荊松賓，巴 寧，劉珍英

有Meta分析指出，經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入診療(TRI)術(shù)后橈動脈狹窄及閉塞發(fā)生率可超過10%，盡管其中40%左右病人術(shù)后1個月內(nèi)橈動脈仍自發(fā)性再通[1-2]。大量文獻(xiàn)雖已證實(shí)，與經(jīng)股動脈途徑實(shí)施介入治療相比，經(jīng)橈動脈途徑具有創(chuàng)傷小、穿刺部位血管并發(fā)癥(如出血、血腫、假性動脈瘤等)少、舒適度高等優(yōu)點(diǎn)，使其成為TRI主要路徑[3-4]；但其脈徑對比股動脈明顯更細(xì)小，介入操作過程中極易損傷管壁，發(fā)生術(shù)后橈動脈狹窄及閉塞，進(jìn)而仍需反復(fù)進(jìn)行TRI，同時影響病人后期介入術(shù)入路選取[5-6]。臨床護(hù)理人員對TRI術(shù)后橈動脈狹窄及閉塞的充分認(rèn)知可有效減少橈動脈損傷，但目前國內(nèi)外對于術(shù)后橈動脈狹窄及閉塞發(fā)生的相關(guān)因素與具體機(jī)制尚不確切[7]。因此，本研究通過研究TRI術(shù)后橈動脈狹窄及閉塞的危險因素，旨在為制定相關(guān)干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年6月—2018年5月于我院接受TRI及手術(shù)治療的病人為研究對象，其中納入橈動脈鞘管拔除后72 h內(nèi)檢查發(fā)生橈動脈狹窄及閉塞者70例設(shè)為發(fā)生組，將同期身體條件、診護(hù)方法接近的100例術(shù)后未發(fā)生橈動脈狹窄及閉塞者設(shè)為未發(fā)生組。兩組病人性別、年齡、既往病史等基本臨床資料比較見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；接受且順利進(jìn)行TRI與手術(shù)；符合我國TRI指南中穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段或急性ST段抬高型心肌梗死等相關(guān)疾病確診內(nèi)容；Allen試驗(yàn)(艾倫試驗(yàn))呈陽性[8]；基本資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：非首次經(jīng)橈動脈途徑穿刺；有嚴(yán)重肝、腎功能疾病，凝血功能障礙；存在橈動脈-靜脈短路、橈動脈嚴(yán)重迂曲變形或有近端阻塞性病變；有造影劑過敏史或橈動脈穿刺禁忌證。

1.3 資料采集 臨床基線資料：性別、年齡、吸煙史、血壓、血糖、血脂、橈動脈內(nèi)徑(RAID)、肝或腎功能異常等指標(biāo)內(nèi)容。手術(shù)相關(guān)資料：橈動脈內(nèi)徑和鞘管匹配度、橈動脈穿刺置管時間、術(shù)中足量肝素、術(shù)后壓迫止血時間。

1.4 橈動脈狹窄及閉塞判斷標(biāo)準(zhǔn) 由專業(yè)科室醫(yī)生檢查術(shù)后橈動脈鞘管拔除72 h內(nèi)橈動脈搏動狀況，若無法觸及橈動脈搏動者，可采取逆Allen試驗(yàn)檢查，發(fā)生異常情況可確診為橈動脈狹窄及閉塞(應(yīng)排除主觀認(rèn)定因素所致的誤判)[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。定性資料采用例數(shù)/頻數(shù)、百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素分析和多因素Logistic向前逐步回歸分析TRI術(shù)后橈動脈狹窄及閉塞的可能因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 TRI術(shù)后發(fā)生橈動脈狹窄或閉塞的單因素分析 單因素分析顯示：性別、年齡、橈動脈內(nèi)徑和鞘管匹配度、是否并發(fā)糖尿病、橈動脈穿刺置管時間、術(shù)中足量肝素、術(shù)后壓迫止血時間是引起TRI術(shù)后橈動脈狹窄或閉塞的相關(guān)影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 TRI術(shù)后發(fā)生橈動脈狹窄或閉塞的單因素分析 單位：例

