袁斌，牛仁山，賈瑞華，李鮮花

商丘市第一人民醫(yī)院功能科，河南 商丘 473000

膠質瘤是起源于神經上皮組織的原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)惡性腫瘤，通常繼發(fā)癲癇發(fā)作，導致患者無法獨立生活，生活質量下降，病死率較高[1-2]。手術治療的目的是獲得最大的腫瘤安全切除率，解除腫瘤對周圍結構的壓迫，同時保留或改善患者的神經功能[3]，終止癲癇的發(fā)作或減少癲癇的發(fā)作頻率，延長患者生命，并為隨后的其他綜合治療創(chuàng)造時機，提高患者術后的生存質量。手術治療過程中，應在保全神經功能的前提下盡可能最大限度地切除腫瘤，減少腫瘤殘余細胞[4]。膠質瘤的高度侵襲性使膠質瘤組織與正常組織無明顯界限，增加了手術完全切除的難度。術中神經電生理監(jiān)測對于術中保護患者的神經功能具有重要意義。皮質腦電圖（electrocorticography，ECoG）檢測是將電極直接置于大腦皮質的表面，連續(xù)監(jiān)測病變區(qū)域及其周圍的大腦皮層的腦電異?；顒訝顩r，從而提供更多、更準確的定位信息，確定手術切除的最佳范圍，有助于提高對疾病的診斷準確度及制訂手術方案，以達到最佳治療效果[5]。本研究對ECoG在顱內膠質瘤繼發(fā)癲癇患者手術中的應用效果進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2019年1月商丘市第一人醫(yī)院收治的顱內膠質瘤伴癲癇發(fā)作患者。納入標準：①經術后病理證實為膠質瘤；②均為初診、初治患者，既往未接受過手術、放療或化療；③單發(fā)腫瘤，未發(fā)生轉移。排除標準：①合并嚴重的內科、免疫系統(tǒng)疾?。虎诤喜B內感染；③合并其他惡性腫瘤；④合并精神障礙。根據納入和排除標準，本研究共納入45例顱內膠質瘤伴癲癇發(fā)作患者。其中，男29例，女16例；年齡為20～70歲，平均年齡為（47.35±3.41）歲；病程為7天～2年，平均病程為（6.73±1.54）個月。

1.2 治療方法

1.2.1 ECoG 監(jiān)測定位 將8導、16導皮質電極或專用深部探針電極分別置于腦皮層表面，根據棘波、尖波及棘慢波等癇樣放電形態(tài)和部位繪制腦電異常皮層示意圖，確定致癇區(qū)。

1.2.2 手術方法 患者入院后均經神經影像學和神經電生理學檢查初步確定致癇灶與腫瘤位置的關系。術前1～2天停用抗癲癇藥物。于手術開始前完成導航注冊。插管全身麻醉后根據腫瘤周圍的解剖結構選擇適當的切口。從距離腫瘤最近的腦溝入路釋放腦脊液，降低顱內壓，顯露出腫瘤外界2 cm。導航引導顯微鏡下從腫瘤外圍水腫帶或膠質增生帶順序進入，對腫瘤組織和致癇區(qū)進行切除，同時避免損傷健康腦組織。在ECoG的監(jiān)測下處理致癇區(qū)，對于非功能區(qū)的致癇灶行徹底切除。對于功能區(qū)的致癇灶行低功率熱灼術治療，再術中喚醒，于腫瘤周圍和瘤床再行ECoG檢測，若癲癇波仍大量存在，則進一步行擴大切除，直至監(jiān)測結果顯示癇性波消失為止。術后1周均行頭顱計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）檢查，與術前腫瘤對比切除程度。

1.2.3 術后藥物治療 抗癲癇治療術后均給予正規(guī)抗癲癇藥物治療6個月以上，根據病情調整抗癲癇藥物，若未再出現癲癇發(fā)作，可以逐漸減量直至停藥。

1.3 觀察指標及隨訪

采用Engel分級標準[6]對術后療效進行評價：Ⅰ級，無癲癇發(fā)作；Ⅱ級：癲癇極少發(fā)作；Ⅲ級：癲癇發(fā)作頻率及嚴重程度輕度改善；Ⅳ級：癲癇發(fā)作基本無改善，甚至加重。全部病例均獲得隨訪，隨訪方式以電話、門診復診方式為主。

2 結果

2.1 手術相關指標

45例顱內膠質瘤伴癲癇發(fā)作患者的平均手術時間為（178.23±35.63）min，平均術后住院時間為（10.25±3.28）d。頭顱CT或MRI檢查結果顯示，與術前腫瘤相比，術后1周，腫瘤全切除39例，次全切除6例，全切除率為86.67%。其中，非功能區(qū)全切除28例，次全切除3例，全切除率為62.22%；功能區(qū)全切除11例，次全切除3例，全切除率為24.44%。術后病理報告示Ⅰ級19例，Ⅱ級14例，Ⅲ級8例，Ⅳ級4例。星形膠質細胞瘤34例，少突膠質細胞瘤9例，胚胎發(fā)育不良性神經上皮瘤2例。Ⅲ級和Ⅳ級腫瘤患者接受了放療和化療的輔助治療。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

