羅倩，張玉寶

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科，哈爾濱150081

肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）占原發(fā)性肝癌的75%～85%，在全球最常見的癌癥中居第六位，癌癥相關(guān)性死亡中居第四位[1]。中國屬于肝癌高發(fā)國家，新發(fā)病例約一半以上來自中國[2]。HCC的主要病因是乙型肝炎病毒（hepatitis B vi‐rus，HBV）或丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎以及其他一些代謝性疾病。治療方式主要有手術(shù)、肝移植、局部消融治療、分子靶向治療和全身系統(tǒng)化療等，并逐步形成以手術(shù)為主的綜合治療模式。然而，這些治療對(duì)于晚期HCC患者療效并不理想[3]。HCC患者大多患有肝臟基礎(chǔ)疾病，以上方法雖然可有效地治療局部病灶，但復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍然很高。近年來用于治療晚期HCC患者的多種靶向藥物相繼出現(xiàn)，但總生存率（overall survival，OS）及客觀緩解率（objective response rate，ORR）獲益仍不樂觀。因此，亟需與常規(guī)治療機(jī)制不同的新型療法改善HCC的預(yù)后，其中之一就是免疫療法。肝臟是一個(gè)特殊的免疫耐受器官，可有效地逃避免疫應(yīng)答，而免疫治療可通過增強(qiáng)機(jī)體免疫反應(yīng)，激發(fā)腫瘤特異性免疫，打破免疫耐受，重新激活免疫細(xì)胞，使其識(shí)別并殺傷腫瘤細(xì)胞。本文就HCC免疫治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展綜述如下。

1 腫瘤疫苗療法

腫瘤疫苗療法是指將腫瘤細(xì)胞、腫瘤相關(guān)肽（tumor‐related antipeptide，TUMAP）、腫瘤相關(guān)抗原（tumor‐associated antigen，TAA）的表達(dá)基因等導(dǎo)入患者體內(nèi)，通過激活效應(yīng)T細(xì)胞以誘導(dǎo)和延續(xù)腫瘤特異性免疫反應(yīng)，激活的效應(yīng)T細(xì)胞可以特異性地降低腫瘤負(fù)荷并控制腫瘤復(fù)發(fā)。目前，用于HCC的腫瘤疫苗主要包括致敏樹突狀細(xì)胞（dendritic cell，DC）疫苗和多肽疫苗。

1.1 DC疫苗

DC在固有性免疫和適應(yīng)性免疫中發(fā)揮著重要作用，是專業(yè)的抗原呈遞細(xì)胞，可以識(shí)別、處理和傳遞TAA。Palmer等[4]進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于HepG2細(xì)胞裂解物致敏的DC疫苗的Ⅱ期臨床試驗(yàn)，入組39例晚期HCC患者，受試者均未出現(xiàn)3～4級(jí)不良反應(yīng)，其中25例可評(píng)估患者的疾病控制率（disease control rate，DCR）為28%，提示其對(duì)HCC具有良好的療效。另一項(xiàng)研究顯示，在分別用經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞（transcatheter arterial embolization，TAE）和 TAE聯(lián)合DC疫苗治療的20例和13例HCC患者中，觀察到聯(lián)合治療能夠更有效地增強(qiáng)腫瘤特異性免疫反應(yīng)，但兩組的腫瘤復(fù)發(fā)率并無差異，這可能與HCC的免疫抑制微環(huán)境及目前DC疫苗缺乏特異性HCC靶標(biāo)抗原有關(guān)[5]。Rizell等[6]近期發(fā)表的一項(xiàng)I期試驗(yàn)研究了在17例患者的腫瘤內(nèi)注射ilixa‐dencel[由粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（granulo‐cyte macrophage colony stimulating factor，GM‐CSF）和白細(xì)胞介素‐4（interleukin‐4，IL‐4）致敏的促炎同種異體DC]作為單一療法或與sorafenib聯(lián)合使用。在15例可評(píng)估患者中，11例患者出現(xiàn)外周血中腫瘤特異性CD8+T細(xì)胞增加，提示受試者體內(nèi)成功產(chǎn)生抗腫瘤免疫反應(yīng)。

