肖沙璐，沈 韻，趙欣穎，鄭 崢，王 穎，俞靜嫻

植入式靜脈輸液港(totally implantable access ports,TIAPs)是一種完全植入人體的閉合裝置，由尖端位于上腔靜脈的硅膠導(dǎo)管及埋植于皮下的注射座組成，簡(jiǎn)稱為輸液港(PORT)[1-2]，可為長(zhǎng)期輸液及化療病人提供安全有效的靜脈通路[3-4]。然而輸液港也可引起多項(xiàng)并發(fā)癥，其中導(dǎo)管堵塞是其目前在臨床使用過(guò)程中最常見的并發(fā)癥之一[5]，且導(dǎo)管一旦發(fā)生堵塞會(huì)導(dǎo)致病人的治療中斷，嚴(yán)重者需拔除或重置導(dǎo)管，造成經(jīng)濟(jì)損失的同時(shí)影響疾病的治療效果[6]。國(guó)外研究表明，護(hù)理人員可通過(guò)輸液港維護(hù)環(huán)節(jié)來(lái)預(yù)防、及早發(fā)現(xiàn)并治療輸液港相關(guān)并發(fā)癥[7-9]。2015年澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心[10]發(fā)布了關(guān)于植入式靜脈輸液港插針與沖管的證據(jù)總結(jié)，最新美國(guó)靜脈輸液護(hù)理指南[11]新增輸液港操作規(guī)范。雖然我國(guó)中心靜脈通路上海協(xié)作組[4]在2015年已推出完全植入式靜脈輸液港維護(hù)以及并發(fā)癥防治的專家共識(shí)，但在臨床上仍缺乏維護(hù)成人輸液港具體、可實(shí)施的統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。本研究旨在總結(jié)目前有關(guān)預(yù)防成人植入式靜脈輸液港堵管的最佳證據(jù)，并結(jié)合臨床現(xiàn)狀開展循證實(shí)踐，構(gòu)建科學(xué)本土化的護(hù)理規(guī)范，提升護(hù)理質(zhì)量。

1 證據(jù)總結(jié)

1.1 證據(jù)檢索 以“central vascular access device/central venous/central vascular access device”AND“occlusion/blockage”AND“adult”為英文關(guān)鍵詞；以“植入式靜脈輸液港/輸液港”“堵管/維護(hù)”為中文關(guān)鍵詞，檢索BMJ(British Medical Journal)最佳臨床實(shí)踐、Cochrane圖書館、JBI(The Joanna Briggs Institute)循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心圖書館、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses’Association of Ontario,RNAO)、美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(Intravenous Nurses Society,INS)、美國(guó)指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床技術(shù)優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical and Excellence,NICE)、MEDLINE、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)有關(guān)成人植入式靜脈輸液港維護(hù)的所有證據(jù),包括指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及專家共識(shí)，檢索時(shí)間為2009年1月—2019年9月。

1.2 納入文獻(xiàn)基本情況 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為成人植入式靜脈輸液港病人；研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等；結(jié)局指標(biāo)包括堵管率、凝血功能、維護(hù)費(fèi)用、維護(hù)時(shí)間；語(yǔ)種限定為中文及英文；時(shí)間限定為2009年1月—2019年9月已發(fā)表的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：直接翻譯的文獻(xiàn)；僅包括目錄、摘要的簡(jiǎn)要文獻(xiàn)；證據(jù)與參考文獻(xiàn)間無(wú)清晰聯(lián)系，無(wú)法判定等級(jí)的文獻(xiàn)。依據(jù)檢索策略及限制條件篩選后，最終納入13篇文獻(xiàn)，其中INS指南1篇[11]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)4篇[12-15]，推薦實(shí)踐1篇[16]，證據(jù)總結(jié)7篇[10,17-22]。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般情況

1.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 ①指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果：本研究納入1篇INS指南，采用英國(guó)2012年更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(Appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[23]進(jìn)行評(píng)價(jià)，INS指南[11]≥60%的領(lǐng)域數(shù)為8個(gè)，≥30%的領(lǐng)域數(shù)為4個(gè)，準(zhǔn)予納入。②系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果：本研究納入4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，根據(jù)AMSTAR工具進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)[24]，4篇[12-15]在條目10“所提出的政策或?qū)嵺`推薦建議是否基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果？”、條目11“是否對(duì)進(jìn)一步的研究提出特定的方向性建議？”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。③推薦實(shí)踐的質(zhì)量評(píng)價(jià)：本研究納入1篇推薦實(shí)踐[16]，所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。④證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)：本研究納入7篇證據(jù)總結(jié)，尋找證據(jù)觀點(diǎn)對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)，使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)該類研究進(jìn)行評(píng)價(jià)[25]，3篇[26-28]在條目8“隨訪是否完整？如果不完整，有何策略？”的評(píng)價(jià)結(jié)果為不清楚，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，2篇[29-30]在條目2“是否實(shí)施分配隱藏”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”、條目13“實(shí)施和分析過(guò)程中是否出現(xiàn)偏倚？”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，2篇[31-32]在條目11“結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量方式是否具有可信度”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

