吳迪宏

（江蘇省腫瘤醫(yī)院，江蘇 南京）

1 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施的背景

以1998 年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》為標(biāo)志，中國(guó)醫(yī)保制度改革已經(jīng)走過了21 年的歷程。走出了一條初步具有中國(guó)特色的醫(yī)保改革發(fā)展道路，建立起覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。我國(guó)基本醫(yī)療保障制度在保障人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求、提高人民健康水平等方面發(fā)揮著重要的作用。然而伴隨著人口老齡化現(xiàn)象日益嚴(yán)重，醫(yī)療服務(wù)需求增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用支出持續(xù)上漲，醫(yī)?；鸬膲毫Σ粩嘣龃?。對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行合理控制，使其增長(zhǎng)率控制在合理的范圍內(nèi)，維持醫(yī)?；鹗罩胶馐轻t(yī)療保險(xiǎn)制度健康發(fā)展的重要因素。從2017 年開始，國(guó)家為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金管理，開始全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式的改革[1]。

2 按病種付費(fèi)實(shí)施過程中存在的問題及解決的對(duì)策

（1）由于江蘇省發(fā)展不均衡，導(dǎo)致了各地區(qū)醫(yī)保基金的承受能力也參差不齊。江蘇省各地區(qū)的病種數(shù)量、按病種付費(fèi)的價(jià)格、病種支付標(biāo)準(zhǔn)、按病種付費(fèi)的結(jié)算方法等都有所差異。目前針對(duì)單病種費(fèi)用管理，爭(zhēng)議較大的就是關(guān)于單病種病例的進(jìn)入與退出制度。南京市目前實(shí)行的方法是按照病種涉及的收費(fèi)項(xiàng)目的物價(jià)編碼自動(dòng)識(shí)別。如符合某一類病種的物價(jià)編碼就自動(dòng)進(jìn)入該單病種費(fèi)用控制范圍，只有在該單病種超過標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格的1.4 倍以后，醫(yī)院才可以申請(qǐng)退出。單病種費(fèi)用發(fā)生在1～1.4 倍，醫(yī)院對(duì)于超出的單病種費(fèi)用不論何種理由都只能獨(dú)自承擔(dān)。南京市實(shí)行的這種方法簡(jiǎn)單易行，可操作性強(qiáng)，但標(biāo)準(zhǔn)過于籠統(tǒng)，有失公允。還有單病種項(xiàng)目對(duì)手術(shù)的難易程度未加區(qū)分，對(duì)器材耗材的使用也未加考慮，不盡合理[2]。

（2）以按病種付費(fèi)為主多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式是基于醫(yī)保大數(shù)據(jù)時(shí)代所采取的一種切實(shí)可行的醫(yī)?？刭M(fèi)模式。目前江蘇省醫(yī)療保障局業(yè)已成立，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品、衛(wèi)生耗材的集中招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管等職能都整合到新成立的醫(yī)療保障局，這意味著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革與醫(yī)保控費(fèi)形成有機(jī)融合，按病種付費(fèi)的覆蓋范圍將會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大，開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)試點(diǎn)將會(huì)有序推進(jìn)。在不斷改善單病種管理模式，優(yōu)化單病種控費(fèi)途徑的過程中，單病種付費(fèi)管理取得了一定的成效。然而由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊性，合理控費(fèi)與規(guī)范診療進(jìn)入兩難境地。比如：惡性腫瘤是舉世公認(rèn)的重大疾病，受到了政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、病人以及社會(huì)的高度關(guān)注，按照國(guó)際慣例，普遍將惡性腫瘤列入了重大疾病的專項(xiàng)管理范圍，給予了明顯高于普通疾病的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。此外三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院的病人多為來自于各綜合醫(yī)院和基層腫瘤?？漆t(yī)院的轉(zhuǎn)診病人，相對(duì)而言，轉(zhuǎn)診病人不僅病情沉重復(fù)雜，醫(yī)藥費(fèi)用也較高，服務(wù)難度明顯增加，目前按病種付費(fèi)執(zhí)行同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)明顯不合理。

（3）單病種付費(fèi)與項(xiàng)目付費(fèi)、總額控制所體現(xiàn)出的優(yōu)勢(shì)以及單病種定額支付標(biāo)準(zhǔn)的局限性。單病種付費(fèi)按照各病種及手術(shù)方式采取統(tǒng)一的定額支付標(biāo)準(zhǔn)，且僅分為二級(jí)醫(yī)院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和三級(jí)醫(yī)院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，與按項(xiàng)目付費(fèi)相比，按病種付費(fèi)進(jìn)一步減化了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保服務(wù)監(jiān)控的細(xì)節(jié)內(nèi)容，方便了醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)科室和醫(yī)務(wù)人員的自身操作。同時(shí)，與總額預(yù)算相比，按病種付費(fèi)又使醫(yī)保管理工作更加具體，可操作性更強(qiáng)。調(diào)動(dòng)了醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性和主觀能動(dòng)性，提高醫(yī)保服務(wù)效率和效益。

