劉婉婷，劉鐵軍

（1 長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春；2 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春）

0 引言

劉鐵軍，1954 年生，長春中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，博士生導(dǎo)師，吉林省名中醫(yī)，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室指導(dǎo)教師，第四批、第五批、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)藥科研、教學(xué)、臨床工作40 余年。在跟師臨證的過程中，常?？吹綄?dǎo)師對(duì)泄瀉的治療，泄瀉是臨床具有較高發(fā)病率的一種疾病，其病因主要有感受外邪、飲食所傷、情志不調(diào)、臟腑虛弱等，病機(jī)較多，總的病機(jī)在于脾病濕盛。導(dǎo)師對(duì)此病見解獨(dú)到，效如桴鼓，現(xiàn)整理總結(jié)三則劉鐵軍教授治療泄瀉的驗(yàn)案如下，以饗讀者。

1 案1

患者，男，52 歲。主訴：間斷性腹瀉2 年，以致情緒抑郁，不能勝任工作。于2019 年5 月18 日就診。就診時(shí)癥見：大便溏稀，便中偶夾有血絲，色鮮紅，日5 次余，納可，眠可，小便略黃。舌淡，苔白，脈細(xì)弱。潰瘍性結(jié)腸炎病史2 年。中醫(yī)診斷：泄瀉，濕熱傷絡(luò)。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎。治則：清熱燥濕，涼血止血。處方：《素問病機(jī)氣宜保命集》芍藥湯合《普濟(jì)本事方》槐花散。白芍20g，檳榔10g，大黃3g，黃芩15g，黃連10g，當(dāng)歸20g，肉桂15g，炙甘草10g，木香10g，槐花15g，側(cè)柏葉15g，芥穗炭20g，炒枳殼15g。5 劑水煎取汁450ml，150ml，日2 次，飯后口服。并囑患者調(diào)暢情志。二診：服藥后患者腹瀉較前減輕，便中血絲消失，患者仍情緒不佳，余癥同前。處方：上方加柴胡15g，醋香附20g，取“柴胡疏肝散”之意，處方7劑。囑其調(diào)暢情志。三診：服藥后腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，大便基本成形，日2-3 次，情緒好轉(zhuǎn)，納眠可。效不更方，繼服上方10 劑，未再復(fù)發(fā)，病獲痊愈。

按：《素問·至真要大論》：“暴注下迫，皆屬于熱?！贝嘶颊邽闈駸崽N(yùn)結(jié)之證。感受濕熱之邪，腸腑傳化失常，而發(fā)生泄瀉。熱傷血絡(luò)，見便中夾有血絲。芍藥湯方中葛根既能清熱，又可升清止瀉。黃芩，黃連清熱燥濕解毒。芍藥養(yǎng)血和營、緩急止痛，合當(dāng)歸養(yǎng)血活血，已達(dá)“行血?jiǎng)t便膿自愈”之效；木香、檳榔行氣導(dǎo)滯，體現(xiàn)“調(diào)氣則后重自除”之意。劉老擅用大黃，常取其瀉下通腑之功用，使?jié)駸岱e滯從大便去，合芩連更顯清熱燥濕之效，合歸、芍更益活血行氣之功，體現(xiàn)了“通因通用”之法。合方槐花散中槐花善清大腸濕熱，涼血止血。側(cè)柏葉清熱止血。芥穗炭入血分以止血；風(fēng)熱濕毒壅滯大腸氣機(jī)，故用枳殼行其氣機(jī)，以達(dá)“氣調(diào)則血調(diào)”之目的?；颊咔榫w不佳，故給予疏肝行氣之品以調(diào)暢氣機(jī)，并以語言疏導(dǎo)其情緒。諸藥相合，熱清，濕燥，血止，故能輒劑而愈。

2 案2

患者，女，61 歲。主訴：間斷性腹瀉2 年。于2019 年10 月5 日就診。就診時(shí)癥見：大便溏稀，瀉利無度，一日十余次，肛門下墜感，乏力倦怠，納差，眠可，小便可。舌淡，苔白，脈細(xì)。慢性結(jié)腸炎病史2 年。中醫(yī)診斷：泄瀉，脾腎陽虛。西醫(yī)診斷：慢性結(jié)腸炎。治則：澀腸固脫，溫補(bǔ)脾腎。處方：《太平惠民和劑局方》真人養(yǎng)臟湯合《內(nèi)外傷辨惑論》補(bǔ)中益氣湯。木香10g，煨訶子25g，當(dāng)歸20g，肉豆蔻10g，炙甘草15g，肉桂15g，黨參15g，白芍20g，炒白術(shù)15g，黃芪80g，陳皮15g，升麻15g，柴胡15g。5 劑水煎取汁450ml，150ml，日2 次，飯后口服。二診：服藥后患者腹瀉較前減輕，日4-5 次，肛門下墜感減輕，余同前。處方：繼服上方7劑，以固其效。三診：服藥后腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，日2-3 次，日大便基本成形，乏力明顯改善，納眠可。效不更方，繼服10 劑，病獲痊愈。