1.4 證據(jù)匯總 對(duì)以上獲取的證據(jù)進(jìn)行梳理與總結(jié)，匯總見表2。

表2 預(yù)防成人植入式靜脈輸液港堵管的最佳證據(jù)匯總

2 對(duì)象與方法

2.1 研究對(duì)象 本研究以澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健模式[33]及復(fù)旦大學(xué)基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式[34]為理論框架，于2019年9月—2020年5月在某三級(jí)甲等醫(yī)院的靜脈輸液治療(靜療)門診實(shí)施預(yù)防成人植入式靜脈輸液港堵管最佳證據(jù)的護(hù)理實(shí)踐研究。選取2019年12月9日—2020年3月1日靜療門診輸液港維護(hù)病人2 558例設(shè)為對(duì)照組，剔除維護(hù)后未檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)病人546例，最終納入2 012例；選取2020年3月2日—2020年5月24日靜療門診輸液港維護(hù)病人2 633例設(shè)為試驗(yàn)組，剔除維護(hù)后未檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)病人588例，最終納入2 045例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；在本院靜療門診進(jìn)行系統(tǒng)的輸液港維護(hù)，具有完整的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的病人；病人知情同意，自愿參與并能配合調(diào)查。

2.2 干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施輸液港常規(guī)維護(hù)方法，試驗(yàn)組實(shí)施預(yù)防成人植入式靜脈輸液港堵管最佳證據(jù)的維護(hù)方法。具體如下。

2.2.1 形成證據(jù)審查表 開展專家函詢，邀請(qǐng)靜療領(lǐng)域?qū)＜摇⒆o(hù)理管理者、麻醉科醫(yī)生、介入科醫(yī)生等共10位專家根據(jù)FAME(feasibility,appropriateness,meaningfulness,effectiveness,FAME)原則，對(duì)整合的最佳證據(jù)進(jìn)行可行性、適宜性、臨床意義、有效性4個(gè)維度的評(píng)價(jià)。最終意見：4條證據(jù)均可行。結(jié)合證據(jù)轉(zhuǎn)化的臨床情境及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，構(gòu)建了4條質(zhì)量審查指標(biāo)，并確定審查方法。

2.2.2 基線審查 依據(jù)質(zhì)量審查表，于2019年10月14日—2019年11月10日對(duì)我院靜療門診5名護(hù)理人員、970例病人進(jìn)行為期1個(gè)月的基線審查，審查內(nèi)容如下。指標(biāo)1：靜療門診護(hù)士使用無(wú)菌生理鹽水對(duì)輸液港進(jìn)行封管；指標(biāo)2：靜療門診護(hù)士在輸液港維護(hù)時(shí)，刺入的無(wú)損傷針斜面開口朝向港體與導(dǎo)管連接處的反方向；指標(biāo)3：靜療門診護(hù)士對(duì)輸液港進(jìn)行沖封管時(shí)，沖管液量不少于6 mL，封管液量不少于3.6 mL；指標(biāo)4：靜療門診護(hù)士對(duì)輸液港進(jìn)行封管時(shí)，指導(dǎo)病人避免處于港體側(cè)臥位。在審查中發(fā)現(xiàn)，指標(biāo)1執(zhí)行率為0，指標(biāo)2執(zhí)行率為5.98%，指標(biāo)3執(zhí)行率為92.37%，指標(biāo)4執(zhí)行率為36.29%。

2.2.3 障礙因素分析及對(duì)策

2.2.3.1 障礙因素 分析實(shí)施最佳證據(jù)的障礙因素：①病人對(duì)使用生理鹽水進(jìn)行封管存在顧慮；②醫(yī)務(wù)人員缺乏預(yù)防成人植入式靜脈輸液港堵管最佳證據(jù)相關(guān)知識(shí)；③靜療門診缺乏預(yù)防成人植入式靜脈輸液港堵管最佳證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化流程。

