王潔

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州）

0 引言

前置血管為臍帶血管走行于胎膜間，無臍帶保護(hù)及胎盤組織支持，胎膜血管位于胎兒先露前方跨越宮頸內(nèi)口或接近宮頸內(nèi)口，是絨毛的異常發(fā)育所致，是妊娠期少見并發(fā)癥，發(fā)生率1.5/10 000-4/10 000[1,2]。當(dāng)支持該前置血管的胎膜破裂，可導(dǎo)致胎兒急性失血，胎兒經(jīng)陰道分娩被胎先露壓迫時(shí)，易出現(xiàn)胎兒血液循環(huán)受阻，可致新生兒短時(shí)間內(nèi)窒息甚至死亡，即便存活也會(huì)造成嚴(yán)重后遺癥[3]。據(jù)報(bào)道，前置血管如能在產(chǎn)前診斷，胎兒存活率達(dá)97%，而未能診斷的存活率僅44%[4]。隨著近年來超聲的普及應(yīng)用及技術(shù)水平的提高、產(chǎn)科臨床診療水平的提高，越來越多的前置血管得到了早期診斷，通過加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)、及時(shí)剖宮產(chǎn)，新生兒的結(jié)局有了明顯的改善。現(xiàn)收集本院2013 年1 月至2018年12 月收治的前置血管56 例臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013 年1 月1 日至2018 年12 月31 日本院總的分娩數(shù)109505 例，其中前置血管56 例（占分娩總數(shù)的0.5‰）。年齡24-43 歲，平均年齡31 歲；孕次1-6 次，平均2.5 次；初產(chǎn)婦25 例，經(jīng)產(chǎn)婦31 例；自然受孕46 例，輔助生殖技術(shù)受孕10 例；本院定期產(chǎn)前檢查34 例，外院轉(zhuǎn)入22 例，未規(guī)律產(chǎn)前檢查。

1.2 方法

收集56 例前置血管患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析總結(jié)，包括診斷方式及孕周、分娩孕周、分娩方式、高危因素和新生兒結(jié)局等。前置血管的高危因素包括胎盤低置、雙葉或者副胎盤、體外受精-胚胎移植術(shù)后、多胎妊娠、帆狀胎盤、球拍狀胎盤等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本研究中所有病例均經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)仔細(xì)檢查胎盤臍帶確診。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及診斷

56 例患者中34 例無臨床表現(xiàn)，10 例表現(xiàn)為無痛性陰道流血，1 例表現(xiàn)為腹痛，11 例無臨床表現(xiàn)但存在其他產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征。其中2 例患者陰道流血（1 例胎心減速、1例考慮胎盤早剝）急診剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)前置血管分支小血管破裂，出血量小于20ml，新生兒存活，預(yù)后好。具體如下：（1）34 例患者一直在本院定期產(chǎn)檢，均在孕期超聲診斷前置血管，其中孕中期彩超診斷20 例，孕晚期彩超診斷14 例，13 例足月產(chǎn)，21 例早產(chǎn)。其中：30 例患者均無癥狀，于34-37 周擬前置血管為指征擇期剖宮產(chǎn)，早產(chǎn)17 例，足月13 例。2 例患者無癥狀因考慮前置血管孕33 周剖宮產(chǎn)導(dǎo)致早產(chǎn)。1 例患者腹痛、1 例患者陰道流血急診入院剖宮產(chǎn)均早產(chǎn)。（2）22 例患者外院轉(zhuǎn)入，均為孕晚期，此前未規(guī)律產(chǎn)檢，產(chǎn)前超聲均未提示前置血管，14 例患者當(dāng)日本院超聲診斷前置血管，8 例剖宮產(chǎn)術(shù)中診斷前置血管，6例足月產(chǎn)，16 例早產(chǎn)。其中：9 例患者表現(xiàn)為陰道流血急診入本院：7 例當(dāng)日先行本院超聲提示前置血管后急診剖宮產(chǎn)，1 例患者胎膜早破血性羊水考慮胎盤早剝，1 例患者腹痛伴陰道流血多考慮胎盤早剝，未行超聲檢查直接行急診剖宮產(chǎn)，術(shù)中均確診前置血管，僅1 例足月，其余8 例早產(chǎn)。2 例患者無癥狀：1 例35 周，1 例37 周，均當(dāng)日本院產(chǎn)檢超聲提示前置血管行急診剖宮產(chǎn)。11 例患者因產(chǎn)科指征（子癇前期、前置胎盤、子宮瘢痕、肝內(nèi)膽汁淤積癥）在本院擬行剖宮產(chǎn)產(chǎn)檢，5 例患者當(dāng)日超聲提示前置血管，6 例患者未行超聲檢查，直接行剖宮產(chǎn)術(shù)中確診前置血管，4 例足月產(chǎn)，7 例早產(chǎn)。

