù)后并發(fā)癥較多。明膠海綿屬可吸收栓塞劑， 一般認(rèn)為可吸收時(shí)間14～19 天，應(yīng)用該栓塞劑能對(duì)于緩解患者脾功能亢進(jìn)癥狀，近期改善外周血細(xì)胞有效，但遠(yuǎn)期效果不明顯，隨訪患者6～9 個(gè)月后多有復(fù)發(fā)[7]。應(yīng)與栓塞劑可吸收導(dǎo)致血管再通，脾栓塞部位分布不均勻是導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)的主要原因。選用Embosphere 栓塞微粒球， 采用脾動(dòng)脈主干自然漂流， 根據(jù)脾臟本身血流特點(diǎn)自然分布， 可以有效減少人為因素選擇栓塞脾動(dòng)脈分支而引起的相關(guān)不良并發(fā)癥。Embosphere 栓塞微粒球由丙烯 酸聚合物構(gòu)成，為惰性材料，在血管內(nèi)長(zhǎng)久穩(wěn)定不變，術(shù)后不可吸收，術(shù)后維持外周血細(xì)胞較高水平時(shí)間大大延長(zhǎng)[8]。

本組有擬20 例采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PSE，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑患者與經(jīng)股動(dòng)脈途徑患者手術(shù)療效及并發(fā)癥產(chǎn)生情況無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；手術(shù)平均時(shí)間40 分鐘，平均X 射線劑量215mGy，40例經(jīng)股動(dòng)脈途徑手術(shù)平均時(shí)間38 分鐘，平均X 線劑量203mGy，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；有2 例患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞，其中1 例術(shù)中出現(xiàn)痙攣現(xiàn)象。經(jīng)橈動(dòng)脈入路性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，患者體驗(yàn)佳、并發(fā)癥少，操作難度及射線劑量與股動(dòng)脈差異小，是值得推廣的一項(xiàng)新技術(shù)。由于不確定因素較多，術(shù)前評(píng)估較為重要，股動(dòng)脈途徑入路，可作為備選入路。

綜上所述，明膠海綿和Embosphere 微球兩種栓塞劑行PSE治療脾功能亢進(jìn)，短期效果（1 個(gè)月內(nèi)）無(wú)明顯差異；長(zhǎng)期效果Embosphere 微球明顯優(yōu)于明膠海綿；并發(fā)癥發(fā)生方面、脾臟體積縮小方面Embosphere 微球明顯優(yōu)于明膠海綿；Embosphere 微球可替代明膠海綿成為PSE 首選栓塞劑；經(jīng)橈動(dòng)脈入路行PSE 是值得推廣的一項(xiàng)技術(shù)。