王鵬

（四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

為響應(yīng)國家及省衛(wèi)計委的方針、政策，經(jīng)自愿報名，醫(yī)院選拔，我有幸參加2018年度對口支援“傳幫帶”工作，負責阿壩縣藏醫(yī)院內(nèi)科“傳幫帶”工作，成為阿壩縣藏醫(yī)院內(nèi)科的一名帶教老師。通過1年的帶教，我感觸頗多，特將我的帶教經(jīng)驗予以總結(jié)歸納如下，與同道共勉。

1 規(guī)范“師帶徒”流程，明確師徒責任

俗語云：沒有規(guī)矩不成方圓。為更好地開展“師帶徒”工作，明確師徒責任，為老師和學員在今后的工作中指明方向，避免少走彎路，特簽訂“師帶徒”協(xié)議，為順利開展“師帶徒”工作做了較好的鋪墊。

2 教學相長，入鄉(xiāng)隨俗

阿壩縣藏醫(yī)院所接診及收治的患者將近70%以上為藏族同胞，他（她）們以藏語為主要交流語言，對于我這個從未接觸過藏語的中醫(yī)大夫來說，無論是接診問診，還是日常診療，都存在語言溝通障礙問題。為了盡快解決這一難題，更好地開展工作，我參加了藏語培訓班，同時在平時的日常交流中盡可能地多融入藏語，向當?shù)蒯t(yī)生及護士學習，向患者學習，很快我就能用藏語簡單問診、查房，同時也為診療工作的開展打下了較好的鋪墊。

3 因材施教，制定個體化帶教計劃，有針對性地傳授知識

阿壩縣藏醫(yī)院是以藏西醫(yī)結(jié)合為主的醫(yī)院，有將近一半的醫(yī)生是藏醫(yī)，西醫(yī)基礎(chǔ)差，底子薄，如果單講病理生理，或講一些純理論的東西，學員就如云里霧里，完全聽不明白，或似懂非懂。為此，我將復(fù)雜的問題簡單化，把書面的東西口語化，力求人人能聽懂，講有所得，聽有所獲。如講到高血壓腦出血的病例，我將患者的血管比喻成年久的水管，水管經(jīng)日曬夜露，時間一長，一旦水的壓力過大，就可能開裂，當我們處理好一處漏口，但另外的地方也同樣可能開裂、滲水或漏水，這就和高血壓腦出血患者如出一轍，患者長期動脈硬化，血壓高，致腦出血，無論是通過手術(shù)、介入或藥物治療處理好出血部位，但其他血管亦可發(fā)生再次出血，學員就豁然開朗了。

因人制宜，我將學員分為三類：一類是中醫(yī)、西醫(yī)專業(yè)，他（她）們對西醫(yī)的理論及臨床技能有一定的基礎(chǔ)，接受西醫(yī)知識及技能相對容易，平時講課查房時可深入淺出，爭取做到觸類旁通，舉一反三，甚至有的可能做到一步到位；二類是藏醫(yī)專業(yè)，他（她）的西醫(yī)理論及臨床技能相對薄弱，接受西醫(yī)知識相對困難，平時講課查房時常由淺入深，從實例出發(fā)，以點帶面，重點突破，日積月累，逐漸培養(yǎng)其臨床診療思維，形成一整套診治流程及規(guī)范；三類未取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)醫(yī)師的人員。平時講課查房時偏重理論知識講授，針對性培訓其臨床技能，傳授考試經(jīng)驗，并行考前指導，有一名學員順利通過執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試。

