劉文輝 ，云強(qiáng)

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特）

0 引言

高血壓腦出血(Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH)是指高血壓患者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)形成血腫的一種自發(fā)性腦血管病[1]。其高危因素包括男性、高齡、飲酒史、吸煙史、高脂血癥、糖尿病、凝血功能障礙和藥物濫用等[2]。該疾病具有起病急、癥狀重、致殘率高、致死率高及預(yù)后差等多種特點(diǎn)[3-4]。據(jù)研究報(bào)道，高血壓腦出血占所有顱內(nèi)出血患者人數(shù)的50%～70%，其中，超過30%的幸存者有不同程度的殘疾，給家庭和社會都帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。但隨著科技的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)定位的精準(zhǔn)度增高，腦組織損傷較前不斷變小。目前，高血壓腦出血的治療方法主要分為藥物保守治療和外科手術(shù)治療。外科手術(shù)通過清除顱內(nèi)血腫，可以解除血腫占位效應(yīng)，改善周圍腦組織缺氧缺血情況，還可以減少血腫分解吸收時產(chǎn)生的毒性物質(zhì)，進(jìn)而減少繼發(fā)性腦組織損害。高血壓腦出血的外科手術(shù)治療方式主要包括開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)和軟通道微創(chuàng)穿刺治療。能夠有效清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成；徹底止血，避免血腫不斷擴(kuò)大和壓迫，從而最大限度地減少對重要腦區(qū)和神經(jīng)纖維束的損害，是高血壓腦出血外科手術(shù)治療的主要技術(shù)要求。也是高血壓腦出血治療的重要部分。本文就其每種方式治療及各自的優(yōu)勢與弊端進(jìn)行綜述，以期為該病患者的臨床治療提供依據(jù)與參考。

1 病理機(jī)制

2019年國內(nèi)外新版高血壓指南要點(diǎn)與解讀中指出，高血壓（Hypertensive）指在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓≥140/90mmHg[6]。常導(dǎo)致小動脈的血管壁發(fā)生玻樣或纖維樣變性，降低了穿支血管的彈性，增加了管壁的脆性，腦血管常因情緒激動、過度勞累等因素而導(dǎo)致其破裂出血，常見于基底節(jié)區(qū)（殼核、尾狀核、丘腦），依次是腦葉、小腦和腦橋等部位。臨床上，高血壓腦出血一般分為4期，分別是超急期（發(fā)病6h內(nèi)）、急性期（發(fā)病6h至2周）、恢復(fù)期（發(fā)病后2周至6個月）、后遺癥期（6個月后）[7]。從疾病的發(fā)生發(fā)展及損傷機(jī)制上分析，高血壓腦出血造成的腦損害可分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷。原發(fā)性損傷主要指的是腦出血后血腫迅速聚集對腦組織的撕裂及對腦組織直接的壓迫，導(dǎo)致腦局部正常解剖結(jié)構(gòu)的破壞，一般發(fā)生在腦出血后數(shù)分鐘到數(shù)小時，其損害程度取決于血腫的量和擴(kuò)大速度等動態(tài)情況。繼發(fā)性損傷很大程度取決于血腫周圍腦組織局部微循環(huán)和代謝障礙，主要由血腫的壓迫導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙和血凝塊溶解后的代謝產(chǎn)物對腦組織的破壞，其中，后者主要為紅細(xì)胞溶解釋放的炎性因子和凝血反應(yīng)、血紅蛋白降解產(chǎn)物等綜合因素[8]。

2 高血壓腦出血的外科手術(shù)治療方式

高血壓腦出血是臨床上常見的腦血管疾病，目前，高血壓腦出血的外科手術(shù)治療方式主要包括開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱手術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)。

2.1 開顱血腫清除術(shù)

該手術(shù)方式是高血壓腦出血外科手術(shù)的基石。神經(jīng)外科醫(yī)師于20世紀(jì)初即開始探索外科手術(shù)治療高血壓腦出血，最早由Cushing醫(yī)師于1903年完成2例高血壓腦出血患者的外科手術(shù)。目前，開顱血腫清除術(shù)已從傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)發(fā)展為小骨窗手術(shù)或鎖孔手術(shù)。這種手術(shù)方式可以充分顯露血腫，清晰辨認(rèn)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，止血可靠，并可以根據(jù)術(shù)中腦組織腫脹情況確定是否行去骨瓣減壓術(shù)，但手術(shù)切口較大、時間較長、并發(fā)癥相對較多，尤其對幕上出血的作用一直存有爭議。

2.2 小骨窗開顱顯微手術(shù)

小骨窗開顱顯微血腫清除術(shù)是較早應(yīng)用于腦出血的微創(chuàng)治療方式，主要通過將傳統(tǒng)開顱手術(shù)的骨窗縮小進(jìn)行血腫清除術(shù)。顯微鏡下小骨窗開顱顯微手術(shù)是根據(jù)術(shù)前CT進(jìn)行定位，選擇同側(cè)翼點(diǎn)入路，顱骨鉆孔后銑刀銑出約4cm骨窗，在外側(cè)裂靜脈額側(cè)分開蛛網(wǎng)膜，腦壓板額顳間隙分離側(cè)裂凹到島葉表面，經(jīng)無血管區(qū)島葉皮層緩慢進(jìn)入基底節(jié)區(qū)血腫腔，逐步清除血腫并電凝止血或選擇血腫與頭皮最近距離標(biāo)記并制定手術(shù)入路，顱骨鉆孔后銑刀銑出約3cm左右的骨窗，硬腦膜懸吊后十字切開，穿刺抽吸定位血腫后，在顯微鏡下行腦皮質(zhì)造瘺，清除血腫并電凝止血。但對于腦疝患者和意識狀態(tài)不佳患者不能充分減壓，故該方式不能做為首選的治療方式。

