高楊，李琳，晁帥恒，段淑芬

河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院1消化內(nèi)鏡工程技術(shù)研究中心，2健康管理中心，河南 許昌 461000

胃癌是一種常見(jiàn)且高發(fā)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來(lái)中國(guó)胃癌的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，每年新發(fā)病例約100萬(wàn)例[1-3]。早期胃癌是指胃部惡性腫瘤侵襲僅達(dá)黏膜層或黏膜下層，尚未累及肌層，且無(wú)轉(zhuǎn)移灶的疾病階段[4-6]。多數(shù)早期胃癌患者通過(guò)手術(shù)治療可獲得理想預(yù)后，術(shù)后5年生存率可達(dá)90%左右；當(dāng)胃癌組織侵襲至肌層時(shí)，術(shù)后5年生存率為50%～60%，而進(jìn)展期胃癌患者的5年生存率僅為33.3%左右；若胃癌組織侵襲至漿膜層或漿膜外，術(shù)后5年生存率則不足20%[7-8]。因此，提高早期胃癌的檢出率是降低胃癌患者病死率、預(yù)防疾病進(jìn)展以及獲得理想預(yù)后的關(guān)鍵。常規(guī)胃鏡是既往臨床上檢查早期胃癌和癌前病變的主要方法，但其成像清晰度難以滿足診斷要求，特別是在早期胃癌和癌前病變的鑒別診斷方面難度較高。窄帶成像技術(shù)（narrow-band imaging，NBI）是一種新型光學(xué)增強(qiáng)成像技術(shù)，能夠更加清晰地呈現(xiàn)病變部位黏膜表層形態(tài)和黏膜下的微血管狀態(tài)。NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡能夠進(jìn)一步提高黏膜毛細(xì)血管的成像清晰度，應(yīng)用于早期胃癌和癌前病變的診斷中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)比分析了NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡與常規(guī)內(nèi)鏡對(duì)早期胃癌和癌前病變的診斷效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月至2020年6月河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院收治的103例早期胃癌或癌前病變患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年版《中國(guó)早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見(jiàn)（2014年，長(zhǎng)沙）》[9]中的胃鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)病理檢查確診為早期胃癌或癌前病變；③接受NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查、常規(guī)內(nèi)鏡檢查、病理檢驗(yàn)及后續(xù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等重要器官?lài)?yán)重病變或功能不全；②血小板嚴(yán)重偏低；③合并凝血功能障礙；④檢查前7天內(nèi)有阿司匹林等非甾體類(lèi)藥物應(yīng)用史；⑤具有急性期呼吸系統(tǒng)疾??；⑥合并急性上消化道出血；⑦合并消化道梗阻、穿孔。103例患者中，早期胃癌患者49例，癌前病變患者54例；男58例，女 45例；年齡為 34～74歲，平均年齡為（52.07±5.17）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法

全部患者接受胃鏡檢查前禁食禁水至少8 h，口服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 ml，30 min后開(kāi)始檢查。全部患者均由本院同一位醫(yī)師實(shí)施檢查操作，首先行常規(guī)白光內(nèi)鏡檢查，尋找病灶位置并進(jìn)行觀察，于異常表現(xiàn)最顯著處取材病理標(biāo)本。然后行NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查，對(duì)病灶進(jìn)行逐級(jí)放大，觀察病灶與周?chē)M織間是否有界線，如果有界限，觀察其形態(tài)及病灶黏膜表層微血管與微結(jié)構(gòu)形態(tài)，于每個(gè)病灶表現(xiàn)最顯著處取材2塊病理標(biāo)本。內(nèi)鏡下胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)八尾建史教授提出的 VS（vessel plus surface）分型[10]。胃黏膜表層形態(tài)分為規(guī)則、不規(guī)則、胃黏膜結(jié)構(gòu)消失；胃黏膜下的微血管形態(tài)分為規(guī)則微血管、不規(guī)則微血管、微血管消失。滿足以下任一條即可診斷為早期胃癌：①胃黏膜下的微血管呈現(xiàn)為不規(guī)則微血管或微血管消失；②胃黏膜結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)為不規(guī)則胃黏膜或胃黏膜結(jié)構(gòu)消失。

1.3 觀察指標(biāo)

