趙 璞，趙杰剛

腦卒中是公認(rèn)的全球性健康問題，是世界第二大死亡原因，僅次于缺血性心臟病，也是第三大致殘原因[1]。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)是指創(chuàng)傷和應(yīng)激源相關(guān)的疾病，主要癥狀包括侵入癥狀、回避癥狀、認(rèn)知和情緒的負(fù)面變化、覺醒或反應(yīng)的變化[2]。

PTSD是腦卒中病人發(fā)病后出現(xiàn)的心理問題之一。有關(guān)腦卒中病人PTSD的研究最早由英國學(xué)者Berry[3]于1998年提出，此后不斷有學(xué)者對該領(lǐng)域進(jìn)行研究。腦卒中病人PTSD的發(fā)生率較高，在4%～81%[4-9]。研究表明，腦卒中病人發(fā)生PTSD與年齡、性別、性格、對疾病的認(rèn)知情況、應(yīng)對策略、焦慮、抑郁、述情障礙等因素有關(guān)，但是具體的作用機制尚未明確[10-16]。PTSD對腦卒中病人的危害較大，不僅會降低病人的服藥依從性[17]，還可導(dǎo)致病人因精神高度緊張、恐懼、經(jīng)常在夜間出現(xiàn)睡眠障礙等問題，出現(xiàn)卒中后疲勞(PSF)，從而影響病人的康復(fù)過程，降低病人的生活質(zhì)量[18]。同時，存在PTSD的腦卒中病人重返工作崗位的概率更低[19]。本研究對腦卒中病人PTSD的相關(guān)研究進(jìn)行文獻(xiàn)計量學(xué)分析，進(jìn)而了解該領(lǐng)域研究的現(xiàn)狀及存在的問題，以期為今后該領(lǐng)域的研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略及文獻(xiàn)來源 中文文獻(xiàn)以“腦卒中”“腦?！薄澳X血管意外”“中風(fēng)”“腦出血”“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙”為關(guān)鍵詞或主題詞，在中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索。外文文獻(xiàn)以“stroke”“intracerebral hemorrhage”“transient ischemic attack”“ischemic stroke”“subarachnoid hemorrhage”“cerebrovascular event”“cerebral accident”“PTSD”“Post-traumatic stress disorder”為關(guān)鍵詞或主題詞，在PubMed中進(jìn)行檢索。檢索時間設(shè)置為1998年1月—2021年4月。

1.2 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為確診的腦卒中病人；②以腦卒中病人PTSD為研究內(nèi)容的期刊文獻(xiàn)、學(xué)位論文。排除標(biāo)準(zhǔn)：動物實驗、重復(fù)文獻(xiàn)、會議文獻(xiàn)、指南等。

1.3 數(shù)據(jù)的提取和建庫 使用NoteExpress對文獻(xiàn)進(jìn)行導(dǎo)入、查重、分類。使用Excel建立數(shù)據(jù)庫，提取文獻(xiàn)題目、期刊名稱、發(fā)表年份、文獻(xiàn)類型、關(guān)鍵詞、基金資助情況、第一作者相關(guān)信息(包括作者所在機構(gòu)、地區(qū))等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0軟件對發(fā)表年份、文獻(xiàn)類型、期刊名稱、作者所在機構(gòu)、地區(qū)用頻數(shù)、百分比(%)進(jìn)行描述性分析。使用Nvivo 20.0軟件的詞語云的功能對關(guān)鍵詞進(jìn)行分析，詞語出現(xiàn)的頻率越高，字體越大。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)計量 初步檢索出366篇相關(guān)文獻(xiàn)，使用NoteExpress對文獻(xiàn)進(jìn)行導(dǎo)入、查重后，刪除文獻(xiàn)112篇；閱讀文獻(xiàn)題目和摘要后，刪除與腦卒中病人PTSD無關(guān)文獻(xiàn)179篇；閱讀全文后，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最后納入文獻(xiàn)49篇，其中國內(nèi)文獻(xiàn)14篇(其中2篇發(fā)表于國外期刊)，國外文獻(xiàn)35篇。

2.2 文獻(xiàn)發(fā)表年份分布及趨勢 國外有關(guān)腦卒中病人PTSD的研究最早始于1998年，國內(nèi)最早始于2010年(見圖1)，國內(nèi)對腦卒中病人PTSD的研究較晚。近5年內(nèi)關(guān)于腦卒中病人PTSD的文獻(xiàn)發(fā)表了22篇，占全部發(fā)文量的44.9%。將年份作為自變量，發(fā)文量作為因變量在SPSS軟件中進(jìn)行線性回歸分析顯示，隨著年份的增加，發(fā)文量在逐年上升(P<0.05)，見圖2。