2.2 影響TRI術(shù)后橈動脈狹窄或閉塞發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 以單因素分析中存在明顯差異的相關(guān)因素為自變量，以術(shù)后橈動脈是否狹窄或閉塞為因變量，進(jìn)行多因素逐步Logistic回歸分析，自變量賦值見表2。結(jié)果顯示，性別(OR=2.392)、年齡(OR=1.994)、橈動脈內(nèi)徑和鞘管匹配度(OR=2.050)、是否并發(fā)糖尿病(OR=0.288)、橈動脈穿刺置管時間(OR=2.411)、術(shù)中足量肝素(OR=0.326)、術(shù)后壓迫止血時間(OR=1.652)是TRI術(shù)后橈動脈狹窄或閉塞的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值

表3 影響術(shù)后橈動脈狹窄或閉塞發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

國外有研究報道，橈動脈狹窄及閉塞發(fā)生率超過4%[10-11]；而采取TRI的病人術(shù)后需長時間制動，強(qiáng)迫體位易引發(fā)病人焦慮或恐懼心理，加劇不良反應(yīng)發(fā)生。雖然橈動脈和尺動脈間有豐富的側(cè)支循環(huán)，但TRI術(shù)后橈動脈狹窄及閉塞會使病人喪失再次經(jīng)橈動脈造影或介入治療的機(jī)會[12]。TRI術(shù)后橈動脈狹窄及閉塞機(jī)制尚無定論，但國內(nèi)文獻(xiàn)指出，可能原因?yàn)闃飫用}穿刺及鞘管置入等介入操作損害了血管內(nèi)膜，使得局部血栓或血管內(nèi)膜增厚，繼而內(nèi)徑減小，發(fā)生管腔狹窄或血流消失[13]。上述分析通過Yonetsu等光學(xué)相干斷層成像技術(shù)(OCT)研究結(jié)果得到驗(yàn)證[14]。由此可見TRI是橈動脈損傷、術(shù)后橈動脈狹窄及閉塞的重要源頭?；诖吮敬窝芯吭谇叭搜芯炕A(chǔ)上，納入100例術(shù)后橈動脈狹窄及閉塞病人作為發(fā)生組，并將同期接受相同療護(hù)手段且未并發(fā)狹窄及閉塞病人70例作為未發(fā)生組，采用單因素和多因素Logistic回歸分析TRI術(shù)后橈動脈狹窄及閉塞發(fā)生的高危因素，最終得出：性別(OR=2.392)、年齡(OR=1.994)、橈動脈內(nèi)徑和鞘管匹配度(OR=2.050)、是否并發(fā)糖尿病(OR=0.288)、橈動脈穿刺置管時間(OR=2.411)、術(shù)中足量肝素(OR=0.326)、術(shù)后壓迫止血時間(OR=1.652)是TRI術(shù)后橈動脈狹窄或閉塞的獨(dú)立影響因素(P<0.05)?，F(xiàn)做如下分析。

