劉靜

（海軍青島特勤療養(yǎng)中心療養(yǎng)九科，山東 青島）

0 引言

自2019 年12 月湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，隨著疫情的蔓延，現(xiàn)已波及全國甚至全球，引起了各國政府、世界衛(wèi)生組織的高度重視。1 月20 日，國家衛(wèi)健委公告將新型冠狀病毒感染的肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[1]。全國多地相繼啟動重大公共衛(wèi)生事件Ⅰ級響應(yīng)。截至2 月19 日24 時，我國大陸累計報告確診病例74576 例，現(xiàn)有確診病例56303 例(其中重癥病例11864例)，累計治愈出院病例16155 例，累計死亡病例2118 例。2月21 日世衛(wèi)組織將新型冠狀病毒肺炎正式命名為 “2019 冠狀病毒疾?。╟oronavirus disease2019, COVID-19）”。 2月11日，國際病毒分類委員會(ICTV)宣布新型冠狀病毒的正式名稱：嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2 (SARS-CoV-2)[2]。

1 COVID-19 概述

COVID-19 來勢洶洶，目前通過大數(shù)據(jù)研究分析證實，SARS-CoV-2 屬于β 屬冠狀病毒，與蝙蝠SARS 樣冠狀病毒（bat-SL-COVZC45）同源性達(dá)85%以上。傳染源主要是感染患者, 隱性感染者也可能成為傳染源, 傳播途徑主要是呼吸道飛沫傳播和接觸傳播, 也已經(jīng)從確診患者的糞便中檢測出COVID-19, 即存在糞-口傳播風(fēng)險[3]，氣溶膠傳播和母嬰傳播等途徑有待研究證實。人群普遍易感。臨床特點：多數(shù)患者以發(fā)熱、乏力、干咳為主，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥（普通型和輕型）, 重癥患者多在發(fā)病1 周或2 周后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴(yán)重的患者會快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克，甚至出現(xiàn)難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。60 歲以上并患有高血壓、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸道疾病和癌癥的患病者是重癥和死亡高危人群[4]。

2 COVID-19 對心血管系統(tǒng)的影響

武漢大學(xué)中南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任彭志勇團隊在研究中發(fā)現(xiàn)：138 例新冠肺炎患者中77 例（55.8%）出現(xiàn)并發(fā)癥，急性心肌損傷10 例（7.2%）,心律失常23 例（16.7%），且重癥及危重癥的并發(fā)癥發(fā)病率高于普通患者。另一研究中41 例COVID-19 患者有5 例出現(xiàn)了肌鈣蛋白I（cTcI）明顯升高，證明SARS-CoV-2 的感染可引起心肌損傷。通過對55924 例確診病例分析，粗病死率為3.8%，有合并癥的患者病死率顯著增高，其中合并心血管疾病患者為13.2%，為最高。由此可見，心臟的合并癥和并發(fā)癥可增加新型冠狀病毒肺炎感染及加重的風(fēng)險；另一方面，肺炎感染可能加重原有的心血管疾病，如血壓升高、心衰加重及心梗再發(fā)等[5]。所以對于高齡尤其是合并有心血管疾病患者更應(yīng)警惕病情加重風(fēng)險?，F(xiàn)就近期相關(guān)COVID-19對心臟影響的病理機制做一梳理總結(jié)[6]。

2.1 病毒性肺炎

病毒性肺炎可通過呼吸功能衰竭而引發(fā)心功能衰竭。這是由于肺部出現(xiàn)較嚴(yán)重的感染時，導(dǎo)致肺換氣不足和通氣血流比值失調(diào)，氧飽和度下降，甚至引起高碳酸血癥和低氧血癥導(dǎo)致呼吸衰竭。而缺氧可使右心負(fù)荷增加，肺動脈收縮，最終導(dǎo)致心衰、微循環(huán)障礙、DIC[7]。此外，肺部感染引起的炎癥和發(fā)熱增加了外周組織和器官的氧需求，心率增加，使心室舒張期相對縮短，冠狀動脈血流減少，可誘發(fā)急性冠脈事件[8]。

2.2 全身性炎癥反應(yīng)

新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）提到“重型、危重型患者常有炎癥因子升高”。目前通過研究得知COVID-19 患者血漿中存在大量IL-2、IL-7、IL-10，G-CSF，IFN-γ，MCP，表明機體免疫反應(yīng)失控發(fā)生全身性炎癥反應(yīng)，這些大量的細(xì)胞因子同時會傷害宿主細(xì)胞，引發(fā)“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，導(dǎo)致患者急性呼吸窘迫綜合征和感染性休克快速進展，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭[9]。心臟是細(xì)胞因子風(fēng)暴受累的常見器官，全身炎癥反應(yīng)可破壞冠狀動脈斑塊的穩(wěn)定，使血管擴張、血壓驟降、心臟血流不足，導(dǎo)致心肌損傷、急性病毒性心肌炎、心力衰竭、惡性心律失常等甚至猝死，使COVID-19 合并心血管疾病患者發(fā)生急性心血管事件的風(fēng)險大幅增加。中國科學(xué)院葛均波院士曾在分析此次新冠疫情時提到：既然是病毒感染是不是由爆發(fā)性心肌炎或“心碎綜合征”而導(dǎo)致病人循環(huán)衰竭[10]。