（4）統(tǒng)一各地區(qū)單病種的識(shí)別納入與反饋退出機(jī)制。對(duì)單病種病例的識(shí)別納入，應(yīng)根據(jù)疾病診斷以及疾病分組ICD9、ICD10 編碼進(jìn)行識(shí)別，進(jìn)而按照單病種進(jìn)行分類結(jié)算。南京市應(yīng)摒棄目前采取的按物價(jià)編碼自動(dòng)分類納入的做法。

3 DRG 付費(fèi)的實(shí)施進(jìn)展、存在的問題以及與傳統(tǒng)支付方式的優(yōu)劣比較

（1）DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）是將患者患病情況進(jìn)行綜合分析后納入不同的診斷組打包治療，實(shí)現(xiàn)治療流程的規(guī)范化以及治療費(fèi)用的可控。具體來說就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、是否手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥等因素，把病人分入診斷相關(guān)組，然后決定醫(yī)保支付。簡(jiǎn)單地概括就是：醫(yī)保支付方式從“按項(xiàng)目付費(fèi)”和“按病種付費(fèi)”轉(zhuǎn)變到“按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)”。2019 年5 月20 日國(guó)家醫(yī)療保障局召開疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作會(huì)議，公布了DRG 付費(fèi)國(guó)家30 個(gè)試點(diǎn)城市名單，江蘇省無錫市名列30 個(gè)試點(diǎn)城市名單。我國(guó)現(xiàn)階段各試點(diǎn)城市及所在省份要在國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于DRG 付費(fèi)試點(diǎn)工作組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，按照三步走的思路確保2020 年模擬運(yùn)行，2021 年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。但是因?yàn)橥菩蠨RG 付費(fèi)方式的操作難度大，再加上我國(guó)地區(qū)經(jīng)濟(jì)差異大，各地發(fā)展水平不均衡，距離真正邁入“DRG 付費(fèi)”時(shí)代還有一段艱巨的路要走。

（2）目前如何解決衛(wèi)生資源緊缺與醫(yī)藥費(fèi)用不斷上漲的矛盾，已經(jīng)成為了世界各國(guó)普遍面臨的難題。我國(guó)長(zhǎng)期以來由于實(shí)行按項(xiàng)目收付費(fèi)的支付方式，加之政府財(cái)政對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的支出不足，導(dǎo)致在醫(yī)療行業(yè)普遍存在過度醫(yī)療的現(xiàn)象，特別是過度依賴藥物和耗材，而不斷上漲的醫(yī)藥費(fèi)用給醫(yī)?；饚砹瞬恍〉膲毫Α８鶕?jù)相關(guān)資料：2009 年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用17500 億元，2017 年上漲到51600 億元，不到十年時(shí)間衛(wèi)生總費(fèi)用已經(jīng)上漲了兩倍左右。而DRG 付費(fèi)方式替代了傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目的事后補(bǔ)償方式，使醫(yī)院失去了收費(fèi)的自主權(quán)和隨意性，使醫(yī)院的收入方式發(fā)生了根本性的改變，同時(shí)指導(dǎo)和規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，控制了醫(yī)療服務(wù)中的過度醫(yī)療等弊端，從而達(dá)到控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長(zhǎng)的目的。但是在DRG 試點(diǎn)的同時(shí)也暴露出不少問題：醫(yī)院在疾病診斷時(shí)為了增加收入，依據(jù)疾病編碼的支付費(fèi)用高低，存在分組時(shí)就高不就低的現(xiàn)象；部分DRG 分類補(bǔ)償不足的疾病，可能會(huì)出現(xiàn)病人就醫(yī)難的現(xiàn)象，同類醫(yī)院之間會(huì)出現(xiàn)推諉病人的問題；在醫(yī)保仍然實(shí)行總額費(fèi)用控制下，醫(yī)院主動(dòng)采用醫(yī)療新技術(shù)、新診斷方法、新服務(wù)項(xiàng)目的積極性會(huì)降低，在一定意義上影響了病人的治療、康復(fù)，也不利于衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和創(chuàng)新；醫(yī)院出于規(guī)避醫(yī)療費(fèi)用的需要，設(shè)法將患者的診斷轉(zhuǎn)移至系數(shù)高的DRG 分組，或故意分解患者的住院次數(shù)，或要求患者到院外取藥等，導(dǎo)致病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)反而增加[3]。

