周一鳴，惠康祥，曹文珺，涂立剛

信陽市中心醫(yī)院麻醉科，河南 信陽 464000

乳腺癌是起源于乳腺上皮組織的惡性腫瘤，其中99%發(fā)生于女性，僅1%發(fā)生于男性，相關(guān)調(diào)查報道，如今中國乳腺癌發(fā)病率居女性惡性腫瘤首位[1]。乳腺癌根治術(shù)是乳腺癌臨床常用的術(shù)式，手術(shù)主要清掃腋窩淋巴結(jié)，并保留外側(cè)胸神經(jīng)、胸大肌及胸小肌，但手術(shù)對患者機(jī)體創(chuàng)傷較大，應(yīng)激反應(yīng)強烈，患者術(shù)后常發(fā)生肩部活動受限及急性劇烈疼痛，所以有效、合理的鎮(zhèn)痛措施有助于穩(wěn)定患者各項生命體征，減輕患者疼痛感，避免術(shù)后并發(fā)癥[2]。胸椎旁神經(jīng)（thoracic paravertebral nerve，TPVN）阻滯廣泛應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛，但患者多表現(xiàn)腋窩和上臂疼痛不適，原因可能是TPVN阻滯無法有效阻滯胸內(nèi)側(cè)、外側(cè)神經(jīng)及胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不完全，同時，TPVN阻滯伴有較高的氣胸、脊神經(jīng)損傷、低血壓等并發(fā)癥發(fā)生率[3-4]。胸神經(jīng)（pectoral nerves，Pecs）阻滯則是在胸大肌與胸小肌之間、胸肩峰動脈胸肌支旁注入局部麻醉藥，能夠有效阻滯胸內(nèi)側(cè)、外側(cè)神經(jīng)。近年來國外相關(guān)學(xué)者提出，PecsⅡ阻滯適用于乳腺癌全切術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清掃，不僅能夠阻滯支配T2～6乳腺皮區(qū)的肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，還可阻滯胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)[5-6]。目前臨床關(guān)于兩種阻滯方式對乳腺癌根治術(shù)患者的效果比較尚存在爭議，基于此，本研究回顧性分析80例乳腺癌根治術(shù)患者的病歷資料，探討比較超聲引導(dǎo)下TPVN阻滯與PecsⅡ阻滯對乳腺癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果、麻醉用量及術(shù)后并發(fā)癥的影響，以期為臨床選取合適的阻滯方式提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集信陽市中心醫(yī)院2018年1月至2019年1月收治的行乳腺癌根治術(shù)患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國晚期乳腺癌臨床診療專家共識2016》[7]中乳腺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）[8]分級為Ⅰ～Ⅱ級；未進(jìn)行放療或化療；卡式功能狀態(tài)評分＞70分；TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：身體狀況較差；阻滯部位感染；合并其他惡性腫瘤；腫瘤多處轉(zhuǎn)移；造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾?。荒δ苷系K；胃腸道、食管存在穿孔；過敏體質(zhì)；精神疾?。恍?、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能不全或障礙；哺乳或妊娠期婦女；局部麻醉藥物過敏。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入80例行乳腺癌根治術(shù)的患者，按乳腺癌根治術(shù)阻滯方式不同分為P組和T組。P組43例，均為女性，年齡30～65歲，平均（43.15±7.42）歲；ASA分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級15例；腫塊位置：右側(cè)23例，左側(cè)20例；腫塊直徑1.5～3.5 cm，平均（2.12±0.69）cm；手術(shù)時間60～80 min，平均（71.22±6.49）min。T組37例，均為女性，年齡32～66歲，平均（42.97±8.02）歲；ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級11例；腫塊位置：右側(cè)20例，左側(cè)17例；腫塊直徑1.5～3.5 cm，平均（2.09±0.75）cm；手術(shù)時間60～80 min，平均（70.81±7.11）min。兩組患者年齡、ASA分級、腫塊位置、腫瘤直徑及手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后均開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測生命體征。T組采用超聲引導(dǎo)下TPVN阻滯，患者取坐位，通過觸診尋找第3胸椎椎間隙，常規(guī)消毒后利用超聲探頭按照肋間走行在T3矢狀面上掃描，從而獲取胸膜、橫突及肋橫突韌帶的圖像；沿著探頭的外側(cè)緣緩慢進(jìn)針，通過進(jìn)針點注入2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，利用短軸平面內(nèi)技術(shù)推進(jìn)針尖至肋橫突韌帶，注射2 ml生理鹽水后推進(jìn)針尖至肋橫突韌帶，注入25 ml 0.5%羅哌卡因，回抽無血及腦脊液。P組采用超聲引導(dǎo)下PecsⅡ阻滯，患者取平臥位，手術(shù)側(cè)上臂呈外展位，于鎖骨中線部位的下方放置探頭以尋找腋靜脈及腋動脈，探頭沿著腋前線向外側(cè)移動至T3水平，獲取胸小肌與深部前鋸肌圖像；采用利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，進(jìn)針方法同T組，針尖由內(nèi)向外，通過超聲圖像確保針尖位于前鋸肌與胸小肌之間，注入15 ml 0.5%羅哌卡因后將針尖推至胸大肌與胸小肌間隙，再次注入10 ml 0.5%羅哌卡因。