2.2.3.2 制定對(duì)策 針對(duì)障礙因素制定相關(guān)對(duì)策：①操作前對(duì)病人進(jìn)行最佳證據(jù)相關(guān)的宣教及操作步驟改變的告知及解釋，取得病人的理解及配合；維護(hù)時(shí)對(duì)導(dǎo)管功能進(jìn)行評(píng)估，并做好相關(guān)記錄，定期隨訪；觀察病人在輸液港維護(hù)后2周內(nèi)的血小板計(jì)數(shù)，評(píng)估凝血功能有無(wú)異常；通過(guò)靜療微信公眾號(hào)平臺(tái)推送相關(guān)知識(shí)，向病人進(jìn)行知識(shí)普及。②整理最佳證據(jù)相關(guān)知識(shí)，制作培訓(xùn)資料，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行理論培訓(xùn)；對(duì)靜療護(hù)士進(jìn)行操作培訓(xùn)；對(duì)維護(hù)過(guò)程進(jìn)行評(píng)估、指導(dǎo)和監(jiān)督；定期對(duì)靜療護(hù)士操作進(jìn)行考核。③修訂新版操作流程，并錄制相關(guān)操作教學(xué)視頻進(jìn)行多元化推廣。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組病人進(jìn)行輸液港維護(hù)后的堵管發(fā)生率。查閱文獻(xiàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)各類研究對(duì)輸液港堵管的具體標(biāo)準(zhǔn)沒有明確描述，因此研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)確定了堵管標(biāo)準(zhǔn)：在胸部X線提示病人體內(nèi)導(dǎo)管走形及尖端位置正常后，病人處于安靜狀態(tài)，雙臂自然下垂(臥床時(shí)取平臥或半臥位，手臂安放在體側(cè))，輸液瓶至輸液港進(jìn)針部位水平落差大于60 cm，輸液滴速小于每分鐘50滴。②比較兩組病人輸液港維護(hù)的費(fèi)用。③比較兩組病人進(jìn)行輸液港維護(hù)后兩周內(nèi)的血小板計(jì)數(shù)。④比較靜療護(hù)士對(duì)兩組病人進(jìn)行輸液港維護(hù)的操作時(shí)間。由固定項(xiàng)目負(fù)責(zé)人測(cè)量靜療護(hù)士對(duì)兩種不同維護(hù)方法所使用的時(shí)間，包括核對(duì)、評(píng)估、安置體位、用物準(zhǔn)備、維護(hù)實(shí)施過(guò)程、處理用物、記錄。⑤靜療護(hù)士對(duì)最佳證據(jù)的執(zhí)行情況。⑥對(duì)5名靜療護(hù)士進(jìn)行“預(yù)防輸液港堵管最佳證據(jù)匯總理論試題”測(cè)試，比較靜療護(hù)士干預(yù)前后對(duì)最佳證據(jù)相關(guān)知識(shí)的掌握情況。

2.4 倫理問(wèn)題 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。訪談前向受試者說(shuō)明研究的目的、意義和過(guò)程，并簽署知情同意書。

3 結(jié)果

3.1 兩組病人基本情況比較 干預(yù)前兩組病人性別、年齡、診斷情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表3。

表3 兩組病人基本情況比較

3.2 兩組病人堵管率、維護(hù)費(fèi)用、血小板計(jì)數(shù)及維護(hù)時(shí)間比較 試驗(yàn)組堵管率略低于對(duì)照組，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組維護(hù)費(fèi)用低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。試驗(yàn)組血小板計(jì)數(shù)略低于對(duì)照組，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組輸液港維護(hù)時(shí)間短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表4。

表4 兩組病人堵管率、維護(hù)費(fèi)用、血小板計(jì)數(shù)及維護(hù)時(shí)間比較

3.3 靜療護(hù)士對(duì)最佳證據(jù)的執(zhí)行情況 在最佳證據(jù)應(yīng)用期間依據(jù)質(zhì)量審查表，于2020年9月14日—2020年10月11日對(duì)我院靜療門診5名靜療護(hù)士、980例病人就4條審查指標(biāo)進(jìn)行第二輪審查。在審查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，指標(biāo)1、指標(biāo)3執(zhí)行率為100%，指標(biāo)2執(zhí)行率為99.59%，指標(biāo)4執(zhí)行率為99.80%。較最佳證據(jù)應(yīng)用前有明顯改善。

3.4 靜療護(hù)士對(duì)最佳證據(jù)相關(guān)知識(shí)的掌握情況 干預(yù)前5名靜療護(hù)士測(cè)試得分為(61.00±3.21)分，干預(yù)后5名靜療護(hù)士測(cè)試得分為(97.20±2.31)分；干預(yù)后得分明顯高于干預(yù)前，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-20.468,P<0.001)。