45例顱內膠質瘤伴癲癇發(fā)作患者中，無手術死亡病例，術中未出現癲癇發(fā)作現象，術后均未發(fā)生血腫和感染。術后，7例患者出現一過性肌力下降，肌力為Ⅱ～Ⅲ級；出現一過性失語患者2例，針對癥狀治療后逐漸恢復至術前水平。4例患者術后一周內出現1次癲癇發(fā)作，但用藥后很快消失。

2.3 術后遠期療效

術后隨訪1～5年，平均隨訪2.8年。3例星形膠質細胞瘤Ⅳ級患者分別于治療后10～26個月死亡，1例少突膠質細胞瘤Ⅳ級患者于術后8個月死亡。4例星形膠質細胞瘤Ⅲ級患者復發(fā)，2例患者放棄治療而死亡，2例患者再次行手術切除術，死亡1例，1例目前仍生存。2例少突膠質細胞瘤Ⅲ級患者復發(fā)死亡；1例星形膠質細胞瘤Ⅱ級、3例星形膠質細胞瘤Ⅱ級患者復發(fā)，再次手術后仍生存。31例患者的癲癇發(fā)作癥狀完全消失（Ⅰ級），11例患者的癲癇發(fā)作次數明顯減少或近乎消失（Ⅱ級），3例患者癲癇發(fā)作的頻率減少至90%左右（Ⅲ級）。癲癇控制的總有效率達93.33%（42/45）。

3 討論

腦膠質瘤是由于大腦膠質細胞發(fā)生癌變所產生的顱腦腫瘤。目前，手術切除聯合術后放療和（或）化療仍是腦膠質瘤的有效治療手段[7]。顯微手術對腫瘤組織的切除更精準，能夠保護神經系統(tǒng)的完整及其功能的正常，相應的腫瘤標志物水平降低得更顯著，更有利于腦脊液中神經肽水平的恢復，臨床效果更好，患者術后恢復更快[8]。本研究選擇最佳的手術入路，設計個性化的切口，熟練使用相關輔助技術，采用ECoG協(xié)助判斷大腦重要功能區(qū)的位置以及實時監(jiān)測腫瘤切除的范圍和程度，保證更大范圍地、精確地切除腫瘤，盡可能地保護重要功能結構。手術全切率為86.67%，患者術后未出現一過性偏癱、失語，經對癥治療后痊愈。腫瘤切除程度是膠質瘤患者生存的主要影響因素。ECoG監(jiān)測膠質瘤的切除具有損失小的特點，能夠定位功能區(qū)的精確位置，對提高手術安全性、改善術后患者生存質量有很高的應用價值。Barone等[9]回顧性分析28例腦電圖監(jiān)測輔助下行手術切除術的惡性腦腫瘤患者的臨床資料，結果發(fā)現，腦部定位技術有助于安全、優(yōu)化地切除病灶，同時降低術后神經功能缺損的發(fā)生率，更好地保留患者的神經功能，并實現更好的腫瘤功能平衡。

低級（Ⅰ～Ⅱ級）顱內膠質瘤患者可通過積極的治療生存超過10年，控制癲癇發(fā)作可改善患者預后。具有浸潤性生長特點的腫瘤細胞可導致病變周圍腦組織發(fā)生水腫及血供減少，使其結構和水分子發(fā)生復雜的變化，影響其周圍神經元正常的興奮性，最終引發(fā)癲癇。癲癇發(fā)作是低級神經膠質瘤的常見癥狀，若不受控制，會極大地提高患者的發(fā)病率，并對患者的生活質量產生負面影響[10]。早期干預及全切除、大體全切除術的實施可以改善低級神經膠質瘤患者的癲癇發(fā)作情況，并且腫瘤負荷與癲癇發(fā)作狀態(tài)之間可能存在直接的關系[11]。術前致癇灶的準確定位是治療的關鍵。絕大多數情況下，這些腫瘤最常見的發(fā)生位置是額葉、顳葉和頂葉內。這些皮質區(qū)域主要包括運動、語言系統(tǒng)等功能區(qū)域。這種情況通常需要在切除過程中采用術中神經電生理監(jiān)測技術，以保持與相鄰功能皮質的安全距離[12]。

本研究中，手術治療有效控制了腦膠質瘤合并癲癇的發(fā)作，總有效率達91.11%。Yao等[13]在對108例腦腫瘤相關癲癇患者進行的手術治療中采用了ECoG監(jiān)測技術，結果發(fā)現，經手術切除后，患者的癲癇控制效果顯著，可能與術中腫瘤及鄰近異常放電起源區(qū)域的精準定位有關。明文杰等[14]的研究結果顯示，術中行皮質腦電圖監(jiān)測能夠提高致癇灶定位的準確性，有助于完整切除致癇灶，進一步提高手術療效，最大可能地改善患者預后。

綜上所述，術中行皮質腦電圖監(jiān)測能夠很好地定位致癇灶，有助于完整切除致癇灶，為腦功能的保護提供保障，減少術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，最大可能地改善患者的預后。但本研究為回顧性研究，納入的樣本量來自單個醫(yī)療中心，且數量偏少，回憶偏倚勢必會影響結果的準確性。