陳思思，郭文斌，童麗

（1.青海大學(xué)，青海 西寧；2.青海省中醫(yī)院，青海 西寧；3.青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院，青海 西寧）

0 引言

糖尿病骨質(zhì)疏松（diabetic osteoporosis，DOP）是基于糖尿病高血糖狀態(tài)下所并發(fā)的以骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨量流失、脆性增加、易于骨折的全身性慢性代謝性骨疾病。為糖尿病發(fā)生率較高的慢性并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為不同部位的疼痛、活動(dòng)受限，甚至骨折、畸形。據(jù)研究顯示[1]，DOP 的發(fā)病率正隨著糖尿病的不斷攀升而日益驟增，其中DOP 發(fā)病率占比為糖尿病的52.1%-54.68%[2]。近年流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示[3]，糖尿病伴骨量減少者約50%-66%，并發(fā)骨質(zhì)疏松者約33%。這也是糖尿病患者致殘、致死的關(guān)鍵因素，極大的影響了患者的生活質(zhì)量及預(yù)期壽命。中醫(yī)古籍并無DOP 的專篇論述，亦無規(guī)范統(tǒng)一的病名記載，發(fā)展至今，多數(shù)學(xué)者據(jù)其臨床癥狀，認(rèn)為該病多與“消渴”、“骨痹”、“骨痿”、“筋痿”、“骨枯”等病類似，將其歸屬為“消渴骨痿”范疇，但就其病理機(jī)制及辨證論治而言，各個(gè)學(xué)派百家爭(zhēng)鳴，并未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。筆者此次以腎臟虧虛、絡(luò)脈瘀阻為基本病機(jī)，探討DOP 的病理機(jī)制與臨床辨治，以知常達(dá)變，靈巧用藥。

1 中醫(yī)對(duì)糖尿病骨質(zhì)疏松的認(rèn)識(shí)

張錫純首次將糖尿病等同于“消渴”，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度看，糖尿病的臨床癥狀與消渴的定義高度契合，因此，糖尿病歸屬于“消渴”范疇已是彰明較著。消渴病名出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五變》指出：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！北砻魑迮K虛弱是消渴發(fā)生的關(guān)鍵因素，又《靈樞·本臟》提出：“腎脆則善病消癉易傷。”著重強(qiáng)調(diào)腎精虧虛在消渴的發(fā)病與轉(zhuǎn)歸起到支配地位，清代醫(yī)家李中梓也認(rèn)為“消渴病本在腎”，綜其所述，消渴以腎為本，陰精虧虛，燥熱內(nèi)盛為其基本病機(jī)。骨質(zhì)疏松從病理微觀、臨床癥狀、發(fā)病機(jī)制等方面，屬中醫(yī)“骨痿”范疇，主要是基于中醫(yī)腎主骨生髓的基礎(chǔ)理論，《素問·痿論篇》曰：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》記載：“腎脈微滑為骨痿?！币陨显木砻髂I虛髓減為骨痿發(fā)病的根源。消渴與骨痿皆以腎為本，消渴陰虛燥熱，日久煎灼營陰，精血虧虛，邪迫精泄，加之腎臟本虛，封藏失司，不能固攝，精微外溢，久則腎精更虛，腎精乏源，髓竅失養(yǎng)，骨體失充，日久枯槁脆弱無以用，骨枯髓減發(fā)為“骨痿”，燥熱耗傷津液，津血同源，津虧血亦虧，血虛不運(yùn)，積塞成瘀，又燥熱煉津成痰，痰聚成瘀，血瘀作為病理產(chǎn)物，阻礙脈絡(luò)，機(jī)體的精微物質(zhì)不能達(dá)骨榮骨，骨體失養(yǎng)，痿弱不用。賀生才等[4]基于中醫(yī)“腎主骨生髓”理論提出DOP 的基本病機(jī)為是肝腎虧虛、瘀血阻絡(luò)。鄺立鵬等[5]指出DOP 屬中醫(yī)“骨痿癥、骨痹”范疇，認(rèn)為病根在骨，與肝腎脾胃等臟腑密切相關(guān)，并將其辨證為肝腎不足、脾胃不足兩個(gè)證型。陳智能等[6]立足于“治痿獨(dú)取陽明”的學(xué)術(shù)思想，強(qiáng)調(diào)筋骨同治，認(rèn)為DOP 以脾腎虧虛為本，氣滯、瘀血、痰濕等為標(biāo)實(shí)。劉瑩等[7]將DOP 歸屬于“消渴并骨痿”范疇，認(rèn)為發(fā)病主要以脾腎虧虛為本，瘀血內(nèi)阻為其標(biāo)實(shí)。唐建明等[8]整合各派論點(diǎn)，將“消渴”與“骨痿”的病機(jī)結(jié)合，指出DOP 的病理機(jī)制包括消渴的陰虛燥熱、骨痿的腎虛髓減，此外，還提到久病入絡(luò)、瘀血阻滯為其常見的病機(jī)特點(diǎn)。

