馮永明

（陽泉市第三人民醫(yī)院CT 室，山西 陽泉）

0 引言

新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia, NCP）疫情從2019 年底開始向全世界蔓延，由于該病毒已確認存在人傳人現(xiàn)象，人群普遍易感并且擴散較快[1-2]，目前已經(jīng)成為各國民眾談之色變的恐怖對象。本院作為陽泉市定點確診病例收治醫(yī)院，自2020 年1 月底至今共收治4 例患者，現(xiàn)對其發(fā)病、治療、出院前后的CT 檢查結果分析，結合網(wǎng)上各位專家教授的精彩講述，歸納總結胸部CT 影像表現(xiàn)，研究相關病理基礎以及不同臨床分期的演變特點，旨在正確認識其CT 征象，對臨床診療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院2020 年1 月底開始收治的4 例確診患者為研究對象，患者均為成年男性，平均年齡46.5 歲，其中1 名為老年患者；有武漢旅居史1 例，湖北返鄉(xiāng)人員2 例，與返鄉(xiāng)人員密切接觸1 例；除1 例因咳嗽4d 入院外，2 例主訴乏力，1 例無明顯不適而因為咽拭子病毒核酸檢測陽性入院。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》將患者分為輕型、普通型、重型和危重型，其中輕型1 例，普通型2例，重癥型1 例，危重型0 例。

1.2 CT 檢查方法

4 例均行 CT 胸部平掃，仰臥位，頭先進，檢查方法：CT 掃描所用機型為德國Siemens 公司生產(chǎn)的Somatom Emotionl6 螺旋CT，容積CT 掃描，130 kV，自動電流，螺距0.8，旋轉時間1.0 s，采集16×1.2mm；重建常規(guī)層厚 5mm，間距 5mm，重建薄層圖像層厚 1.5 mm；掃描范圍從肺尖到肺底，采用骨重建算法。

1.3 圖像分析

所有CT 圖像由高年資主治以上醫(yī)師獨立診斷完成，結果不一致時協(xié)商給出統(tǒng)一結論。根據(jù)病灶數(shù)量、病灶分布、累及范圍、密度及形態(tài)學特征，將 CT 表現(xiàn)分為早期、進展期、重癥期與消散期。早期主要以結節(jié)樣GGO 或小斑片狀毛玻璃為主要表現(xiàn)，多數(shù)邊界不清；病變以外帶分布為著，常見多發(fā)病灶；伴或不伴細網(wǎng)格、小血管增粗征象，多無胸腔積液。進展期表現(xiàn)為病灶范圍擴大或融合，密度增高，范圍可由外向內(nèi)延伸，實變區(qū)內(nèi)可見充氣支氣管。重癥期以兩肺彌漫分布，大部分肺野被累及，重者呈“白肺”表現(xiàn)；48h 病變范圍增加50%[3]，病情嚴重。消散期病變范圍縮小，數(shù)量減少，或此消彼長，出現(xiàn)纖維灶或部分完全吸收。

2 結果

2.1 不同臨床分型患者胸部 CT 影像學動態(tài)表現(xiàn)

1 例輕型患者胸部 CT 影像學表現(xiàn)肺部始終表現(xiàn)為右上肺微小結節(jié)。2 例普通型患者胸部 CT 影像學檢查結果提示多發(fā)毛玻璃結節(jié)或小片狀毛玻璃影，其中1 例4d 內(nèi)明顯吸收，另1 例15d 內(nèi)開始轉歸好轉。1 例重型患者兩肺多發(fā)片狀毛玻璃影，部分融合，且病灶此起彼伏，經(jīng)歷1月左右大部分病灶有所吸收消散；危重型患者無。

2.2 不同影像分期胸部 CT 影像學病灶性質特點

早期，病灶位于肺野外帶，病灶可多發(fā)或單發(fā)，以小毛玻璃結節(jié)或斑片狀GGO 較為典型，其內(nèi)可見小血管增粗或伴細小網(wǎng)格影，胸膜多不受累，多無胸腔積液，病灶融合少見; 極少數(shù)疾病早期CT 為陰性,復查時陽性;少數(shù)無癥狀感染者,CT 陽性或者核酸檢測為陽性[4]。進展期以局部擴散為主，范圍增大，亦可有病灶實變，密度增高，病灶融合成大片，伴或不伴出現(xiàn)索條灶。重癥期患者病灶多發(fā)，48h 病灶范圍增加50%，病變以實變?yōu)橹?，合并GGO、空氣支氣管征、多發(fā)纖維索條影，雙肺彌漫性病變“白肺”。 消散期病變范圍縮小，密度減低，小片狀GGO 可完全吸收，肺實變灶逐漸消失，大片狀影向纖維化演變。

