馬福春,李宇衛(wèi)

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州）

0 引言

李宇衛(wèi)教授在中醫(yī)治療腰椎退變性疾病、強(qiáng)直性脊柱炎等方面有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，其提出的運(yùn)用祛風(fēng)補(bǔ)腎之法治療強(qiáng)直性脊柱炎，補(bǔ)益脾胃之法治療下腰痛獲得了廣泛的認(rèn)可。李師用方傳承經(jīng)典，卻不拘泥于經(jīng)典，其運(yùn)用蓯蓉牛膝湯治療腰椎退變性疾病就是很典型的例子。

腰椎退變性疾病屬于脊柱外科一種常見和多發(fā)病，其種類較多，包括腰椎間盤突出，腰椎管狹窄癥等[1]，臨床表現(xiàn)主要為下腰痛、下肢牽痛、間歇性跛行等，發(fā)病時(shí)疼痛劇烈，難以有效緩解。而李宇衛(wèi)主任使用蓯蓉牛膝湯加減在治療腰椎退變性疾病時(shí)，能有效緩解疼痛并改善患者病情，其良好的臨床療效也得到了患者們的認(rèn)可。

1 病因病機(jī)

腰椎退變性疾病屬于中醫(yī)“腰痛病”、“痹癥”范疇，《諸病源候論。腰背病諸候》認(rèn)為，腰痛病是由于“腎經(jīng)虛，風(fēng)冷乘之”，“勞損于腎，動(dòng)傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血?dú)鈸舨恃匆病?，?qiáng)調(diào)腰痛病病因內(nèi)傷腎虛，外感風(fēng)寒諸邪，或因勞役所傷致氣血瘀阻，經(jīng)脈痹阻不通，不通則痛。李宇衛(wèi)教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為多數(shù)患者腰痛內(nèi)傷與外感并存，內(nèi)傷為本，外感為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，在治療時(shí)，應(yīng)仔細(xì)問診，辯清證型而論治。

2 辨證分型

針對(duì)腰痛病的辨證分型，各代醫(yī)家都有自己不同的見解。李宇衛(wèi)教授通過精研眾多醫(yī)家典籍，并結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，將腰椎退變性疾病的中醫(yī)辨證分型歸納為下列四種：腎虛精虧證、氣滯血瘀證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、風(fēng)寒濕痹證，并靈活運(yùn)用蓯蓉牛膝湯加減化裁，從而達(dá)到辨證論治的目的。