1.2 多肽疫苗

多肽疫苗利用TAA激活腫瘤特異性免疫系統(tǒng)，以誘導(dǎo)識(shí)別和殺死腫瘤細(xì)胞的特異性T細(xì)胞活化和增殖。目前用于HCC中的多肽疫苗的TAA主要包括甲胎蛋白（α‐fetoprotein，AFP）和磷脂酰肌醇蛋白聚糖 3（glypican‐3，GPC3）。Nakagawa等[7]近期進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于AFP疫苗的I期臨床試驗(yàn)，給予15例HCC患者皮下注射AFP衍生肽（AFP357和AFP403），觀察到15例患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，其中4例患者檢測(cè)到AFP357特異性CD8+T細(xì)胞，1例患者完全緩解（complete response，CR）。GPC3在高達(dá)80%的HCC中過表達(dá)，但在正常組織中不表達(dá)[8]。而且，在HCC患者中它的表達(dá)與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)[9]。Sawada等[10]在33例晚期HCC患者中進(jìn)行GPC3肽疫苗試驗(yàn)的I期研究表明，該疫苗耐受性良好，其中1例患者部分緩解（partial re‐sponse，PR），19例患者2個(gè)月內(nèi)疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），提示多肽疫苗具有良好的免疫治療作用。

2 過繼性細(xì)胞療法（adoptive cell therapy ，ACT）

ACT是指利用腫瘤患者自身免疫細(xì)胞，通過細(xì)胞因子刺激、體外培養(yǎng)或腫瘤抗原負(fù)載，使其中具有抗腫瘤活性的免疫細(xì)胞大量擴(kuò)增，再回輸至患者體內(nèi)，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能。目前，研究較多的ACT有自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞、細(xì)胞因子誘導(dǎo)殺傷細(xì)胞（cytokine‐induced killer cell，CIK）和嵌合抗原受體T細(xì)胞（chimeric antigen receptor‐T cell，CAR‐T）等。

2.1 NK細(xì)胞

NK細(xì)胞在肝臟的先天性免疫細(xì)胞中占30%～50%[11]，負(fù)責(zé)呈遞細(xì)胞毒性顆粒，分泌效應(yīng)細(xì)胞因子，協(xié)同凋亡受體導(dǎo)致靶細(xì)胞凋亡，因此是宿主防御感染和腫瘤發(fā)展的重要組成部分。Ohira等[12]進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于NK細(xì)胞治療的I期臨床試驗(yàn)，入組14例接受肝移植的肝癌患者，結(jié)果顯示患者外周血中NK細(xì)胞的細(xì)胞毒性增強(qiáng)并且未發(fā)生免疫相關(guān)不良事件。為提高NK細(xì)胞免疫療法的特異性，已開展了一些對(duì)NK細(xì)胞進(jìn)行基因修飾的研究，其中包括利用CAR‐T細(xì)胞，將CAR過繼至NK細(xì)胞以提高其免疫效能。由于CAR‐NK細(xì)胞比CAR‐T細(xì)胞的壽命更短，因此降低了自身免疫和腫瘤轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)[13]。另外，相關(guān)的NK細(xì)胞免疫療法對(duì)比sorafenib（NCT03563170）試驗(yàn)和NK細(xì)胞免疫療法聯(lián)合不可逆性電穿孔（irreversible electroporation，IRE）對(duì)比IRE單一療法（NCT03008343）試驗(yàn)正在進(jìn)行中，結(jié)果值得期待。

2.2 CIK細(xì)胞

CIK細(xì)胞療法是指利用外周血單核細(xì)胞，與IL‐1、IL‐2、γ干擾素（interferon‐γ，IFN‐γ）和針對(duì)T細(xì)胞標(biāo)記物CD3的單克隆抗體等細(xì)胞因子一起培養(yǎng)，使其具有顯著腫瘤抑制作用。CIK細(xì)胞是具有不同T細(xì)胞抗原受體（T cell receptor，TCR）特異性效應(yīng)細(xì)胞的異質(zhì)細(xì)胞群（包括CD3+CD56+、CD3+CD56-和CD3-CD56+細(xì)胞），具有針對(duì)腫瘤細(xì)胞的非主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）限制的細(xì)胞毒活性。Pan等[14]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究比較了單獨(dú)手術(shù)治療（206例患者）和手術(shù)后接受CIK細(xì)胞治療（204例患者）的預(yù)后，結(jié)果顯示CIK細(xì)胞治療組患者的OS明顯優(yōu)于單獨(dú)手術(shù)組（P=0.0007）。另外，Lee等[15]進(jìn)行的一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)共納入230例患者，研究CIK細(xì)胞治療作為射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、經(jīng)皮乙醇注射治療或根治性手術(shù)切除后的輔助治療，結(jié)果顯示CIK細(xì)胞治療組中位無復(fù)發(fā)生存期（median recurrence‐free survival，mRFS）延長了 14個(gè)月。一項(xiàng)關(guān)于亞洲HCC中CIK細(xì)胞治療的系統(tǒng)綜述和薈萃分析得出了相似結(jié)論，受試者的無復(fù)發(fā)生存期（recurrence‐free survival，RFS）得到了改善[16]。