2.3 本院病例影像表現(xiàn)解讀

結合本院此次的4 例NCP 患者,按入院先后順序分別介紹。Case1 患者入院13dCT 復查時才發(fā)現(xiàn)右肺下葉外基底段外帶可見一邊界模糊的小葉核心結節(jié)，4d 后復查病灶基本吸收，之后每月復查1 次，未見新發(fā)病灶，該例患者早期表現(xiàn)異常即很快消散，未進入進展期，可能與不間斷臨床治療有關,特別注意的是此例最早入院，卻因為核酸檢測一直未能轉陰而最晚出院。Case2 患者早期表現(xiàn)為右肺上葉后段及兩肺下葉基底段胸膜下、外帶分布的毛玻璃結節(jié)及斑片狀毛玻璃影，5d 后復查病灶范圍擴大，密度減低，4d 后再次復查病灶實變，內(nèi)并可見充氣支氣管，邊界清晰，后數(shù)次復查，病灶漸變小，密度減低，殘留少許索條灶，直至最后完全消失。此例呈典型的早期、進展期、消散期改變，其間分別在早期和消散期出現(xiàn)毛玻璃影，總體來說此例以毛玻璃影、細小網(wǎng)格、充氣支氣管、實變、纖維化征象為主。Case3 開始發(fā)現(xiàn)即是以兩肺外帶多發(fā)的毛玻璃影，彌散分布，局部可見病灶融合，不限于葉段，局部可見肺實變，肺內(nèi)累范圍超過75%[5]，屬于重型肺炎，上報后于第2d 即轉至省級定點醫(yī)院診治。直至患者1 月后出院滿隔離期復查，兩肺病灶較初始對比，兩肺多發(fā)病灶以毛玻璃小片影為主，可見少許短索條及新發(fā)病灶，累及范圍仍超過75%，半月后繼續(xù)復查，病灶范圍減少到50%，兩肺仍可見少許片狀毛玻璃影及小索條。此例患者發(fā)病即是重癥型，范圍較為廣泛，吸收相對緩慢，主要以毛玻璃、細小網(wǎng)格及實變?yōu)橹鳎匆娦厍环e液。Case4 是Case3 的密切接觸者，老年男性，從入院至出院后復查，肺部以支氣管炎為主要表現(xiàn)，右上肺外帶可見一＜5mm 的微小結節(jié)，檢查7次始終未見其他異常影像。

3 討論

NCP：新型冠狀病毒肺炎，是由新型冠狀病毒引起的以肺部炎癥性病變?yōu)橹鞯募膊?，還可引起腸道、肝臟、心肌和神經(jīng)系統(tǒng)的損害和相應癥狀，影像學檢查是診斷NCP快捷、方便的手段之一，胸部X 線檢查對于病變處于早期或磨玻璃密度為主改變的漏診率較高，可用于進展評估及轉歸隨診,胸部 CT 肺炎影像表現(xiàn)作為疑似標準之一，也是臨床分型的依據(jù)之一[6]。螺旋CT 容積掃描后薄層（≤1.5mm）重建，不受層面以外結構的干擾，通過后處理技術多平面、多方位顯示病灶的細節(jié)，故CT 檢查在此次新型病毒性肺炎診斷中發(fā)揮重要作用。

新型冠狀病毒為RNA 病毒，據(jù)血清型和基因組特點屬于β 屬，其直徑約60-140nm，相對于細菌（直徑約0.5-2μm）比較體積非常小。本人結合網(wǎng)上各位專家意見推測早期大量病毒被支氣管吸入后可順利進入呼吸性細支氣管，其間經(jīng)歷大氣道可無特殊的影像表現(xiàn)，直至末端的細支氣管可引起樹芽征和空氣潴留，后面到呼吸性細支氣管累及肺泡上皮，可見形成邊界模糊的小葉中心結節(jié)（以上時期極短，一般很難看到就很快進展），然后經(jīng)肺泡孔（大小10-15μm）向周圍小葉內(nèi)肺泡間質擴散，形成細網(wǎng)格，接著沿小葉間質擴散形成大網(wǎng)格，磨玻璃影等。病理肺臟 呈不同程度的實變。肺泡腔內(nèi)見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成；滲出細胞主要為單核和巨噬細胞，易見多核巨細胞。Ⅱ型肺泡上皮細胞顯著增生，部分細胞脫落。II 型肺泡上皮細胞和巨噬細胞內(nèi)可見包涵體。肺泡隔血管充血、水腫，可見單核和淋巴細胞浸潤及血管內(nèi)透明血栓形成。肺組織灶性出血、壞死，可出現(xiàn)出血性梗死。部分肺泡腔滲出物機化和肺間質纖維化[7]。其間肺泡間隔大量炎性細胞浸潤增厚，肺泡上皮的損傷影響表面活性物質，肺泡塌陷、肺泡出血、水腫[8]，可能為造成磨玻璃影的主要原因。病變繼續(xù)進展累及周圍肺實變，呈多發(fā)、片狀、不按葉段分布，很少累及胸膜。病灶轉歸可以實變?nèi)诤蠑U大呈白肺或病灶逐漸吸收殘留少許索條直至完全吸收。其間過程可以重復或交替進行，表現(xiàn)為此消彼出。

綜上所述，NCP 胸部CT 影像表現(xiàn)具有病毒性肺炎的一般共性，以小葉核心結節(jié)，肺毛玻璃影、細小網(wǎng)格、肺實變?yōu)橹饕跋癖憩F(xiàn)，充氣支氣管征、暈征、增粗小血管影、纖維性病變、馬賽克征少數(shù)亦可出現(xiàn)。病變單發(fā)或多發(fā)，以多發(fā)為著；主要分布于肺野外帶，下肺多見，一般無胸腔積液及淋巴結腫大[8]。我們影像醫(yī)生的責任在于早期發(fā)現(xiàn)病灶，區(qū)別是否為病毒性感染，結合核酸檢測，為臨床提供診療幫助，提供客觀依據(jù)。限于本次病例數(shù)太少，年齡段僅包括青年、中年、老年，未涉及兒童及女性，局限性較大[9,10]。但個人以為，總結NCP 影像表現(xiàn)，特別是早診斷，早控制，早治療，對有效遏制疫情發(fā)展意義重大。