比較NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡與常規(guī)內(nèi)鏡的圖像質(zhì)量。病灶輪廓：圖像模糊，難以辨別病灶輪廓計(jì)1分；圖像較模糊，但可辨別病灶輪廓計(jì)2分；圖像較清晰，可辨別病灶輪廓與部分細(xì)節(jié)計(jì)3分；圖像清晰，能夠詳細(xì)觀察病灶的輪廓和細(xì)節(jié)計(jì)4分。胃黏膜表層形態(tài)：圖像模糊，難以辨別胃黏膜表層形態(tài)計(jì)1分；圖像較模糊，但可辨別胃黏膜表層形態(tài)計(jì)2分；圖像較清晰，可辨別胃黏膜表層形態(tài)與部分細(xì)節(jié)計(jì)3分；圖像清晰，能夠詳細(xì)觀察胃黏膜表層形態(tài)和細(xì)節(jié)計(jì)4分。微血管形態(tài)：圖像模糊，難以辨別微血管形態(tài)計(jì)1分；圖像較模糊，但可辨別微血管形態(tài)計(jì)2分；圖像較清晰，可辨別微血管形態(tài)及部分細(xì)節(jié)計(jì)3分；圖像清晰，能夠詳細(xì)觀察微血管形態(tài)及細(xì)節(jié)計(jì)4分[11]。

以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡和常規(guī)內(nèi)鏡診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性，計(jì)算兩者的診斷效能指標(biāo)（靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度）。靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%，準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡與常規(guī)內(nèi)鏡對(duì)早期胃癌和癌前病變的診斷價(jià)值。比較NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡下早期胃癌和癌前病變的征象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，0.8＜Kappa≤1.0表明一致性?xún)?yōu)，0.6＜Kappa≤0.8表明一致性良，0.4≤Kappa≤0.6表明一致性中，Kappa＜0.4表明一致性差；采用ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）評(píng)估診斷價(jià)值，AUC＞0.9為診斷價(jià)值較高，0.7＜AUC≤0.9為診斷價(jià)值中等，0.5≤AUC≤0.7為診斷價(jià)值較低，AUC＜0.5為基本無(wú)診斷價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圖像質(zhì)量的比較

NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡在病灶輪廓、胃黏膜表層形態(tài)、微血管形態(tài)方面的圖像質(zhì)量評(píng)分均明顯高于常規(guī)內(nèi)鏡，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩種檢查方法圖像質(zhì)量評(píng)分的比較（±s）

表1 兩種檢查方法圖像質(zhì)量評(píng)分的比較（±s）

檢查方法常規(guī)內(nèi)鏡（n=103）NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡（n=103）t值P值病灶輪廓1.96±0.42 2.94±0.51 10.900 0.000胃黏膜表層形態(tài)1.79±0.68 2.98±0.74 8.701 0.000微血管形態(tài)1.75±0.83 2.81±0.91 6.324 0.000

2.2 診斷一致性分析

常規(guī)內(nèi)鏡與病理診斷結(jié)果的一致性良（Kappa=0.766，P＜0.01），NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡與病理診斷結(jié)果的一致性?xún)?yōu)（Kappa=0.903，P＜0.01）。（表2）

表2 兩種檢查方法的診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果的對(duì)照

2.3 診斷效能分析

NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡診斷早期胃癌的靈敏度為 93.88%（46/49），特異度為 96.30%（52/54），準(zhǔn)確度為95.15%（98/103），分別高于常規(guī)內(nèi)鏡的83.67%（41/49）、92.59%（50/54）、88.35%（91/103）。NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡對(duì)早期胃癌具有較高的診斷價(jià)值（AUC=0.942，P＜0.01），常規(guī)內(nèi)鏡對(duì)早期胃癌具有中等診斷價(jià)值（AUC=0.885，P＜0.05）。（圖 1）

2.4 NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡下早期胃癌和癌前病變征象的比較

NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡下早期胃癌患者中有邊界線、不規(guī)則黏膜微血管、不規(guī)則表層腺管、腺間距增大的比例均明顯高于癌前病變患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

圖1 NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡與常規(guī)內(nèi)鏡診斷早期胃癌和癌前病變的ROC曲線

表3 NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡下早期胃癌和癌前病變征象的比較[n（%）]