確認(rèn)阻滯成功后，兩組患者均實施喉罩麻醉，以 1.5～2.0 μg/ml丙泊酚、0.1 μg/kg 舒芬太尼、0.15 mg/kg苯磺順阿曲庫銨作為麻醉誘導(dǎo)藥物，術(shù)中依據(jù)患者自身情況調(diào)節(jié)丙泊酚輸注效應(yīng)室濃度，間斷性推注舒芬太尼維持麻醉效果，保持腦電雙頻指數(shù)為40～60。手術(shù)結(jié)束前，靜脈推注10 mg阿扎司瓊預(yù)防患者嘔吐。兩組患者術(shù)后均采用經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛，靜脈注射曲馬多1～2 mg/kg作為術(shù)后自控鎮(zhèn)痛負(fù)荷劑量，術(shù)畢即刻接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（曲馬多400 mg+芬太尼0.2 mg+生理鹽水，總量為120 ml；設(shè)定劑量2 ml/h，患者自控鎮(zhèn)痛劑量每次2.0 ml，鎖定間隔時間15 min）。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時間及術(shù)后24 h內(nèi)麻醉藥物（舒芬太尼）使用量。②采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[9]評估兩組患者術(shù)后1、5、8、12 h的疼痛程度，該評分通過患者主觀感受進(jìn)行評價，分值0～10分，分值越高表明疼痛程度越強烈。③阻滯30 min后，由麻醉醫(yī)師采用針刺法檢測兩組患者第 2～6 胸椎（T2～T6）皮區(qū)節(jié)段痛覺減退情況。④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗和Fisher精確概率法；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組比較采用重復(fù)測量方差分析，多組間兩兩比較采用SNK-q法；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛時間及麻醉藥物用量的比較

P組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時間明顯長于T組，麻醉藥物用量明顯少于T組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時間及麻醉藥物用量的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時間及麻醉藥物用量的比較（±s）

組別P組（n=43）T組（n=37）t值P值452.16±28.49 324.55±25.93 20.816 0.000 7.12±1.84 10.25±2.02 7.250 0.000術(shù)后鎮(zhèn)痛時間（min） 舒芬太尼用量（μg）

2.2 術(shù)后疼痛情況的比較

術(shù)后1、5、8 h，P組患者VAS評分均明顯低于T組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后12 h，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分的比較（±s）

