龐麗娟

（青海省河南縣人民醫(yī)院，青海 河南）

0 引言

肝硬化是發(fā)病率較高的慢性進行性肝病，是由各種病因長期或是反復作用而導致的彌漫性肝損害，并隨著廣泛的肝細胞壞死、結(jié)締組織增生等，使得肝臟發(fā)生纖維性病變，從而導致肝臟正常功能受到破壞[1,2]。研究顯示80%以上的肝硬化患者有營養(yǎng)不良情況存在，且多數(shù)表現(xiàn)為蛋白質(zhì)缺乏或是能量不足。對肝硬化的臨床治療比較棘手，涉及多個方面，其中營養(yǎng)支持治療不可或缺，需要貫穿患者整個治療過程。營養(yǎng)支持治療主要包括腸內(nèi)營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)支持[3]。但是對于采取哪種營養(yǎng)支持治療方法的療效更優(yōu)尚無統(tǒng)一認識。本研究將148 例在本院接受治療的肝硬化患者作為研究對象，對基于營養(yǎng)風險評估策略下不同營養(yǎng)干預方案的效果進行了對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究區(qū)間為2017 年1 月至2019 年12 月，研究對象為肝硬化患者共148 例，均在本院住院治療。男女人數(shù)之比為105：43，年齡15-78 歲，平均（50.13±13.55）歲。病程0.5-27年，均值（8.1±1.1）年。病因：有88 例為乙型病毒性肝炎所致，3 例為乙肝與其他因素共同作用所致，13 例為酒精性肝硬化，7 例為丙型病毒性肝炎所致，6 例為原發(fā)性膽汁性肝硬化，2 例為藥物性肝硬化，另有布-加綜合征、門脈海綿樣變、肝豆狀核變性、病因不明的患者分別為2 例、2 例、1 例、24 例。入選患者均接受肝病綜合治療，同時根據(jù)患者的不同營養(yǎng)支持治療方案實施分組：（1）A 組（腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)）有男性和女性分別為40 例、14 例，共54 例，最小患者15 歲，最大78 歲。（2）B 組（腸外營養(yǎng)）男女之比為33:15，共48 例，年齡區(qū)間為20-68 歲。（3）C 組（腸內(nèi)營養(yǎng)）男女人數(shù)分別有32 例、14 例，年齡范圍為21-72 歲。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)狀況評估

全部患者入院后均接受營養(yǎng)狀況綜合評估，采取SGA 評估分級法：對患者詢問病史，進行體格檢查，了解體重的近期變化情況，飲食情況，消化道癥狀，進行體重、體水分率、體脂肪率、骨量、肌肉量、基礎代謝、內(nèi)臟脂肪等營養(yǎng)狀況指標的測量[4]；進行身高測量，將BMI 計算出來，根據(jù)Detskey 標準實施評估。分級如下：A 級（營養(yǎng)狀況良好）、B 級（輕度至中度營養(yǎng)不良）、C 級（重度營養(yǎng)不良）。檢查患者血生化指標，做好結(jié)果的記錄，按照納入、排除標準，根據(jù)隨機數(shù)字表將患者隨機分組。

1.2.2 營養(yǎng)支持方法

將評估營養(yǎng)狀況后的患者隨機納入到A 組、B 組、C 組，按各自治療方案進行治療。結(jié)合患者性別、年齡、身高、體重等，對每天的基礎能量消耗進行計算，從而得出每天能量需求。肝病晚期患者往往被建議限制蛋白質(zhì)攝入以降低血氨濃度，降低肝性腦病發(fā)生風險。大營養(yǎng)素按以下方法進行分配：蛋白質(zhì)約1.0-1.5g/Kg·d-1。脂肪、糖在總能量中的占比分別為30%-35%（主要為中/ 長鏈脂肪酸）、50%-55%（主要為10%葡萄糖）。按以上原則給患者進行營養(yǎng)供給，并適當補充維生素、微量元素、礦物質(zhì)等。

1.2.3 腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)方法

腸外營養(yǎng)組分為：人血白蛋白；復方氨基酸注射液18AA-Ⅱ；脂肪乳注射液；注射用水溶性維生素、脂溶性維生素及多種微量元素注射液均為華瑞制藥公司產(chǎn)品，通常每支劑量可以保證成人每天的正常需求。周圍靜脈輸注法為進行腸外營養(yǎng)支持的方法，將礦物質(zhì)、維生素和微量元素加入葡萄糖溶液中給患者輸入[5]。腸內(nèi)營養(yǎng)組分及方法：對于胃腸功能允許的患者，可適當給予腸內(nèi)營養(yǎng)，給予流質(zhì)飲食，營養(yǎng)物質(zhì)供給量計算方法與腸外營養(yǎng)相同，并使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，即比較適合肝硬化患者的安素，同時補充部分自制勻漿膳（由雞蛋、蔗糖、牛奶、蔬菜泥、水果、玉米油等組成）。針對不同階段肝性腦病的營養(yǎng)干預共識中也提出避免患者長于3-6h 的禁食，并鼓勵少量多餐的營養(yǎng)補充方式[6]。

1.3 療效評價

判斷標準：癥狀、體征、肝功均恢復正常為治愈，有明顯改善為顯效，有部分改善為有效，無改善為無效[7]。

1.4 隨訪

對出院患者統(tǒng)計出院時間、住院天數(shù)、聯(lián)系方式、住院期間使用營養(yǎng)支持的情況等并記錄。待所有患者出院6 個月后實施隨訪，并對各組患者治療結(jié)果進行比較分析。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀況評估結(jié)果

入院時各組患者多數(shù)有營養(yǎng)不良表現(xiàn)，有些還是比較嚴重的。在肝病綜合治療以及營養(yǎng)干預之下，患者營養(yǎng)狀況改善效果A 組最優(yōu)，相比于B 組、C 組，P＜0.05。

2.2 肝功能指標改變情況

治療前3 組患者肝功能指標、營養(yǎng)指標水平均衡（P＞0.05），治療后第2 周，ALT 水平均顯著降低，第4 周下降幅度更大，3 組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。總膽紅素和直接膽紅素則在第3 周才開始下降，其中A 組降低幅度更大，第4 周結(jié)束后，A 組、B 組對比，均P＜0.05。經(jīng)6 周治療，主要營養(yǎng)指標在各組中也出現(xiàn)明顯變化。其中第4 周A 組總蛋白水平比入院時明顯升高，B 組、C 組也有改善，但無統(tǒng)計學差異。

3 討論

肝硬化病程長，對患者機體持續(xù)消耗，使得患者中普遍存在營養(yǎng)不良情況，這對患者的治療以及預后會產(chǎn)生不同程度的影響，因此應當做好對肝硬化患者的營養(yǎng)干預[8]。本研究的結(jié)果顯示，對肝硬化患者在評估營養(yǎng)風險的基礎上實施針對性的營養(yǎng)干預，既有近期的效果也有遠期的效果。個體化的營養(yǎng)干預，近期效果表現(xiàn)為提高患者血紅蛋白濃度和血清前白蛋白的濃度，改善肝硬化患者肝臟合成前白蛋白的能力及貧血的狀況；遠期效果則表現(xiàn)為減少肝硬化患者半年內(nèi)的住院次數(shù)及肝硬化患者的病死率，對營養(yǎng)治療的效果，短期來看，可以改善氮平衡，減少住院時間，改善肝臟功能；長遠來看，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生率和肝性腦病的嚴重程度，以及改善患者的生活質(zhì)量。合理的營養(yǎng)干預可以改善患者預后，使患者生活質(zhì)量提升，生存期延長，有重要的臨床價值。