3 組方方解及臨證加減

蓯蓉牛膝湯出自《三因極一病證方論》卷五：“治肝虛為燥熱所傷，脅并小腹痛，腸鳴溏泄，或發(fā)熱，遍體瘡瘍，咳嗽肢滿，鼻鼽。肉蓯蓉（酒浸）、牛膝（酒浸）、木瓜干、白芍藥、熟地黃、當(dāng)歸、甘草......煎七分，去滓，食煎服。筋痿腳弱，鎊鹿角屑同煎?！崩顜煶Ｖv臨床用方不可拘泥于成方，應(yīng)根據(jù)臨床需要，根據(jù)各藥的四氣五味、歸經(jīng)配伍等來擬方。而蓯蓉牛膝湯就是李師通過多年的臨床實(shí)踐總結(jié)出來的治療腰椎退變性疾病的眾方之一。蓯蓉牛膝湯主方方藥組成：肉蓯蓉15g、懷牛膝15g、熟地黃15g、全當(dāng)歸15g、白芍藥10g、生甘草10g、宣木瓜15g。方中肉蓯蓉及懷牛膝為君藥，肉蓯蓉歸腎、大腸經(jīng)，性溫，味甘咸，具有益腎、填精之功；懷牛膝歸腎、肝經(jīng)，性平微寒，味甘酸苦，具有補(bǔ)肝腎、散惡血之效。李師認(rèn)為腰椎退變性疾病之本皆為腎虛之責(zé)，治療該類疾病應(yīng)首重補(bǔ)腎，因此用肉蓯蓉及懷牛膝作為君藥以治主證?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，肉蓯蓉中提取出來的D-甘露醇、半乳糖醇等成分具有脫水利尿通便、抗疲勞、抗氧化抗衰老、免疫調(diào)節(jié)等功能[2]；懷牛膝具有抗凝血、活血化瘀的作用，而其中提取出的皂苷類化合物具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用[3]。腰椎退變性疾病的疼痛主要是由于炎癥刺激或者機(jī)械壓迫導(dǎo)致水腫引起的，而肉蓯蓉及懷牛膝的脫水、抗炎鎮(zhèn)痛及活血的作用也在臨床治療腰痛病的患者身上得到了良好印證。主方中熟地黃、全當(dāng)歸為臣藥，出自《景岳全書》卷五十一中的“當(dāng)歸地黃飲”，具有滋陰補(bǔ)腎，活血止痛的療效，善治腎虛腰膝疼痛，下肢痿軟無力?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究業(yè)已證實(shí)熟地黃具有促進(jìn)造血及抗疲勞的作用[4]。而當(dāng)歸則具有抗血小板凝集、抗血栓的作用[5]。兩藥相互配伍，可有效預(yù)防一些高齡患者因腰痛久臥時(shí)并發(fā)血栓的風(fēng)險(xiǎn)。方中白芍藥及生甘草為使藥，出自《傷寒論》29 條之下，原文謂“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急......更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”，方中白芍與甘草以1:1 的藥量相配是為芍藥甘草湯的組成部分，共奏柔肝舒筋、緩急止痛之功效。白芍中提取出的白芍總苷類藥物具有抗炎、鎮(zhèn)痛、松弛骨骼肌的作用[6]，而甘草的藥理學(xué)研究則表明其具有抗炎、解痙之效，二藥合用有明顯的協(xié)同抗炎鎮(zhèn)痛及解痙作用[7]。而木瓜作為全方的使藥，不僅有舒經(jīng)活絡(luò)止痛的作用，更是在總體上與牛膝一起共奏引經(jīng)之效。清代著名醫(yī)家尤在涇在《醫(yī)學(xué)讀書記》中說：“兵無向?qū)?，則不達(dá)賊境；藥無引使，則不通病所”。因此木瓜與懷牛膝的配伍在全方中起到了畫龍點(diǎn)睛的效果。其兩藥的配伍出自《三因極一病證方論》卷三，可固腎氣，活血，壯筋絡(luò)。而李娜[8]等人的研究則表明木瓜也同樣具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用。總結(jié)該方。我們不難看出李宇衛(wèi)教授選方的精妙，整方選藥皆為性溫或微寒之藥，溫藥具有鎮(zhèn)痛的作用，而性微寒的藥物則具有消炎之功。方中各藥藥味或甘或酸或平，味甘者緩急止痛，味酸者舒經(jīng)活絡(luò)，味平者調(diào)和諸藥性。而其歸經(jīng)的配伍也是體現(xiàn)出中醫(yī)的整體觀念，君藥主腎經(jīng)而補(bǔ)腎固元；臣藥主入肝經(jīng)，肝腎同源，肝血旺則腎精足。佐藥白芍歸肝、脾經(jīng)，甘草歸心、脾、肺、胃經(jīng)，兼顧五臟六腑。而使藥則其引藥入而培先后天之本的佐用。李宇衛(wèi)教授結(jié)合四氣五味、藥物歸經(jīng)配伍以及君臣佐使相互搭配，整合包括蓯蓉牛膝湯、當(dāng)歸地黃飲、芍藥甘草湯以及木瓜牛膝丸在內(nèi)的四大經(jīng)典名方，結(jié)合辨證論治和整體觀，總結(jié)出了該方在腰椎退變性疾病方面治療的臨證加減應(yīng)用。該方無論是從中醫(yī)方面的整體觀入手以補(bǔ)腎為本，緩急止痛為輔、還是從西醫(yī)所講的對(duì)癥治療：抗炎、解痙、鎮(zhèn)痛，均能達(dá)到減輕或者消除腰椎退變性疾病所引發(fā)的疼痛等一系列并發(fā)癥狀。