4 轉(zhuǎn)變觀念，講授滲透先進醫(yī)療理念

至幫扶以來，我一直嚴格要求自己，以身作則，嚴格遵守“傳幫帶”相關(guān)規(guī)章制度。結(jié)合自己專業(yè)特點，有針對性幫扶，強調(diào)危重病關(guān)注生命體征、神志、尿量、瞳孔、皮膚黏膜等的重要性，逐漸培養(yǎng)學員的對危重病的識別及處理能力，同時強調(diào)對于危重病人，與家屬積極充分溝通的重要性，讓當?shù)蒯t(yī)務(wù)人員逐漸養(yǎng)成對危重患者多溝通、勤了解、重要告知需簽字的良好習慣。結(jié)合最新指南及當?shù)氐某Ｒ姴》N，講授滲透先進醫(yī)療理念，讓學員明白學習新知識、更新行醫(yī)理念，做現(xiàn)代化的醫(yī)生的重要性。

通過指南的學習和講解，讓學員明白的疾病的規(guī)范診治，同時也讓他（她）們感到自身的知識的欠缺，激發(fā)了他（她）們追求新知識的興趣。同時也讓他（她）們開闊了視野，比如講到急性冠脈綜合征時，強調(diào)了抗凝藥物、抗血小板藥物以及抗心肌缺血藥物等規(guī)范使用，以及溶栓、心臟介入、冠脈搭橋的適應(yīng)癥，讓學員明白了疾病在不同階段治療策略的正確選擇，講授急性心肌梗死、腦卒中、嚴重惡性心律失常等先進治療理念，反復(fù)告知學員：如遇到我們這里無條件治療的患者，一定要與患者家屬詳細交代該病的處理對策及建議，讓家屬知情、理解，既獲得了家屬的信任，也規(guī)避了臨床醫(yī)療風險。

5 規(guī)范抗菌藥物的使用，杜絕濫用抗生素

給學員講授抗菌藥物規(guī)范使用的必要性以及重要性，無論是在平時的授課中，還是在臨證查房時，反復(fù)強調(diào)抗菌藥的規(guī)范化使用。我反復(fù)告知學員，如果要使用抗菌藥物，一定要明確該患者是否存在感染，要弄明白其感染部位，同時要搞清楚病原微生物的類型，由于阿壩縣藏醫(yī)院尚未開設(shè)微生物檢驗室，于是我便結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，通過對不同疾病病原微生物的大致分布特點，以及不同藥物的抗菌機理，傳授學員如何規(guī)范而準確地經(jīng)驗性用藥。同時反復(fù)強調(diào)使用抗菌藥物時一定要做好有理有據(jù)。我經(jīng)常告知學員，能用一種抗菌藥物的絕不用第二種，盡可能做好能吃藥的不打針，能打針的不輸液，規(guī)范抗菌藥物的使用，杜絕避免濫用抗生素。

6 發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，加強急診急救能力的培養(yǎng)

結(jié)合自己重癥醫(yī)學專業(yè)的特點，對休克、急性心肌梗死、急性上消化道出血、急性心力衰竭、腦血管意外、急性呼吸衰竭等臨床常見危重病進行詳細講解，并結(jié)合患者予以實地指導，且對心肺復(fù)蘇術(shù)、電除顫術(shù)等操作進行反復(fù)講解、培訓，大大提高了內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員的急診急救能力。同時，在平時臨證及查房過程中，亦培養(yǎng)其對常見病、多發(fā)病的規(guī)范診治能力。

7 推崇醫(yī)護一體化，強調(diào)護士在急危重癥救治中的重要作用

對于危重病患者的救治，無論是醫(yī)囑的執(zhí)行力度，還是病情變化的觀察，患者在危重病中的處理，護士占有重要的地位。在平時的培訓及教學中，常常讓護士也參與其中，既讓她們懂得學習的重要性，同時也讓她們懂得她們在危重病患者的救治中作用和地位，激發(fā)了她們學習的主動性，調(diào)動了她們學習的熱情。