2 腎虛血瘀的病機(jī)分析

消渴骨痿以腎虛為本，而血瘀是其發(fā)病的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)，消渴患者，形氣皆虛，絡(luò)脈瘀滯，血瘀形成的重要節(jié)點(diǎn)為因虛致瘀。腎為陰陽之根本，若腎氣虧虛，不能升發(fā)陽氣，則陰寒內(nèi)生，脈絡(luò)失于溫養(yǎng)，血運(yùn)不暢，積滯成瘀；氣虛無力推動(dòng)血運(yùn)，血運(yùn)減慢甚至停止不運(yùn)，脈管澀滯，積久成瘀；精血同源，腎精虧虛，精血亦虛，血少脈空，脈道失充失養(yǎng)，不能正常載血運(yùn)行，或血行瘀滯于脈內(nèi)，或血溢脈外成瘀，同時(shí)，腎陰虧虛，則虛火內(nèi)生，火旺則煎灼精津，致血液濃縮，成痰成瘀，而痰亦是瘀血形成的重要因素。金明柱等[9]認(rèn)為血瘀能夠促進(jìn)骨顯微結(jié)構(gòu)退行性變，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，將血瘀的發(fā)病機(jī)制視為血流變學(xué)、動(dòng)力學(xué)及微循環(huán)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的病理變化，進(jìn)而指出血瘀能導(dǎo)致骨小梁微循環(huán)障礙，抑制相關(guān)細(xì)胞的物質(zhì)交換，使血液中的微量元素不能經(jīng)過哈佛氏系統(tǒng)到達(dá)骨骼，引起骨小梁的形態(tài)、數(shù)目、負(fù)荷量、承受強(qiáng)度等均向消極方面發(fā)展，一旦超出殘存骨小梁的負(fù)荷極點(diǎn)，可致骨小梁斷裂，形成顯微骨折。眭承志等[10]認(rèn)為顯微骨折可并發(fā)附近微血管破裂，出現(xiàn)血竇形成瘀血，在骨結(jié)構(gòu)的密閉環(huán)境中，促使骨內(nèi)壓升高，引起疼痛，這與中醫(yī)所說的“不通則痛”異曲同工。季兵[11]認(rèn)為DOP 的病理基礎(chǔ)是腎虛，其逐漸加重的過程表現(xiàn)為腎陰虛-腎陽虛-腎陰陽兩虛，在此過程中血瘀既是病理產(chǎn)物亦是致病因素。肖雪云等[12]指出腎虛是病機(jī)關(guān)鍵，血瘀為標(biāo)實(shí)，總結(jié)出DOP 的病理機(jī)制為腎虛血瘀，提出治療應(yīng)以病機(jī)入手，并確立了滋陰補(bǔ)腎、活血通絡(luò)的治療原則。

3 補(bǔ)腎活血的臨床應(yīng)用及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究

3.1 臨床具體應(yīng)用

近年來，隨著諸多研究表明，補(bǔ)腎活血中藥治療DOP 的研究思路日漸清晰、療效確切，在醫(yī)療領(lǐng)域有著至關(guān)重要的地位，下面就其臨床具體應(yīng)用進(jìn)行精煉綜述。

肖雪云等[12]辨治DOP 腎虛血瘀型患者189 例，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合益腎活血方顆?？诜?，總療程60 天，研究結(jié)果顯示，經(jīng)益腎活血方干預(yù)治療后，臨床總有效率85.4%較對(duì)照組高，且骨密度值測(cè)定較對(duì)照組升高。郭小姜[13]預(yù)探討補(bǔ)腎健脾活血湯干預(yù)DOP 患者的臨床療效，治療組在對(duì)照組運(yùn)用骨化三醇治療基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)腎健脾活血湯辨治DOP 患者，研究表明，觀察組臨床總有效率95.35%與對(duì)照組臨床總有效率76.74%相比，療效顯著。劉菊等[14]探索分析補(bǔ)腎活血方對(duì)DOP 患者骨代謝及骨密度的影響，研究將200 例DOP 患者進(jìn)行隨機(jī)分組為觀察組和對(duì)照組，每組100 例，對(duì)照組予以阿侖膦酸鈉片、阿爾法D3 片、碳酸鈣D3 片口服等常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)腎活血方煎服，療程24 周，研究顯示，觀察組臨床總有效率96.00%較對(duì)照組75.00%高，總骨I 型前膠原N 端肽以及骨密度值與對(duì)照相比顯著升高，β 膠原特殊序列、骨鈣素水平顯著降低。