組別P組（n=43）T組（n=37）t值P值1.32±0.56 2.67±0.35 12.681 0.000 2.34±0.48 3.32±0.39 9.916 0.000 2.72±0.41 4.53±0.29 22.445 0.000 4.63±0.52 4.75±0.44 1.104 0.273術(shù)后1 h 術(shù)后5 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h

2.3 各胸段皮區(qū)痛覺減退情況的比較

兩組患者T3～T5節(jié)段皮區(qū)痛覺減退情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；P組患者T2節(jié)段皮區(qū)痛覺減退率高于T組，T6節(jié)段皮區(qū)痛覺減退率低于T組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者各胸段皮區(qū)痛覺減退情況的比較[n（%）]

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率的比較

P組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為2.33%（1/43），低于T組的21.62%（8/37），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.010）。（表4）

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

乳腺癌根治術(shù)對患者機(jī)體創(chuàng)傷較大，相關(guān)研究證實，乳腺癌患者術(shù)后普遍存在中度以上急性疼痛，嚴(yán)重影響其術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量[10]。TPVN阻滯是乳腺癌根治術(shù)后常用鎮(zhèn)痛方法，但研究表明，經(jīng)TPVN阻滯的乳腺癌根治術(shù)后患者仍存在腋窩和上臂疼痛不適[11]。自首次提出將TPVN阻滯應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)以來，便取得顯著臨床療效。但關(guān)于TPVN阻滯與PecsⅡ阻滯兩種方式在乳腺癌根治術(shù)中麻醉效果、鎮(zhèn)痛效果的比較尚無明確依據(jù)及定論，因此本研究探討比較兩種阻滯方式的療效及對麻醉用量、并發(fā)癥的影響。

本研究中兩種阻滯方式均在超聲定位下進(jìn)行，超聲的運用能夠確保兩種阻滯方式的安全性，通過探頭準(zhǔn)確定位神經(jīng)，從而避免血管損傷，同時探頭的輔助能夠直觀觀測進(jìn)針途徑，相較于傳統(tǒng)盲法穿刺，在超聲引導(dǎo)下更加準(zhǔn)確。超聲引導(dǎo)下TPVN阻滯過程中，患者術(shù)后大多出現(xiàn)上臂、腋窩疼痛不適，認(rèn)為與胸內(nèi)側(cè)、外側(cè)神經(jīng)及胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)無法得到有效阻滯有關(guān)，因此鎮(zhèn)痛效果雖然顯著，但術(shù)后仍會產(chǎn)生疼痛不適。超聲引導(dǎo)下PecsⅡ阻滯是近年來提出的一種新型的胸部神經(jīng)阻滯技術(shù)，是由PecsⅠ阻滯改良而來，通過將局部麻醉藥物注入前鋸肌與胸小肌、胸小肌與胸大肌之間的肌間隙內(nèi)，有效發(fā)揮對胸內(nèi)側(cè)、外側(cè)神經(jīng)及胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)的阻滯作用，且可有效阻滯肋間臂神經(jīng)、第2～6肋間神經(jīng)，因此對乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛具有良好效果[12-14]。本研究選取25 ml 0.5%羅哌卡因進(jìn)行阻滯，此劑量的局部阻滯作用已出現(xiàn)封頂效應(yīng)，若劑量過大，則部分患者會出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度、循環(huán)功能抑制等現(xiàn)象，此劑量羅哌卡因阻滯具有較好的神經(jīng)阻滯效果，且不良反應(yīng)較少。

本研究比較兩組患者疼痛情況，結(jié)果顯示，隨著時間延長，兩組患者VAS評分呈現(xiàn)逐步上升趨勢，且術(shù)后1、5、8 h，P組患者VAS評分均明顯低于T組，術(shù)后12 h兩組患者VAS評分比較無差異，說明術(shù)后兩組患者鎮(zhèn)痛效果均隨時間延長而減弱，但TPVN阻滯鎮(zhèn)痛效果消散更快，超聲引導(dǎo)下PecsⅡ阻滯能夠有效保證麻醉藥物的擴(kuò)散，充分發(fā)揮阻滯效果，有助于鎮(zhèn)痛[15]。兩組患者術(shù)后12 h VAS評分比較無差異，認(rèn)為可能是因為隨著時間延長，麻醉藥物鎮(zhèn)痛效果已減弱并對機(jī)體疼痛影響不大[16]。