8 積極開展業(yè)務(wù)，提升診療水平

堅持每周開展教學查房，通過對一些典型病例的講解，重點培養(yǎng)學員的臨床思維能力以及如何處理和應(yīng)付臨證中復(fù)雜狀況；開展住院診療指導，對于學員的存在的問題、錯誤及不足，予以重點指導及講解，避免重蹈覆轍；開展疑難病例討論，培養(yǎng)學員對疑難病人的分析及處理能力；指導儀器、設(shè)備的規(guī)范使用，如簡易呼吸球囊的正確使用，電除顫儀的規(guī)范使用等，并強調(diào)儀器在平時維護的重要意義。

定期考核，重點通過理論考核和臨床技能測評，了解學員學習情況及學習效果，有針對性查漏補缺，盡量做到齊頭并進不掉隊。

9 規(guī)范醫(yī)療文書的書寫，規(guī)范醫(yī)療行為

實時點評病例，指出學員在病歷書寫中的錯誤，反復(fù)強調(diào)病歷規(guī)范書寫的重要性，同時還強調(diào)病歷書寫的時效性，多次講解如何規(guī)范書寫醫(yī)療文書；指導并教授學員如何書寫溝通記錄，通過典型案例的講解，增強了學員的法律意識，同時也讓學員了解、明白了書面溝通的重要性，降低了醫(yī)療風險，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

10 因地制宜，創(chuàng)制經(jīng)驗效方

阿壩縣藏醫(yī)院地處偏遠，缺醫(yī)少藥，從而導致很多疾病無藥可用。對于當?shù)馗甙l(fā)的肺部感染，基本所有患者都伴發(fā)咳嗽，我結(jié)合當?shù)厥a(chǎn)川貝母的特點，創(chuàng)制兩首簡單易行的偏方，在臨床中取得了可喜的療效。方一是貝母橙子羹：將川貝母10g研粉，橙子1個洗凈、切碎，兩藥相合，加水500mL慢火煨燉至300mL，吃肉（果肉）喝湯，用治痰濕性咳嗽或寒咳。辨證要點：咳嗽痰白，咳聲重濁，喉間有痰，舌苔淡或淡紅，苔白或白膩。方二是貝母雪梨羹：將川貝母10g研粉，雪梨1個洗凈、切碎，兩藥相合，加水500mL慢火煨燉至300mL，吃肉（果肉）喝湯，用治痰熱咳嗽或燥咳。辨證要點：咳嗽，痰少或無痰，甚至痰中帶血，舌紅，苔薄黃少津或干。此兩方簡單易行，醫(yī)生辨證容易，家屬操作方便，臨床療效可靠，深受醫(yī)患歡迎。

11 結(jié)合當?shù)夭》N，及時應(yīng)急處理，解決患者疾苦

阿壩縣藏醫(yī)院內(nèi)科病房在我對口支援“傳幫帶”期間，沒有氧氣面罩及呼吸機，因此對于過度通氣的患者治療起來十分棘手?；蛟S是巧合吧！那段時間過度通氣的患者較往昔增多，苦于應(yīng)急，我于是就地取材，利用輸液瓶，自制氧氣面罩，為過度通氣患者的治療贏得了時機，提供了治療“新”途徑。

12 積極完成政府指令性工作，現(xiàn)場教授學員急診急救能力

為了很好地配合政府開展實地演練，確保人民群眾的生命安全。我參加了阿壩縣紀委監(jiān)察委組織的醫(yī)療突發(fā)事件應(yīng)急演練，參加了應(yīng)急辦組織的阿壩縣2018年地質(zhì)災(zāi)害應(yīng)急演練，現(xiàn)場教授學員急診、急救能力，逐漸培養(yǎng)學員如何建立急診、急救思維模式，反復(fù)強調(diào)時間在危急重癥搶救中的重要作用，不斷灌輸“時間就是生命的理念”，對于急危重病患者的早期診治強調(diào)采取“先開槍再瞄準”的處理策略，即先想法設(shè)法（在法律及醫(yī)療許可的前提下）保住患者生命，再談下一步的診治策略。