2.3 CAR-T細(xì)胞

CAR‐T細(xì)胞是目前腫瘤ACT治療的研究熱點(diǎn)。CAR‐T細(xì)胞技術(shù)通過整合嵌合抗原基因修飾的T細(xì)胞靶向攻擊腫瘤細(xì)胞。CAR可以特異性識(shí)別TAA，進(jìn)而引起T細(xì)胞的活化和增殖[17]。HCC具有許多TAA，選擇合適的靶抗原是免疫治療成功的關(guān)鍵。目前，HCC相關(guān)CAR抗原主要包括GPC3、上皮細(xì)胞黏附分子以及病毒抗原等。其中GPC3是最常用于CAR‐T療法的TAA[18‐20]。2017年美國臨床腫瘤協(xié)會(huì)年會(huì)公布的一項(xiàng)I期臨床試驗(yàn)表明，13例接受靶向GPC3的CAR‐T細(xì)胞治療的HCC患者，其中2例患者實(shí)現(xiàn)了3年無瘤生存，這為之后以GPC3為靶點(diǎn)的CAR‐T治療HCC的臨床試驗(yàn)提供了依據(jù)。但目前CAR‐T在HCC中的應(yīng)用證據(jù)尚不充分，仍需更多臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證其療效及安全性。

3 免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitor ，ICI）

ICI是近年發(fā)展最迅速的免疫治療策略之一。免疫檢查點(diǎn)是抑制免疫系統(tǒng)激活的重要節(jié)點(diǎn)，在腫瘤組織中免疫檢查點(diǎn)受體通常表達(dá)上調(diào)，從而幫助腫瘤細(xì)胞逃避宿主的免疫監(jiān)測(cè)。ICI可以阻斷腫瘤誘導(dǎo)的免疫抑制狀態(tài)，從而增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)[21]。目前在HCC治療中，ICI靶點(diǎn)主要包括程序性死亡受體‐1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱PD‐1）及其配體程序性死亡受體配體‐1（pro‐grammed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PD‐L1）和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原‐4（cytotoxic T‐lymphocyte antigen‐4，CTLA‐4）。

3.1 PD- 1/PD-L 1抑制劑

PD‐1是一種表達(dá)于大多數(shù)免疫細(xì)胞表面的膜蛋白，這些免疫細(xì)胞主要包括CD8+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、NK細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory cell，Treg）和骨髓來源的抑制性細(xì)胞（myeloid‐derived suppressor cell，MDSC）[22‐24]。PD‐1作為免疫檢查點(diǎn)可與其兩個(gè)配體PD‐L1和PD‐L2結(jié)合而傳遞TCR的共抑制信號(hào)，PD‐1的高表達(dá)促使CD8+T細(xì)胞效應(yīng)功能喪失，并介導(dǎo)Treg細(xì)胞的分化和增殖，從而調(diào)節(jié)外周免疫耐受[23,25]。腫瘤細(xì)胞可以通過表達(dá)PD‐L1或PD‐L2介導(dǎo)自身的免疫逃逸。目前，在晚期HCC領(lǐng)域進(jìn)行的多項(xiàng)ICI臨床試驗(yàn)表明，PD‐1/PD‐L1抑制劑單藥治療的ORR可達(dá)10%～20%，而且安全可靠[26]，這為PD‐1抑制劑納入晚期HCC治療指南，并推薦作為HCC二線治療提供了有力依據(jù)。

Nivolumab是一種人源化免疫球蛋白G4（im‐munoglobulin G4，IgG4）單克隆抗體，通過抑制PD‐1受體，從而恢復(fù)T細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤免疫反應(yīng)。CheckMate 040是一項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽、非比較性、劑量遞增及擴(kuò)展研究，入組262例晚期HCC患者，I期研究結(jié)果顯示ORR為15%～20%，尤其是DCR可達(dá)58%～64%。進(jìn)一步隨訪發(fā)現(xiàn)，未接受sorafenib治療的初治患者，使用nivolumab單藥治療后ORR為20%～23%，其中位總生存期（median overall survival，mOS）長達(dá) 28.6個(gè)月；而接受過sorafenib治療的患者，nivolumab二線治療的ORR為16%～19%，mOS也達(dá)15.6個(gè)月。鑒于此，2017年9月美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)nivolumab用于HCC的二線治療[27]。CheckMate 459（NCT02576509）是一項(xiàng)nivolumab對(duì)比sorafenib一線治療晚期HCC的隨機(jī)、多中心Ⅲ期臨床研究，目前該研究已結(jié)束招募，期待結(jié)果的發(fā)布。