2.3 ACE2

已有研究證實，SARS-CoV-2 通過棘突的S蛋白與細(xì)胞表面的ACE2 結(jié)合入侵宿主細(xì)胞，所以ACE2 是病毒能否成功感染的關(guān)鍵因子。ACE2 是腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的一個強力負(fù)調(diào)節(jié)因子，通過靶向血管緊張素（Ang II），在心血管系統(tǒng)中顯示保護作用。由于SARSCoV-2 的感染致使ACE2 的表達(dá)下調(diào)，使Ang- (1-7) 水平下降，從而通過特異性Mas 受體發(fā)揮舒張血管、抗炎、抗增生、抗纖維化等作用減弱；同時Ang- (1-7)降低則不能有效抑制Ang II 介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，使細(xì)胞因子（尤其促炎因子）表達(dá)升高，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，動脈粥樣硬化形成[11]。

2.4 心理應(yīng)激

SARS-CoV-2 所致的疫情屬于突發(fā)公共衛(wèi)生事件, 由于傳播迅速廣泛, 傳播途徑多, 且傳染性強, 暫時沒有特異性治療，容易使公眾產(chǎn)生緊張、焦慮的心理反應(yīng)，由此而引起急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、抑郁癥等心理障礙。這些心理改變可造成患者血壓升高、心率加快、心輸出量升高，增加了冠脈中斑塊形成、高血壓、左心室肥大的風(fēng)險，可導(dǎo)致應(yīng)激性心肌病，甚至猝死[12]。

3 心血管病患者在疫情時期的自我防護管理

3.1 個人防護

嚴(yán)格控制公共衛(wèi)生和個人防護是預(yù)防播散的重中之重，而抵抗外界病毒的最好方法都是相對隔離。目前心血管病患者要避免到人多的地方，最好做到“宅在家”，保持病房內(nèi)空氣流通，避免接觸疫區(qū)歸來人員，如家中有感冒、發(fā)燒或其他感染的家屬, 也應(yīng)該做到隔離，同時盡量避免走親訪友?；颊呷绻仨毘鲩T一定要佩戴口罩，有條件可佩戴眼鏡，還應(yīng)盡量避開人流密集的地方, 減少公共交通工具的搭乘。在餐前、便后及外出后要認(rèn)真洗手，可采用“7步洗手法”。外出后及時將外衣放置通風(fēng)處晾曬等，盡量減少傳染的可能。

3.2 自我監(jiān)測與服藥

心血管病患者在這段時間要做好病情自我監(jiān)測，如血壓、心率、出入量、體重、血糖等，并如實詳細(xì)記錄。病情變化時，可通過電話、微信、網(wǎng)絡(luò)門診等方式向主治醫(yī)師咨詢或診治。患者不能因為疫情或者不方便就自行減量甚至停藥，目前國家醫(yī)保局已公告通知門診慢性病患者增加開藥量至3 個月，以保證長期足量藥物治療。盡量避免頻繁出入醫(yī)院，以降低感染率。在特殊時期主治醫(yī)生可遵從同類替代、劑量足夠、治療達(dá)標(biāo)的原則，建議個體化服用穩(wěn)定血管斑塊藥物（他汀類、β 受體阻滯劑、ACEI、抗血小板藥物），從而保護心臟功能，尤其強調(diào)重視抗血小板藥物（主要針對急性冠脈綜合征患者在發(fā)病一年以內(nèi)，或者行冠脈介入治療一年以內(nèi)的患者）及他汀類藥物的長期服用[13]。

3.3 出現(xiàn)不適癥狀要正確應(yīng)對

如心血管病患者突發(fā)胸悶、胸痛、心悸等急性心血管事件，自服藥物不能緩解時，立即撥打120 急救。而醫(yī)院應(yīng)采取“分類管理、就近治療、安全防護、定點轉(zhuǎn)運、遠(yuǎn)程會診”這個原則，盡可能減少患者轉(zhuǎn)運和人員流動，降低患者及醫(yī)護人員感染的危險。

3.4 合理飲食、運動

在疫情時期心血管病患者要以清淡飲食為主，注意控制膳食總熱量，低脂，低膽固醇膳食，并限制蔗糖及含糖食物的攝入，高血壓患者還要注意低鹽飲食。在“地中海飲食”基礎(chǔ)上適量加入高蛋白及富含維生素的蔬菜水果。要將食物煮熟再吃，避免食用野生動物。心血管病患者尤其要注意保持大便通暢，必要時可酌情服用通便藥物。在運動方面，避免戶外運動，建議進行病情允許的室內(nèi)活動，如八段錦、太極拳等。

3.5 保持良好心態(tài)

在特殊時期，心血管病患者要積極調(diào)整自我認(rèn)知，堅定戰(zhàn)勝病毒的信念，避免沉浸在不良情緒中，應(yīng)科學(xué)認(rèn)識此次疫情，不信謠、不傳謠，不為自己增加思想負(fù)擔(dān)，積極調(diào)節(jié)心態(tài)，一方面可以減少心絞痛等不適的發(fā)作，另一方面有助于自身免疫力提升，抗擊病毒侵襲。必要時可向網(wǎng)絡(luò)心理門診咨詢求助。

4 小結(jié)

綜上所述， COVID-19 可通過多種機制影響心血管系統(tǒng)，使得重癥、危重癥患者較多，救治難度大大增加，所以心血管患者要堅持基礎(chǔ)疾病的治療，注重防護，避免感染。相信隨著進一步研究，我們終會攻克COVID-19 這一難關(guān)，取得最后的勝利[14]。