李宇衛(wèi)教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了蓯蓉牛膝湯在治療腰椎退變性疾病時(shí)的臨證加減，因李宇衛(wèi)教授認(rèn)為腰椎退變性疾病之本皆為腎虛之責(zé)，而作為主方之君藥肉蓯蓉、懷牛膝共奏補(bǔ)腎填精之功，因此腎虛精虧證不作細(xì)表。臨床上若疼痛劇烈者，可加烏梢蛇10g、雞血藤15g 祛痹活血；氣滯血瘀者加枳殼10g、丹參10g、川芎6g 理氣活血化瘀；濕熱內(nèi)蘊(yùn)者秦艽10g、防己10g 退熱祛濕；風(fēng)寒濕痹者加獨(dú)活10g、威靈仙15g、法半夏6g 祛風(fēng)勝濕，散寒除痹。

4 病案舉隅

患者何某，女，51 歲，2018 年10 月10 日初診。主訴：腰痛伴間歇性跛行2 月余?，F(xiàn)病史：患者2 月余前家務(wù)后出現(xiàn)腰部疼痛，并伴有間歇性跛行，行走100m 左右即感腰部疼痛難忍，蹲下休息片刻后可緩解，陰雨潮濕天氣時(shí)腰痛明顯加重。近1 周來患者自覺癥狀較前加重，且行走50m 左右腰部疼痛明顯，攝腰椎CT示：L5/S1 椎管狹窄；腰椎退變?；颊咚熘晾罱淌陂T診就診。查體：脊柱無明顯側(cè)彎畸形，腰椎生理曲度存在。L5/S1 棘突，兩側(cè)棘旁壓痛、叩擊痛（+），下肢無牽痛及放射痛。直腿抬高試驗(yàn)左側(cè)50°（+），右側(cè)70°（-）。雙下肢皮膚感覺正常，雙下肢肌力正常。雙側(cè)跟腱反射及膝腱反射對(duì)稱無異常。鞍區(qū)無麻木，病理征未引出。結(jié)合患者病史、體征、輔助檢查，患者的腰椎管狹窄癥診斷非常明確。李宇衛(wèi)教授仔細(xì)詢問病史后得知患者絕經(jīng)1 年。病機(jī)分析：患者1 年前絕經(jīng)，腎氣虛衰，且常因家務(wù)勞役傷腎，且反復(fù)損傷、慢性勞損，易受風(fēng)寒濕邪侵襲致邪祖經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，營(yíng)衛(wèi)不和，以致腰腿筋脈痹阻而出現(xiàn)疼痛。結(jié)合患者舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉緊，辯證當(dāng)屬風(fēng)寒濕痹證。治法：祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)通絡(luò)，兼以補(bǔ)腎。方選蓯蓉牛膝湯加減。具體方藥如下：肉蓯蓉15g、懷牛膝15g、熟地黃15g、全當(dāng)歸15g、白芍藥10g、生甘草10g、木瓜15g、獨(dú)活10g、威靈仙15g、法半夏6g。予方7 劑，并囑患者加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。2018 年10 月17 日患者二診，腰痛較前減輕，囑患者臥床休息為主，注意腰部保暖。并繼予原方14 劑。2018 年11 月02 日患者三診，腰痛癥狀好轉(zhuǎn)，且可正常行走300 米左右，觀患者舌淡苔白，脈稍沉細(xì)，辨其腎陽虧虛，原方加鹿角膠6g、菟絲子6g 溫補(bǔ)腎陽再予7劑。2018 年11 月09 日患者四診，自訴腰部疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，無明顯間歇性跛行，囑其認(rèn)真鍛煉，注意休息，加強(qiáng)腰部保暖，免受風(fēng)寒。

5 小結(jié)

蓯蓉牛膝湯治療腰椎退變性疾病是李宇衛(wèi)教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，并精研各醫(yī)家典籍整合而來的古方新用，并在保守治療腰椎退變性疾病方面取得了顯著的療效。蓯蓉牛膝湯組方配伍精當(dāng)，立足于中醫(yī)的整體觀念，以補(bǔ)腎為本，兼以緩急止痛，標(biāo)本兼顧，并涵蓋西醫(yī)對(duì)癥治療，是治療腰椎退變性疾病的有效方法之一。筆者有幸?guī)煆睦钣钚l(wèi)教授，獲益匪淺。