按：此患者為老年女性，平素體虛，為脾腎陽虛之證。脾腎陽虛，腸失固澀，而發(fā)生泄瀉。脾虛氣弱，運(yùn)化失司，見倦怠食少。瀉利日久，致中氣不足，出現(xiàn)肛門下墜感。劉老遵從“急則治其標(biāo)”原則，以真人養(yǎng)臟湯澀腸固脫，溫補(bǔ)脾腎。方中肉豆蔻溫中澀腸，訶子澀腸止瀉，體現(xiàn)“滑者澀之”之思想；方中肉桂溫腎暖脾，人參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，以達(dá)溫補(bǔ)脾腎之效而治其本?！疤撜哐a(bǔ)之”，故合補(bǔ)中益氣湯，以補(bǔ)中益氣，升陽舉陷。劉老擅用黃芪，且重用黃芪，取其“補(bǔ)藥之長”之功效，尤適合此“久病正虛”之患者，兩方相合，既能澀腸止瀉，又能溫腎益氣健脾，故能應(yīng)手輒效。

3 案3

患者，男，55 歲。主訴：腹瀉半年余。于2019 年12月27 日就診。就診時(shí)癥見：大便溏稀，一日3-4 次，腹部隱痛，受涼后即瀉，腸鳴，矢氣頻，神疲乏力，畏寒，手足冷，陰囊潮濕，納差，眠可，小便可。舌淡，苔薄白，脈滑。結(jié)腸息肉病史1 年。中醫(yī)診斷：泄瀉，脾腎虛寒。西醫(yī)診斷：結(jié)腸炎息肉。治則：溫腎暖脾，固腸止瀉。處方：《內(nèi)科摘要》四神丸合《太平惠民和劑局方》真人養(yǎng)臟湯。補(bǔ)骨脂15g，吳茱萸9g，五味子10g，肉豆蔻10g，大棗20g，生姜15g，木香10g，煨訶子25g，當(dāng)歸20g，肉豆蔻10g，炙甘草15g，肉桂15g，黨參15g，白芍20g，炒白術(shù)15g。5 劑水煎取汁450ml，150ml，日2 次，飯后口服。囑其熱敷腹部，以緩解腹部隱痛。二診：服藥后患者腹瀉較前減輕，日2-3 次，腹痛明顯減輕，余癥基本同前。處方：繼服上方7 劑，囑患者注意保暖，繼續(xù)熱敷。三診：服藥后腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，腸鳴、矢氣頻等癥狀基本消失，大便基本成形，日2 次，陰囊潮濕明顯改善，納眠可。效不更方，繼服10 劑，后未再復(fù)發(fā)。

按：《素問·生氣通天論》：“陽氣者，精則養(yǎng)神?！贝嘶颊邽槠⒛I虛寒之證。腎陽不足，命門火衰，不暖脾土，脾失健運(yùn)，而發(fā)生泄瀉。脾腎虛寒，陰寒凝滯，則見腹痛，手足冷，陰囊潮濕等。脾腎陽虛，陽氣不能化精以養(yǎng)神，故見神疲乏力等癥狀。劉老遵從“寒者熱之”原則，以四神丸溫腎暖脾，方中補(bǔ)骨脂補(bǔ)命門之火以養(yǎng)脾土，吳茱萸溫補(bǔ)脾胃以散寒，肉蔻溫中澀腸，五味子固腎澀腸。合真人養(yǎng)臟湯，方中亦為澀腸固脫，溫補(bǔ)脾腎之品，體現(xiàn)“滑者澀之”之思想。兩方相合，共湊溫腎暖脾，固腸止瀉之效。

4 討論

泄瀉是臨床上的常見病、多發(fā)病[1,2]，自古以來被歷代醫(yī)家所重視。泄瀉病因諸多，有外感、內(nèi)傷之分[3,4]。感受外邪，尤以濕邪為主，最易困遏脾陽，影響脾的運(yùn)化，水谷

相雜而下，引起泄瀉。飲食不節(jié)，傷及脾胃倦內(nèi)傷，久病纏綿而至脾胃虛弱，中陽不健，運(yùn)化無權(quán)；久病腎陽虛損，或年老體衰，名門火衰，不能助生脾陽，無以溫化水濕，凡此種種，均可致泄瀉[5,6]。劉鐵軍教授在40 余年的臨床實(shí)踐中，對(duì)泄瀉的治療形成自己獨(dú)到的見解，劉老認(rèn)為泄瀉的根本病機(jī)是脾胃虛弱，濕邪是主要病理因素，情志失調(diào)、飲食所傷、感受外邪等病因須在此基礎(chǔ)上方可導(dǎo)致泄瀉?？偟牟C(jī)均為“脾病濕盛”，遵循從濕盛、肝郁脾虛、脾虛濕盛、脾腎陽虛總的病機(jī)發(fā)展規(guī)律[7,8]。更值得借鑒的是，其一，劉鐵軍教授提出“和五臟，調(diào)情志”之法，患者久病致情緒抑郁，應(yīng)先“暢其情志”，采取語言疏導(dǎo)及經(jīng)方、經(jīng)典方劑加味治療相結(jié)合，體現(xiàn)了醫(yī)者的人文關(guān)懷。[9]其二，劉鐵軍教授擅用大黃，在固澀的基礎(chǔ)上，加3-5g 大黃，以“通因通用”“推陳致新”，達(dá)到“邪祛正安”之效。其三，劉鐵軍教授擅用黃芪，黃芪為“補(bǔ)藥之長”，劉老在臨床用藥中多以50g 起，根據(jù)患者氣虛程度增加用量，往往效如桴鼓。其具體用量思想還需常常跟師臨證細(xì)細(xì)體悟。