2.2 分娩方式及分娩結(jié)局

56 例患者均經(jīng)剖宮產(chǎn)，分娩孕周均為孕晚期，早產(chǎn)37例，足月產(chǎn)19 例，新生兒均存活，預(yù)后好。術(shù)中檢查胎盤臍帶均存在至少1 種前置血管形成的高危因素：帆狀胎盤、副胎盤、雙葉胎盤、低置或前置胎盤。

3 討論

3.1 診斷

前置血管的孕期診斷主要通過影像學(xué)檢查如多普勒超聲、磁共振成像，較少應(yīng)用侵入性檢查如羊膜鏡等進(jìn)行前置血管的診斷[5-8]。目前，超聲檢查是其最常用的方法。MRI 較超聲診斷準(zhǔn)確率更高，但其費(fèi)用較高，難以用于篩查。對(duì)于后壁胎盤等超聲檢查不易明確的時(shí)候，可選擇MRI 對(duì)前置血管進(jìn)行診斷。通過羊膜鏡直接觀察前置血管跨越宮頸內(nèi)口是診斷前置血管的可靠方法，但該法為有創(chuàng)檢查，臨床應(yīng)用受到限制。

3.2 臨床表現(xiàn)及識(shí)別

前置血管的典型癥狀為妊娠晚期無痛性陰道流血，色鮮紅，常被誤診為胎盤早剝或前置胎盤，多發(fā)生于胎膜破裂或人工破膜時(shí)，并常伴胎心改變。臨床研究提示，孕婦出現(xiàn)無痛性陰道流血，不能簡單的認(rèn)為見紅，尤其是伴有胎心變化的情況下，需根據(jù)病史、輔助檢查及體格檢查，快速評(píng)估病情，早期識(shí)別診斷前置血管并及時(shí)處理，是改善圍產(chǎn)兒結(jié)局的關(guān)鍵。

3.3 孕期處理

鑒于前置血管破裂對(duì)胎兒的嚴(yán)重危害，適時(shí)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠是必要的。加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦孕35-36 周剖宮產(chǎn)終止妊娠[9]。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議在孕34-37 周終止妊娠[10]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)建議孕34-35 周剖宮產(chǎn)終止妊娠。合理選擇剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)非常關(guān)鍵，在無臨床癥狀的情況下，既不能過早干預(yù)導(dǎo)致新生兒過度早產(chǎn)，也不能漏診導(dǎo)致終止妊娠的時(shí)機(jī)過晚。

綜上所述，孕期應(yīng)規(guī)范產(chǎn)前檢查，加強(qiáng)高危人群的篩查，提高產(chǎn)前診斷率。當(dāng)孕期出現(xiàn)產(chǎn)前出血時(shí)，除考慮常見出血原因外 (如胎盤早剝、前置胎盤等)，還應(yīng)注意排除前置血管破裂，以避免漏診。對(duì)于孕期超聲診斷前置血管的患者，建議孕34-37 周擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠，以獲得良好的妊娠結(jié)局。