4 討論

4.1 最佳證據(jù)應(yīng)用的科學(xué)性及安全性 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，國(guó)外研究依據(jù)現(xiàn)有指南標(biāo)準(zhǔn)僅對(duì)輸液港維護(hù)中插針這一項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行循證實(shí)踐[35]。國(guó)內(nèi)存在僅對(duì)單一證據(jù)總結(jié)進(jìn)行循證實(shí)踐[36]；缺乏證據(jù)總結(jié)中證據(jù)等級(jí)與實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)；因語(yǔ)言、檢索能力的缺乏，國(guó)外證據(jù)引進(jìn)較少；本土化指南與證據(jù)總結(jié)的數(shù)量極少；誤把原始文獻(xiàn)結(jié)果作為最佳證據(jù)應(yīng)用[37]等問(wèn)題。本研究在進(jìn)行證據(jù)檢索時(shí)，依據(jù)循證“6S”金字塔模型對(duì)植入式靜脈輸液港堵管相關(guān)證據(jù)進(jìn)行檢索。檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)均為目前知名的醫(yī)學(xué)及護(hù)理領(lǐng)域數(shù)據(jù)庫(kù)，包括NICE、RNAO、INS網(wǎng)站、JBI、Cochrane、PubMed及CNKI等，內(nèi)容包括預(yù)防成人植入式靜脈輸液港堵管相關(guān)的最新臨床指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐等。由2名具有循證護(hù)理學(xué)培訓(xùn)背景的研究人(具備文獻(xiàn)檢索、證據(jù)分級(jí)和證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)方面的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn))對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)。在證據(jù)匯總后，由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床專家就證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確保證據(jù)具有科學(xué)性和實(shí)用性。本研究通過(guò)分析最佳證據(jù)與實(shí)踐的差距，構(gòu)建了本土化預(yù)防成人植入式靜脈輸液港堵管的最佳實(shí)踐方案。

4.2 最佳證據(jù)的應(yīng)用能有效改善病人各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo) 在本研究中，通過(guò)最佳證據(jù)的應(yīng)用，病人的各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)均得到改善，靜脈輸液港病人的堵管率由0.099%下降至0.098%，維護(hù)費(fèi)用由(188.44±34.31)元下降至(176.92±32.41)元。與此同時(shí)，統(tǒng)計(jì)了應(yīng)用最佳證據(jù)前后輸液港病人的凝血功能指標(biāo)(血小板計(jì)數(shù))，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，預(yù)防成人植入式靜脈輸液港堵管最佳證據(jù)的應(yīng)用在保證病人安全帶管的前提下有效控制了醫(yī)療成本。

4.3 最佳證據(jù)的應(yīng)用能提高靜療護(hù)士的知識(shí)與實(shí)踐技能 本研究顯示，靜療護(hù)士完成輸液港維護(hù)的時(shí)間由(234.43±22.52)s縮短至(171.42±21.31)s；通過(guò)最佳證據(jù)相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)后，靜療護(hù)士最佳證據(jù)相關(guān)知識(shí)得分由(61.00±3.21)分提升至(97.20±2.31)分。由此可見，通過(guò)對(duì)靜療護(hù)士最佳證據(jù)相關(guān)知識(shí)的專業(yè)培訓(xùn)及最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用，拓寬了靜療護(hù)士的相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備，規(guī)范了靜療護(hù)士實(shí)施輸液港維護(hù)的操作行為，同時(shí)提高了靜療護(hù)士的工作效率。

4.4 最佳證據(jù)的應(yīng)用能完善護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 在本研究中，通過(guò)醫(yī)務(wù)人員操作標(biāo)準(zhǔn)的修訂、規(guī)范及相關(guān)流程的建立等，將預(yù)防成人植入式靜脈輸液港堵管最佳證據(jù)應(yīng)用到臨床工作中，建立了“靜療門診輸液港操作SOP”。該舉措不僅優(yōu)化了流程，促進(jìn)了最佳證據(jù)在臨床中的應(yīng)用與推廣，彌補(bǔ)了臨床與證據(jù)之間的差距，同時(shí)有助于改善醫(yī)患關(guān)系，提升護(hù)理質(zhì)量，合理化使用醫(yī)療資源，減少不必要的浪費(fèi)。

5 小結(jié)

本研究通過(guò)借助循證方法總結(jié)預(yù)防成人植入式靜脈輸液港堵管的最佳證據(jù)，經(jīng)臨床應(yīng)用證實(shí)可行、有效，不僅改善了病人的臨床結(jié)局與生活質(zhì)量，同時(shí)規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員實(shí)施輸液港維護(hù)的工作行為、優(yōu)化了系統(tǒng)操作流程，為后期推廣研究提供了一定的基礎(chǔ)與借鑒。