本研究還表明，P組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時間明顯長于T組，說明超聲引導(dǎo)下PecsⅡ阻滯對神經(jīng)阻滯效果更佳，提供更長時間的鎮(zhèn)痛。既往有相關(guān)研究證實，PecsⅡ阻滯可為乳腺癌根治術(shù)患者提供約8 h的鎮(zhèn)痛時間[17]，亦說明PecsⅡ阻滯具有較優(yōu)異的鎮(zhèn)痛效果。同時，P組患者麻醉藥物用量明顯少于T組，在PecsⅡ阻滯過程中，其能夠有效阻滯胸內(nèi)側(cè)、外側(cè)神經(jīng)及胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)，擴(kuò)散麻醉藥物效果，減輕術(shù)后各階段疼痛程度，延長鎮(zhèn)痛時間，疼痛程度亦在患者承受范圍內(nèi)，因此減少了麻醉藥物的用量。

PecsⅡ阻滯時局部麻醉藥物會向兩端擴(kuò)散，至少產(chǎn)生T2～T5節(jié)段感覺阻滯，國外相關(guān)研究亦證實，PecsⅡ阻滯能夠阻滯T2～T4節(jié)段皮區(qū)，甚至可達(dá)到T6節(jié)段感覺阻滯[18]；但亦有相關(guān)研究表明，TPVN阻滯產(chǎn)生的感覺阻滯多在T3～T6皮區(qū)部位[19]。本研究通過比較兩組患者各胸段皮區(qū)痛覺減退情況發(fā)現(xiàn)，兩組患者T3～T5節(jié)段皮區(qū)痛覺減退情況比較無差異，P組患者T2胸段皮區(qū)痛覺減退率高于T組，T6胸段皮區(qū)痛覺減退率低于T組，說明TPVN阻滯產(chǎn)生多在T3～T6節(jié)段，部分可超出穿刺針注射藥物在T2節(jié)段，而PecsⅡ阻滯在T2～T5節(jié)段的阻滯效果更好，少部分可產(chǎn)生T6阻滯。認(rèn)為原因是兩種阻滯方式患者采取不同體位，且PecsⅡ阻滯藥物向兩端擴(kuò)散，而TPVN阻滯則采用的是單點技術(shù)，因此藥物難以向T2節(jié)段擴(kuò)散，另外，藥物的擴(kuò)散與針尖位置、注射速度等因素均具有一定關(guān)系[20]。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況可知，P組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于T組，說明PecsⅡ阻滯具有更高的安全性，超聲引導(dǎo)下PecsⅡ阻滯能夠減少針尖誤入胸肩峰動脈及頭靜脈，從而降低氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率。TPVN阻滯雖存在血管損傷、低血壓、胸膜刺破、神經(jīng)損傷等潛在并發(fā)癥，但本研究在超聲引導(dǎo)下實施TPVN阻滯，能夠直觀觀測進(jìn)針路徑及周圍組織結(jié)構(gòu)，觀察局部麻醉藥物擴(kuò)散情況，有效減少上述并發(fā)癥。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下PecsⅡ阻滯應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)相較于TPVN阻滯更加安全、可靠、有效，能夠減少麻醉藥物用量，延長鎮(zhèn)痛時間，發(fā)揮更顯著的鎮(zhèn)痛效果，且減少術(shù)后并發(fā)癥。但本研究樣本量有限且為回顧性分析，結(jié)果可能存在偏倚，針對研究結(jié)果還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心、前瞻性研究證實。