3 討論

胃癌是臨床中常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，早期胃癌患者通過(guò)手術(shù)治療及相關(guān)輔助治療后多數(shù)可獲得理想預(yù)后[12-13]。癌前病變是惡性腫瘤形成前的重要階段，這一階段給予規(guī)范有效的治療能夠延緩甚至阻止病情惡變。內(nèi)鏡是治療早期胃癌及鑒別診斷早期胃癌與癌前病變的重要手段[14-15]。近年來(lái)中國(guó)內(nèi)鏡下治療早期胃癌的相關(guān)技術(shù)迅速發(fā)展，特別是內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)等微創(chuàng)術(shù)式得到了廣泛應(yīng)用[16]。內(nèi)鏡檢查對(duì)胃部病變良惡性的判斷與腫瘤浸潤(rùn)邊界的評(píng)估具有重要價(jià)值，對(duì)患者后續(xù)治療方案的制訂具有重要的指導(dǎo)作用。常規(guī)內(nèi)鏡對(duì)局部病變的清晰度較低，難以進(jìn)行良惡性病變的鑒別診斷。放大內(nèi)鏡可對(duì)病灶及周?chē)M織進(jìn)行逐級(jí)放大顯像，因此能夠更加清晰地顯示胃黏膜表層結(jié)構(gòu)、微血管形態(tài)等，在這樣的條件下采集的病理樣本亦更為精準(zhǔn)。放大內(nèi)鏡能夠?qū)⑽葛つぞ植糠糯髱资渡踔辽习俦?，可清晰顯示胃黏膜腺體表層小凹結(jié)構(gòu)與黏膜微血管形態(tài)的細(xì)微變化，在鑒別胃黏膜病灶的良惡性方面具有明確優(yōu)勢(shì)。NBI是一項(xiàng)新型圖像質(zhì)量提升技術(shù)，運(yùn)用短波長(zhǎng)及窄頻帶（415 nm與540 nm中心波長(zhǎng)）照明，增加了圖像清晰度，使病灶黏膜表層形態(tài)與正常狀態(tài)黏膜形態(tài)的對(duì)比更加清晰，從而有效提高了早期胃癌的診斷準(zhǔn)確率。NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡能夠獲取更加清晰的圖像，能夠更加清晰地顯示細(xì)微的胃黏膜表層結(jié)構(gòu)和微血管形態(tài)，為早期胃癌的臨床診斷提供依據(jù)[17-18]。

本研究結(jié)果表明，NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡在病灶輪廓、胃黏膜表層形態(tài)、微血管形態(tài)方面的圖像質(zhì)量評(píng)分均明顯高于常規(guī)內(nèi)鏡（P＜0.01），提示NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡能夠?yàn)樵缙谖赴┖桶┣安∽兊呐R床診斷提供更加清晰的圖像支持，可為早期胃癌治療方案的制訂及療效評(píng)估提供依據(jù)。本研究的一致性分析結(jié)果顯示，NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡與病理診斷結(jié)果的一致性?xún)?yōu)，而常規(guī)內(nèi)鏡與病理診斷結(jié)果的一致性良，提示與常規(guī)內(nèi)鏡相比，NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡對(duì)早期胃癌的診斷結(jié)果更接近金標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果還顯示，NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡診斷早期胃癌的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均高于常規(guī)內(nèi)鏡，其準(zhǔn)確度可達(dá)95.15%。ROC曲線分析結(jié)果顯示，NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡對(duì)早期胃癌具有較高的診斷價(jià)值，而常規(guī)內(nèi)鏡具有中等診斷價(jià)值，提示在早期胃癌與癌前病變的鑒別診斷中，NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡的應(yīng)用價(jià)值更高。本研究對(duì)比了癌前病變與早期胃癌患者的NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡征象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期胃癌患者中有邊界線、不規(guī)則黏膜微血管、不規(guī)則表層腺管、腺間距增大的比例均明顯高于癌前病變患者（P＜0.01），提示有邊界線、不規(guī)則黏膜微血管、不規(guī)則表層腺管、腺間距增大可作為早期胃癌在NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡下的典型表現(xiàn)。

綜上所述，與常規(guī)內(nèi)鏡相比，NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡可獲得更清晰的圖像，對(duì)早期胃癌和癌前病變具有更高的診斷價(jià)值，有邊界線、不規(guī)則黏膜微血管、不規(guī)則表層腺管、腺間距增大可作為NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡下早期胃癌的典型征象。