鈕優(yōu)生學(xué)者[9]將其應(yīng)用于90例高血壓腦出血患者與傳統(tǒng)手術(shù)方式進(jìn)行比較，結(jié)果表示，小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)除具有創(chuàng)傷小、時間短、恢復(fù)快、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)外，它還能有效去除大腦中的血腫而不會增加新的損傷。同時，多項(xiàng)研究報(bào)道，該方式可有效清除顱內(nèi)血腫，減少并發(fā)癥的發(fā)生，在微創(chuàng)技術(shù)和顯微鏡下小骨窗血腫清除術(shù)對高血壓性腦出血的治療效果良好，具有操作簡單、方便、傷口面小、時間短等優(yōu)點(diǎn)，可有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，并且能夠減輕顱內(nèi)組織的損傷。2019年何林學(xué)者[10]的一項(xiàng)研究將小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)治療用于90例高血壓腦出血患者中，結(jié)果顯示，用超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)治療高血壓腦出血的效果較為理想，安全性較高，并指出小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)具有微創(chuàng)、操作簡單的特點(diǎn)。而本研究也發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血患者使用小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)進(jìn)行治療，可有效地清除其腦內(nèi)血腫，減輕腦組織受壓的程度，進(jìn)而可改善其局部腦組織的血液循環(huán)。但是，現(xiàn)階段臨床上關(guān)于對高血壓腦出血患者進(jìn)行小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)的時機(jī)仍存在爭議，故在臨床工作中臨床醫(yī)生應(yīng)該對其進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3 神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)

神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)主要適用于幕上出血和腦室出血，手術(shù)入路主要包括3種：額中回入路，主要適用于基底節(jié)區(qū)出血，手術(shù)路徑較長，但清除血腫時導(dǎo)引器所需擺動的幅度較小，可最大限度地減少神經(jīng)纖維束損害；頂枕葉入路，主要適用于丘腦和基底節(jié)區(qū)后部出血；就近入路，手術(shù)切口選擇距離血腫最近部位，主要適用于皮質(zhì)下出血。神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)是根據(jù)頭顱CT選擇選擇合適手術(shù)入路，神經(jīng)導(dǎo)航輔助做體表標(biāo)志，在定位點(diǎn)處做一長約4cm的直切口，顱骨鉆孔后擴(kuò)大骨孔至2cm左右，“十”字剪開硬腦膜。在神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下，用新型內(nèi)鏡導(dǎo)引器+導(dǎo)航手術(shù)器械適配器沿血腫腔長軸進(jìn)行穿刺，確認(rèn)導(dǎo)引器頂端到達(dá)血腫腔后三分之一處，將內(nèi)鏡導(dǎo)引器的管芯連同導(dǎo)航手術(shù)器械適配器一起拔出，用蛇形牽開器固定導(dǎo)引器，置入神經(jīng)內(nèi)鏡，在神經(jīng)內(nèi)鏡下逐步向外退出導(dǎo)引器同時清除血腫并電凝止血。神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)切口較小，對血腫周圍腦組織干擾相對較小，可以減少重要神經(jīng)纖維束損害；同時，內(nèi)鏡直視下清除血腫，較為徹底，手術(shù)切口較小，時間較短，同時可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而預(yù)后較好。Xu-Hui等學(xué)者[11]的Meta分析顯示，與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，內(nèi)鏡下手術(shù)對患者具有良好的療效，且更安全。但該方式的缺點(diǎn)是手術(shù)空間小，若發(fā)生大出血難以控制。目前常用于幕上腦出血的治療。

2.4 軟通道微創(chuàng)穿刺治療

該方式需在局部麻醉加強(qiáng)化下施行手術(shù)，CT定位腦出血血腫中心位置，通過手鉆鉆微孔經(jīng)頭皮、顱骨、硬腦膜后選擇軟通道硅膠管(帶金屬導(dǎo)絲)緩緩刺入血腫腔或腦室，額部向血腫縱軸方向穿刺，顳部避開腦膜中動脈主干向血腫中心方向穿刺，顳頂部向血腫中心方向穿刺，合并腦室出血時選擇側(cè)腦室前角穿刺，小腦出血，中線旁開2.5cm，乙狀竇下2.0cm向血腫中心穿刺，可見血性液體溢出或低壓抽吸血凝塊，首次抽吸不超過血腫量的二分之一，之后接引流管引流，術(shù)后1～5d引流滿意后拔管。劉杰文等學(xué)者[12]將軟通道微創(chuàng)穿刺治療與開顱血腫清除術(shù)應(yīng)用于200例高血壓性腦出血患者中進(jìn)行療效比較，結(jié)果顯示，治療后兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，軟通道微創(chuàng)穿刺治療組3個月隨訪生存質(zhì)量明顯高于對照組(P＜0.05)，并指出對高血壓性腦出血患者實(shí)施微創(chuàng)穿刺治療方便易行，且具有費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)。

3 小結(jié)

顯微鏡下小骨窗腦內(nèi)血腫清除術(shù)的手術(shù)方式基于傳統(tǒng)骨瓣開顱手術(shù)，經(jīng)不斷改良后形成的一種術(shù)式。與傳統(tǒng)的開顱手術(shù)相比，減少了手術(shù)實(shí)踐，降低了并發(fā)癥。但小骨窗開顱術(shù)手術(shù)視野不夠廣，血腫不易完全清除，患者腦出血容易復(fù)發(fā)；而神經(jīng)內(nèi)鏡視野廣，操作較為簡單，手術(shù)時間更短，但需要相應(yīng)的手術(shù)器械，且需定位精準(zhǔn)。綜上可知，每種手術(shù)方式均有各自的優(yōu)勢和不足，故筆者認(rèn)為臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)的措施。