4 醫(yī)院住院病案首頁(yè)信息質(zhì)量所面臨的要求與挑戰(zhàn)

DRG 試點(diǎn)中存在的問題對(duì)醫(yī)院病案首頁(yè)提出了高要求和新挑戰(zhàn)。2012 年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委重新修訂了住院病案首頁(yè)，這次病案首頁(yè)的修訂，考慮了首頁(yè)項(xiàng)目的可獲得性、客觀性、科學(xué)性及共享性，能夠較好地支撐醫(yī)院開展醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控。

病案首頁(yè)部分項(xiàng)目缺乏明確定義，缺乏規(guī)范的診斷及手術(shù)操作名詞專用術(shù)語(yǔ)。病案首頁(yè)出院診斷疾病名稱、手術(shù)操作名稱長(zhǎng)期以來都是醫(yī)生的自由文本，隨意性大，缺乏規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的表達(dá)方式。首頁(yè)使用的國(guó)際疾病診斷與手術(shù)編碼代碼不統(tǒng)一。目前疾病診斷與手術(shù)編碼（ICD-10、ICD-9-CM）在實(shí)際應(yīng)用過程中，因在4 位碼后隨意擴(kuò)展形成了多個(gè)版本，導(dǎo)致不同省份、不同地區(qū)、不同醫(yī)院之間版本亂用的現(xiàn)象[4]。缺乏全國(guó)統(tǒng)一的主要診斷、主要手術(shù)選擇方法和原則。病案首頁(yè)信息項(xiàng)目應(yīng)體現(xiàn)與時(shí)俱進(jìn)的原則?，F(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)入全民醫(yī)保的時(shí)代，全國(guó)人群參保率已經(jīng)達(dá)到95%以上，因此首頁(yè)信息項(xiàng)目應(yīng)增加一些反應(yīng)患者醫(yī)保信息的內(nèi)容，如：醫(yī)保類別、報(bào)銷比例、自費(fèi)項(xiàng)目等，以適應(yīng)今后醫(yī)保大數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院監(jiān)管、考核的要求。

5 提高住院病案首頁(yè)信息質(zhì)量的建議和對(duì)策

（1）針對(duì)住院病案首頁(yè)信息質(zhì)量問題，充分考慮DRG 分組的要求，重新梳理病案首頁(yè)各個(gè)項(xiàng)目，本著規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、量化的原則修訂《住院病案首頁(yè)填寫標(biāo)準(zhǔn)》。明晰定義、界定范圍，補(bǔ)充缺失的關(guān)鍵數(shù)據(jù)，統(tǒng)一規(guī)范并采用已有的國(guó)標(biāo)、行標(biāo)項(xiàng)目。

（2）醫(yī)院信息部門要制定統(tǒng)一的信息接口、傳輸?shù)纫徽讟?biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生信息交換和資源共享。醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門要制定住院診斷與主要手術(shù)選擇原則，統(tǒng)一疾病診斷和手術(shù)名稱術(shù)語(yǔ)，國(guó)家衛(wèi)生行政主管部門要統(tǒng)一全國(guó)的疾病診斷及手術(shù)操作編碼字典庫(kù)。

（3）充分運(yùn)用DRG 方法對(duì)專科收治的病人及開展的手術(shù)進(jìn)行考核，并與醫(yī)院的績(jī)效掛鉤，促進(jìn)?？瓶剖覂?nèi)涵質(zhì)量建設(shè)。促使科室和醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到住院病案首頁(yè)信息的重要性，主動(dòng)開展病案首頁(yè)及病案內(nèi)涵質(zhì)量控制，主動(dòng)填寫規(guī)范化培訓(xùn)，檢查填寫質(zhì)量，確保首頁(yè)信息的準(zhǔn)確和完整。

（4）優(yōu)化住院病案首頁(yè)信息的形成流程，不斷提升信息質(zhì)量。醫(yī)院目前可以通過信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)首頁(yè)信息在相關(guān)部門之間自動(dòng)傳遞，減少各個(gè)環(huán)節(jié)的人工重復(fù)勞動(dòng)，這樣可以減少錯(cuò)誤，提高工作效率，保證信息傳遞的準(zhǔn)確性。

進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革不可能一蹴而就，而是一個(gè)反復(fù)實(shí)踐、不斷改進(jìn)的過程，必須結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際情況，因地制宜地對(duì)醫(yī)保單病種付費(fèi)、DRG 收付費(fèi)等制度進(jìn)行不斷調(diào)整和完善，構(gòu)建以DRG 收付費(fèi)模式為主，其他收付費(fèi)為輔的立體化、組合式收付費(fèi)制度，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。