①本研究結(jié)果顯示，女性是TRI術(shù)后橈動脈狹窄或閉塞的危險因素，這可能與女性本身生理結(jié)構(gòu)中橈動脈內(nèi)徑相比男性更狹窄、血管壁相對更薄有關(guān)，這與少量相關(guān)研究結(jié)果相似。②使用TRI治療的疾病多屬于全身性疾病，且存在伴外周動脈疾病，因而伴隨年齡升高，病人動脈粥樣硬化程度普遍更高，手術(shù)創(chuàng)傷所致的血管閉塞風(fēng)險也隨之升高，已有文獻(xiàn)報道，60歲以上病人年齡每增加10歲，橈動脈閉塞風(fēng)險增大3.415倍[15]。③除病人自身不可控因素外，TRI術(shù)后橈動脈狹窄及閉塞多是TRI術(shù)中導(dǎo)管及鞘管置入使血管壁受損、血管內(nèi)膜和中膜增生，內(nèi)膜變厚，而橈動脈內(nèi)徑和鞘管匹配度在其中常發(fā)揮最重要作用。遠(yuǎn)端橈動脈血管內(nèi)徑更細(xì)小，橈動脈穿刺手術(shù)期間血管活性藥物、手術(shù)操作等難度均偏高，而出現(xiàn)橈動脈內(nèi)徑和鞘管不匹配時會延長橈動脈穿刺時間[16]，同時與管腔內(nèi)徑相關(guān)，會促使壓迫止血難度增加，中途易移位等甚至?xí)?dǎo)致重新壓迫止血，進(jìn)而提升橈動脈狹窄及閉塞的概率。④Logistic回歸分析還顯示并發(fā)糖尿病病人術(shù)后發(fā)生橈動脈狹窄及閉塞風(fēng)險更高，不僅因?yàn)樘悄虿”旧頌閯用}硬化形成的重要原因，同時象征嚴(yán)重血管內(nèi)皮和平滑肌細(xì)胞功能不全，并存在內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞增生高風(fēng)險，血管壁一旦經(jīng)手術(shù)等機(jī)械性刺激，可加重橈動脈損傷，造成橈動脈狹窄或閉塞風(fēng)險更高[17]。⑤橈動脈穿刺置管時間>20 h是橈動脈狹窄或閉塞的獨(dú)立危險因素，部分文獻(xiàn)將誘發(fā)橈動脈狹窄及閉塞的穿刺置管時間界限值確定為24 h[18]，究其原因在于長期穿刺置管勢必阻斷橈動脈正向血流，雖通過橈尺循環(huán)可確保穿刺處遠(yuǎn)端組織供血，但仍存在留置鞘管所致的血管內(nèi)皮損傷、結(jié)構(gòu)和功能受損刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)，局部血流減少等問題，促使血栓形成，同時增加橈動脈狹窄及閉塞風(fēng)險[19]。⑥TRI術(shù)中足量肝素應(yīng)用是預(yù)防術(shù)后橈動脈狹窄及閉塞的獨(dú)立保護(hù)因素，這與相關(guān)研究結(jié)論相似[20]，可能原因?yàn)橥ㄟ^橈動脈鞘管直接動脈內(nèi)注入肝素或通過靜脈使用足量的肝素進(jìn)行抗凝治療，不僅可有效預(yù)防橈動脈內(nèi)血栓形成，還是預(yù)防橈動脈狹窄及閉塞的又一重要因素。⑦本調(diào)查還證實(shí)TRI術(shù)后壓迫止血時間延長會增加TRI術(shù)后橈動脈狹窄及閉塞的發(fā)生率，考慮原因可能在于保證無出血前提下給予最小壓力和最短時間壓迫的合適壓迫止血標(biāo)準(zhǔn)可最大限度確保橈動脈通暢的前向血流，而壓迫止血時間過長存在阻斷橈動脈血流風(fēng)險，管腔中無血液流動，纖維蛋白與血小板極易聚集形成血栓[21]。

因此，臨床上準(zhǔn)確識別上述高齡、并發(fā)糖尿病等基礎(chǔ)病、橈動脈穿刺置管時間過長、女性或情緒易波動病人等高危人群，積極采取針對性防護(hù)措施至關(guān)重要。對策：①強(qiáng)化健康教育，及時展開宣教，講解TRI圍術(shù)期各項(xiàng)禁忌證，必要時借助小卡片等引起病人與家屬的注意，分階段重點(diǎn)宣教護(hù)理常識，指導(dǎo)病人掌握日常正確的護(hù)理方式。②加強(qiáng)護(hù)理人員套管針或鞘管拔除、手壓穿刺等操作培訓(xùn)與考核，規(guī)范減壓、及時撤除止血器等操作流程。③TRI術(shù)后早期每15 min 1次巡視并密切監(jiān)測病人動脈搏動情況，術(shù)肢、腋下、鎖骨區(qū)域的皮膚溫度，色澤、臂圍、張力等，發(fā)現(xiàn)穿刺處及四周發(fā)生異常迅速匯報并予以處理。④盡量縮短鞘管留置時間，減少長時間保留鞘管對橈動脈管壁及血流不利的影響，積極輔以手臂墊高45°，床上屈曲膝關(guān)節(jié)、上半身抬高等運(yùn)動，適當(dāng)指導(dǎo)病人每次30 s，每小時3次的手部握拳運(yùn)動。⑤病人常伴恐懼、悲觀、焦慮等負(fù)性情緒，護(hù)士應(yīng)積極開導(dǎo)鼓勵，與病人家屬交流共同消除病人的心理壓力，確保圍術(shù)期療護(hù)順利進(jìn)行。

綜上所述，TRI術(shù)后橈動脈狹窄及閉塞的獨(dú)立危險因素有女性、高齡、橈動脈內(nèi)徑和鞘管不匹配、并發(fā)糖尿病、橈動脈穿刺置管時間過長、術(shù)中肝素不足、術(shù)后壓迫止血時間過長等，應(yīng)積極采取針對性防護(hù)策略以改善臨床療效。