圖1 國內(nèi)外腦卒中病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙研究文獻(xiàn)發(fā)表年份分布

圖2 文獻(xiàn)-時間關(guān)系曲線

2.3 第一作者所在機構(gòu)和地區(qū)分布及基金資助情況 根據(jù)文獻(xiàn)第一作者所在機構(gòu)和機構(gòu)所在地區(qū)進(jìn)行統(tǒng)計，國內(nèi)發(fā)文機構(gòu)共13所。發(fā)文量最多的機構(gòu)是石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院(2篇)。國內(nèi)發(fā)文量排名前3位的地區(qū)為河南省(2篇)、新疆維吾爾自治區(qū)(2篇)、山東省(2篇)。見圖3。國外發(fā)文機構(gòu)共28家，其中發(fā)文量排名前3位的機構(gòu)是Columbia University Medical Center(5篇)、University Medical Center Utrecht(2篇)、University of Sheffield(2篇)。國外發(fā)文量排名前3位的國家為美國(13篇)、英國(11篇)、德國(4篇)。見圖4。國內(nèi)14篇文獻(xiàn)中只有4篇(28.6%)文獻(xiàn)有省級基金支持，國外35篇文獻(xiàn)中有基金支持的有15篇(42.9%)。

圖3 國內(nèi)腦卒中病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙研究文獻(xiàn)各地區(qū)發(fā)文量分布

圖4 國外腦卒中病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙研究文獻(xiàn)各國發(fā)文量分布

2.4 出版物的分布情況 發(fā)表文獻(xiàn)的期刊種類共40種，其中有10種國內(nèi)期刊，30種國外期刊，平均每種期刊發(fā)表文獻(xiàn)1.225篇。國內(nèi)文獻(xiàn)中有2篇學(xué)位論文，其余12篇文獻(xiàn)平均發(fā)表在12種期刊中。國外發(fā)表文獻(xiàn)排名前3位的期刊是Stroke(6篇)、International Journal of Geriatric Psychiatry(2篇)、Neurosurgery(2篇)，分別占國外總發(fā)文量的17.1%、5.7%、5.7%。

2.5 文獻(xiàn)研究類型分布情況 根據(jù)文獻(xiàn)的內(nèi)容和研究方法，將49篇文獻(xiàn)分為描述性研究、實驗性研究、綜述、Meta分析、質(zhì)性研究、病例回顧，分布情況見表1。描述性研究的占比最大(79.6%)，3篇實驗性研究都是國內(nèi)文獻(xiàn)研究類型，國內(nèi)外腦卒中病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙文獻(xiàn)研究類型比較見圖5。有3種干預(yù)方法，分別是鎖孔顯微鏡治療、循證護(hù)理和基于跨理論模型的動機訪談。

表1 國內(nèi)外腦卒中病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙文獻(xiàn)研究類型的分布情況

圖5 國內(nèi)外腦卒中病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙文獻(xiàn)研究類型比較

2.6 關(guān)鍵詞 14篇國內(nèi)腦卒中病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙研究文獻(xiàn)中共有關(guān)鍵詞34個，出現(xiàn)頻次在1次以上的有5個，分別為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、腦卒中、人格特征、社會支持、影響因素。詳見表2。將35篇國外腦卒中病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙研究文獻(xiàn)導(dǎo)入Nvivo軟件中，根據(jù)詞語云功能分析關(guān)鍵詞，結(jié)果見圖6。關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次由高到低依次為ptsd、stroke、patients、stress、study、symptom、depression等，說明國外的研究熱點更傾向于探討腦卒中病人出現(xiàn)PTSD的危險因素、不良后果等，發(fā)表的文獻(xiàn)以描述性研究多見。

表2 國內(nèi)腦卒中病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙研究文獻(xiàn)關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次排名前5位

圖6 國外研究熱點詞語云圖

3 討論

3.1 國內(nèi)外對腦卒中病人PTSD的研究熱點 通過文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外腦卒中病人PTSD研究文獻(xiàn)類型大多以描述性研究為主，占總文獻(xiàn)量的79.6%，多討論的是腦卒中病人PTSD的危險因素及PTSD對腦卒中病人的危害。這些危險因素不僅包括心理學(xué)(焦慮、抑郁等)和人口學(xué)特點(性別、性格、年齡等)，還包括對腦卒中的認(rèn)知、應(yīng)對策略及述情障礙等[20-24]。