Pembrolizumab是另外一種靶向淋巴細(xì)胞PD‐1受體的IgG4同型抗體，已經(jīng)用其作為單一療法進(jìn)行了類似的研究。一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)KEY‐NOTE240（NCT02702401）中，受試者ORR為17%（CR為1%，PR為16%），雖然73%的患者出現(xiàn)了治療相關(guān)不良反應(yīng)，但是3、4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率僅為24%和1%[28]。pembrolizumab也在2018年11月9日獲得FAD批準(zhǔn)用于晚期HCC的二線治療。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在一項(xiàng)納入40例HCC患者的Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，給予所有受試者durvalumab單藥治療，結(jié)果顯示患者ORR為10%，mOS為13.2個(gè)月[29]。由于PD‐1抑制劑在晚期肝癌患者中已取得一定的臨床獲益，且安全性良好，PD‐1抑制劑與其他療法的聯(lián)合治療也成為研究熱點(diǎn)。PD‐1/PD‐L1抑制劑聯(lián)合血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth fac‐tor，VEGF）抑制劑（NCT03794440、NCT03713593、NCT03764293、NCT03434379）、PD‐1/PD‐L1抑制劑聯(lián)合局部治療或手術(shù)切除（NCT03847428、NCT03755739）等試驗(yàn)均已啟動(dòng)，有待進(jìn)一步研究數(shù)據(jù)披露。

3.2 CTLA- 4抑制劑

CTLA‐4是另外一種膜結(jié)合分子，可以調(diào)控免疫應(yīng)答。它與共刺激分子CD28結(jié)合，導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子IL‐10分泌增加，而IL‐10正是調(diào)節(jié)性T細(xì)胞抑制免疫應(yīng)答的關(guān)鍵[30‐31]。CTLA‐4 抑制劑是最早應(yīng)用于臨床的ICI。2011年，ipilimumab是首個(gè)獲FDA批準(zhǔn)的ICI。2013年，Sangro等[32]進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于晚期HCC患者接受CTLA‐4抑制劑tremelimumab的I期臨床試驗(yàn)表明，受試者PR為17.6%，DCR為76.4%，疾病進(jìn)展時(shí)間（time to prog‐ress，TTP）為6.48個(gè)月。值得注意的是，雖然45%的患者出現(xiàn)3～4級(jí)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine amino‐transferase，ALT）升高，但大多出現(xiàn)在治療第1個(gè)療程，后續(xù)治療中并未出現(xiàn)。目前由Abou‐Alfa GK牽頭組織的“在不可切除的HCC受試者中評(píng)價(jià)durvalumab單藥、durvalumab聯(lián)合tremelimumab對(duì)比sorafenib作為一線治療的隨機(jī)、開放標(biāo)簽、國際多中心Ⅲ期研究”（HIMALAYA 研究，NCT03298451）正在進(jìn)行中，期待免疫+免疫的聯(lián)合模式能夠帶來預(yù)期的好結(jié)果。另外一項(xiàng)Ⅱ期研究觀察了在sorafenib耐藥的晚期HCC患者中使用tremelimumab聯(lián)合局部治療（TACE或RFA）的效果，結(jié)果顯示19例患者中5例獲得PR[33]。因此，ICI在晚期HCC的治療中具有顯著的有效性及可控的安全性。

4 小結(jié)

HCC具有免疫原性，且處于免疫抑制狀態(tài)，因此，免疫療法的應(yīng)用對(duì)HCC的治療發(fā)展具有重大意義。肝癌的免疫治療正處于快速發(fā)展階段，腫瘤疫苗、ACT、ICI等免疫療法的安全性和有效性都已得到證實(shí)，但目前臨床使用的免疫療法較為單一且療效有限，因此仍需加強(qiáng)聯(lián)合治療模式的研究。綜上所述，免疫療法為肝癌患者帶來新的曙光，但仍需要更多研究促進(jìn)HCC免疫治療的發(fā)展。