3.2 基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究

標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)補(bǔ)腎活血中藥的具體療效需循證醫(yī)學(xué)論證才能脫穎而出，為此，從科學(xué)的視角詮釋基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究尤顯關(guān)鍵，現(xiàn)予以簡(jiǎn)明論述。

莫文秋等[15]研究壯骨湯（骨碎補(bǔ)、杜仲、牛膝、淫羊藿、丹參、田七、黃芪、山藥、白術(shù)、枸杞、甘草）干預(yù)糖尿病骨代謝障礙大鼠成骨細(xì)胞結(jié)構(gòu)早期影響，將70 只SD 實(shí)驗(yàn)大鼠分為空白組和經(jīng)鏈脲佐菌素誘導(dǎo)造模成功后再分為模型組、二甲雙胍組及壯骨方低、中、高不同劑量組，各組10 只，相應(yīng)藥物灌胃12 周，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，壯骨方低、中、高治療組BMD 值呈劑量依賴性均高于模型組，且高劑量組高于二甲雙胍組，研究表明，壯骨方可延緩DOP 進(jìn)程。李翠娟等[16]在DOP 脾腎虧虛、瘀血阻絡(luò)的病機(jī)指導(dǎo)下，運(yùn)用固本活血壯骨顆粒觀察糖尿病大鼠成骨細(xì)胞的信號(hào)通路，發(fā)現(xiàn)Wnt/β-catenin 信號(hào)通路參與了DOP 發(fā)生與演變的整個(gè)過程，而固本活血壯骨顆粒能夠調(diào)節(jié)Wnt/β-catenin 信號(hào)通路，激發(fā)成骨細(xì)胞中相關(guān)蛋白（β-catenin、LRP-5 、Wnt1 等）的表達(dá)，進(jìn)而抑制骨吸收，促骨股形成。

4 總結(jié)與展望

DOP 屬中醫(yī)“消渴骨痿”范疇，其實(shí)質(zhì)上是在消渴陰精虧虛、燥熱內(nèi)盛的病理基礎(chǔ)上，漸行演變成腎精虧虛、骨髓失養(yǎng)的骨痿，腎虛貫穿整個(gè)病理的全過程，但在不同的病理環(huán)節(jié)中亦有相關(guān)臟腑功能的損傷以及不同的變證因素，如肝腎同源，腎主骨，肝主筋，若腎病及肝，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，骨無以作強(qiáng)，筋無以為用，臨床亦是骨痿之癥；先天不足，后天失養(yǎng)，則脾腎兩虛，脾臟虧虛，即不能榮養(yǎng)先天，亦不能滋養(yǎng)臟腑，五臟六腑日久虛損不用，且失其主四肢肌肉的生理功能，這也是骨痿發(fā)生的途徑。肝、脾、腎三臟的功能失調(diào)，在整個(gè)病理演變過程中會(huì)引起氣滯、痰濁、濕熱、熱毒、瘀血等病理產(chǎn)物，而這些病理產(chǎn)物均會(huì)導(dǎo)致瘀血這一變證要素，其最終的轉(zhuǎn)歸則為絡(luò)脈受損、機(jī)體不用。從腎虛血瘀論治DOP，在注重補(bǔ)益腎氣、活血通絡(luò)的同時(shí)，也應(yīng)謹(jǐn)記以核心病機(jī)為基礎(chǔ)，臨證時(shí)需攻補(bǔ)兼施，靈機(jī)思辨，隨證用藥，以達(dá)補(bǔ)而不滯、攻而不傷之效。但中醫(yī)對(duì)DOP的認(rèn)識(shí)僅限于初級(jí)探討階段，并未形成系統(tǒng)的理論認(rèn)識(shí)與臨證思維框架，就其發(fā)病機(jī)制、病理因素、臨證思辨而言，仍需要不斷的歸納、探討與創(chuàng)新。此外，我們不僅要治療疾病本身，也應(yīng)重視未病先防，防治結(jié)合的整療思維，以冀在防治DOP 中發(fā)揮更大的優(yōu)勢(shì)。