PTSD作為一種心理疾病，常與焦慮和抑郁同時存在并且高度重疊。從心理方面來講，存在焦慮和抑郁的病人在面對這些不良情緒時可能會產(chǎn)生錯誤的認(rèn)知，從而選擇一些不良的應(yīng)對方式對待自身的疾病和不良情緒，長此以往導(dǎo)致病人出現(xiàn)PTSD。但是，不良的應(yīng)對方式這一變量在PTSD的發(fā)展中是作為“原因”還是“中介”，目前尚不明確[16]。同時，病人的社會支持也會影響腦卒中病人的PTSD癥狀[25-26]，病人的社會支持程度越高，對疾病康復(fù)的信心就會越強，幸福感會隨之升高，從而減少PTSD的發(fā)生。

總之，國外對腦卒中病人PTSD的病因研究較為全面，但是主要的機制沒有得到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)可，目前仍有爭議。在今后的研究中，國內(nèi)學(xué)者可以多關(guān)注腦卒中PTSD的病因研究，篩查出存在潛在PTSD風(fēng)險的病人，進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，減少PTSD的發(fā)生。

3.2 對腦卒中病人PTSD的干預(yù) 我國學(xué)者對腦卒中病人PTSD的研究相對較晚，發(fā)表的文獻(xiàn)量也相對較少，但是對腦卒中病人PTSD的干預(yù)是最先開始的。宋淑霞等[27]通過循證護(hù)理對病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)和想象回憶療法(IRT)，有效地改善了PTSD病人的不良情緒、睡眠障礙，提高了病人的服藥依從性，但是病人的PTSD的發(fā)生率和嚴(yán)重程度并沒有得到改善。

PTSD是一種持久性心理疾病，只通過一些日常護(hù)理或者動機訪談對病人進(jìn)行干預(yù)，即使有效果也可能是暫時的，這些病人可能需要一種有效的心理干預(yù)方法，讓他們在日常生活中可以盡量控制自己的不良情緒。目前沒有一個較為有效干預(yù)方法可以改善腦卒中病人PTSD的嚴(yán)重程度，在未來的研究中可以選擇一些較為溫和的心理干預(yù)方法，如認(rèn)知行為療法、正念療法和中醫(yī)情志護(hù)理等，進(jìn)行試驗性研究。腦卒中病人可能會出現(xiàn)肢體活動障礙等情況，不僅會影響病人的康復(fù)進(jìn)度，還會加重病人的PTSD嚴(yán)重程度，因此應(yīng)該重視多學(xué)科的交叉，進(jìn)行心理干預(yù)的同時結(jié)合康復(fù)鍛煉，為病人提供更為全面的干預(yù)方案。

3.3 對腦卒中病人PTSD的研究熱度 國內(nèi)外近5年關(guān)于腦卒中病人PTSD研究的發(fā)文量占全部發(fā)文量的44.9%，雖然發(fā)文量隨著時間的推移呈上升趨勢，但是發(fā)文量總體不高，同時研究不夠集中。平均每種期刊發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)1.225篇，第一作者發(fā)文量最多為2篇。國內(nèi)從2010年開始有腦卒中病人PTSD的相關(guān)研究文獻(xiàn)發(fā)表，11年來僅發(fā)表了14篇相關(guān)文獻(xiàn)，平均每年約1.27篇。在未來的研究中，需要更多的學(xué)者和基金支持，進(jìn)行更深入的研究和探討。

綜上所述，腦卒中病人PTSD發(fā)生率高，危害較大，通過文獻(xiàn)計量學(xué)分析后發(fā)現(xiàn)腦卒中病人PTSD發(fā)病機制尚不明確，同時缺乏有效的干預(yù)措施緩解腦卒中病人PTSD的嚴(yán)重程度。國內(nèi)學(xué)者對腦卒中病人PTSD的研究較為忽視，希望在未來的研究中可以有更多的學(xué)者進(jìn)入該領(lǐng)域，加強多學(xué)科聯(lián)合交流，有關(guān)部門加大資金支持力度，共同促進(jìn)該領(lǐng)域研究的發(fā)展，促進(jìn)病人的恢復(fù)。