13 培養(yǎng)學員的應(yīng)急處理能力，提高學員的救治危重患者的水平

為了更好地讓學員掌握好臨床技能，但要保證醫(yī)療安全的同時，我引進了情景教學。對于我和學員來說，這都是一個新的概念。一開始，我自己一個人無數(shù)次在宿舍反復(fù)演練，直到自己滿意為止，但到了實際演練時刻，又增添了幾分紊亂。好在學員好學，且能積極配合。我有時模擬患者，仍學員針對應(yīng)急醫(yī)療狀況做出及時應(yīng)對及處理，最后予以點評，指出學員的錯誤及不足；我有時扮演患者家屬，鍛煉學員與家屬溝通的技巧，同時也教會學員在處理危重病的時候一定要與家屬充分的溝通，反復(fù)強調(diào)溝通的重要性；我有時扮演上級醫(yī)師，現(xiàn)場點評學員在處理危重病患者的不足及疏漏之處。通過模擬情景教學，讓學員掌握了對于危重病癥的識別及處理策略，提高其救治危重病的能力。

14 識藥辨藥，講解中醫(yī)辨證論治的思路，開闊學員的視野

讓學員了解并識別臨床常見中藥材，在日常中醫(yī)診療中，重點講授簡單易行的中醫(yī)基礎(chǔ)理論，比如陰陽五行學說，寒熱虛實的簡單識別，典型的舌診、脈診的辨識，中醫(yī)辨證論治的思路等。用療效說話，讓學員體會到中醫(yī)的博大精深及中醫(yī)藥的魅力，開闊了學員的視野，同時也培養(yǎng)了學員對中醫(yī)藥的興趣。

15 制定診療方案，規(guī)范疾病的診治

通過對指南的講授，建立了BLS醫(yī)務(wù)人員單一施救者的兒童心臟驟停流程，建立了BLS醫(yī)務(wù)人員2名以上施救者的兒童心臟驟停流程，建立了BLS醫(yī)務(wù)人員成人心臟驟停流程，建立了急性非靜脈曲張性上消化道出血診治流程，建立了使用抗血小板藥物的急性上消化道出血患者的管理流程等，讓學員在處理疾病時有條有理，有章可循，逐漸培養(yǎng)、鍛煉其臨床思維，提高其診治水平。

16 回顧與展望

“師帶徒”教學在實施的過程中也遇到一些問題[1]：第一，符合帶教條件的老師的水平有限，難以大面積地開展“手把手，一對一”的教學；第二，臨床帶教老師一般身兼多職，工作繁重，帶教時間不夠；第三，個別學生與帶教老師性格不合，相處不融洽。在結(jié)合藏區(qū)缺醫(yī)少藥的特點，所以我認為在臨床帶教中，要因地因人因時而宜，盡可能地引進多模態(tài)教學模式，爭取帶出來（讓學員真正學有所得，把學員培養(yǎng)成“會看病，看好病”的大夫），送出去（介紹先進的診治觀念及理念，爭取讓學員去進修學習專項技術(shù)及技能，專項學習、進修，重點突破，更好地為患者服務(wù)），不僅要將帶教作為一種責任，而且還應(yīng)將帶教作為一種義務(wù)和使命，一定要強調(diào)心與心的交流，做到理解與支持同在，只有建立良好的師徒關(guān)系，才有望出色地完成“師帶徒”工作。

其實，現(xiàn)在想來，我在帶教中也存在諸多的不足，比如未能將教學與科研相結(jié)合，在加強中醫(yī)科技情報信息課程教學[2]等方面還很欠缺，希望在以后的教學及帶教工作中能得到進一步改進和完善。

古人云：名師出高徒。我雖算不上什么名師，或許也就是在無數(shù)“傳幫帶”老師中的一個過客，在“傳幫帶”工作中我可能還存在諸多的不足以及有很多沒有做到的地方，但我希望通過我的努力，希望能將我的所學傾囊相授，為藏區(qū)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展略盡綿力。