徐成瑜，趙向東，俞利結(jié)

同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院老年科，上海 200090

惡性腫瘤對(duì)患者造成的影響巨大，多表現(xiàn)在精神和身體疼痛兩個(gè)方面。據(jù)調(diào)查，中國(guó)居民惡性腫瘤的發(fā)病率占全球的21.8%，總體水平偏上，病死率呈上升趨勢(shì)，且年齡越大，病死率越高[1-2]。惡性腫瘤的難治愈性和高病死率嚴(yán)重影響患者的精神狀態(tài)、心理健康[3-4]。惡性腫瘤幾乎均會(huì)引起軀體疼痛，包括惡性腫瘤本身引起的疼痛和治療引起的疼痛。癌痛刺激不僅干擾患者各生理系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，還嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。鹽酸羥考酮可刺激μ、κ雙重阿片受體，與同劑量嗎啡相比，其鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，生物利用度高，不良反應(yīng)小，在中重度癌痛治療中的應(yīng)用廣泛[5-7]，但藥物作用存在個(gè)體差異性，對(duì)藥物鎮(zhèn)痛效果差的患者還需配合其他療法。采用心理治療配合藥物治療能夠顯著減輕患者的疼痛反應(yīng)[8-9]。內(nèi)觀療法是一種心理療法[10]，意為“觀察自我內(nèi)心”，即設(shè)定特定的程序進(jìn)行“集中內(nèi)省”，以達(dá)到自我精神修養(yǎng)或治療精神障礙的目的。內(nèi)觀療法可減輕老年癌痛患者的心理痛苦，促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)[11]?；诖?，本研究采用內(nèi)觀療法聯(lián)合鹽酸羥考酮治療中度癌痛，觀察其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年6月同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院收治的中度癌痛患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤；②伴疼痛癥狀，數(shù)字疼痛分級(jí)法（numerical rating scale，NRS）的自評(píng)分?jǐn)?shù)為4～6分；③年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾病，無法自理；②合并智力障礙或精神疾病。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入160例中度癌痛患者，根據(jù)治療方法的不同，將其分為對(duì)照組（接受單純鹽酸羥考酮治療）和觀察組（接受內(nèi)觀療法聯(lián)合鹽酸羥考酮治療），各80例。兩組患者的性別、年齡和文化程度等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

對(duì)照組：①口服鹽酸羥考酮緩釋片（每片10 mg），每日兩次，間隔12 h；口服鹽酸羥考酮緩釋片（每片5 mg）解救爆發(fā)痛，24 h內(nèi)最高劑量應(yīng)≤400 mg。②常規(guī)醫(yī)患溝通，解答患者疾病相關(guān)問題，講解藥物作用、使用方法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，適當(dāng)?shù)亟o予鼓勵(lì)和心理疏導(dǎo)。

觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加內(nèi)觀療法，由具內(nèi)觀治療資格的醫(yī)師實(shí)施，具體如下：①治療第1周行集中式內(nèi)觀療法治療，導(dǎo)入期（第1天）為患者講解內(nèi)觀療法相關(guān)知識(shí)，對(duì)治療前各指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)；治療期（第2～7天）每天內(nèi)觀治療3次（9:30～11:00，15:30～17:00，18:30～20:00），按內(nèi)觀原則首先反省自己對(duì)別人采取的行為，再集中回憶3個(gè)問題：他人為我做過哪些事？我為報(bào)答他人做過哪些事？我為他人帶來過哪些困擾？然后按時(shí)間由遠(yuǎn)及近，依次對(duì)父母、配偶、兄弟姐妹、子女、親密好友等進(jìn)行內(nèi)觀，客觀回憶并進(jìn)行自我分析。結(jié)束后，由內(nèi)觀治療醫(yī)師與患者溝通，了解內(nèi)觀的進(jìn)行情況，并給予下一個(gè)階段的指導(dǎo)、建議。②治療第2～5周行分散式內(nèi)觀治療，患者獨(dú)自靜坐進(jìn)行系統(tǒng)的回顧、內(nèi)觀，每天1.5 h，每周醫(yī)患溝通1次，了解內(nèi)觀進(jìn)行情況，并給予下一個(gè)階段的指導(dǎo)、建議。

1.3 觀察指標(biāo)

①評(píng)價(jià)兩組患者的癌痛緩解情況[12]，分別為完全緩解（疼痛完全消失）、部分緩解（疼痛明顯改善，睡眠不受影響）、輕微緩解（疼痛減輕，仍干擾睡眠）和無效（疼痛感無減輕）。緩解率=（完全緩解+部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②疼痛情況：于治療前和治療結(jié)束后采用NRS進(jìn)行評(píng)估，疼痛程度分為無痛（0分）、輕度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）和重度疼痛（7～10分）[13]。③焦慮、抑郁程度：于治療前和治療結(jié)束后采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[14]進(jìn)行評(píng)估，其中，SAS分為正常狀態(tài)（＜50分）、輕度焦慮（50～59分）、中度焦慮（60～69分）、重度焦慮（＞69分）；SDS分為正常狀態(tài)（＜53分）、輕度抑郁（53～62分）、中度抑郁（63～72分）、重度抑郁（＞72分）。分?jǐn)?shù)越高，表示焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。④生活質(zhì)量：于治療前和治療結(jié)束后采用生活質(zhì)量（quality of life，QOL）量表[15]評(píng)估患者的軀體、生理、心理、社會(huì)4個(gè)功能，分?jǐn)?shù)越高，表示生活質(zhì)量越高。⑤血清學(xué)指標(biāo)：于治療前（入院第1天）和治療結(jié)束后（第5周治療結(jié)束前1天）抽取兩組患者2 ml外周血，靜置4℃下，24 h內(nèi)離心樣本分離血清，于-80℃保存?zhèn)溆?，采用酶?lián)免疫吸附測(cè)定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)血清β內(nèi)啡肽（βendorphin，β-EP）和P 物質(zhì)（substance P，SP）水平。⑥比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)-數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癌痛緩解情況的比較

兩組患者的癌痛緩解情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=10.230，P＜0.05）。觀察組患者的癌痛緩解率為96.25%（77/80），明顯高于對(duì)照組患者的81.25%（65/80），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.014，P＜0.01）。（表 2）

2.2 疼痛情況的比較

治療前，觀察組和對(duì)照組患者的NRS評(píng)分分別為（5.36±0.39）、（5.32±0.46）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組和對(duì)照組患者的 NRS評(píng)分分別為（1.52±1.12）、（2.56±1.08）分，均明顯低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=28.961、21.029，P＜0.01）；治療后，觀察組患者的NRS評(píng)分低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.978，P＜0.05）。

2.3 焦慮、抑郁程度的比較

治療前，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分均較本組治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.663、4.773，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者SAS、SDS評(píng)分的比較（±s）

表3 兩組患者SAS、SDS評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

指標(biāo)SAS SDS時(shí)間治療前治療后治療前治療后觀察組（n=80）67.67±10.84 42.62±10.11a b 69.81±10.37 45.55±10.46a b對(duì)照組（n=80）65.79±11.20 53.41±10.37a 68.73±10.48 53.49±10.58a

2.4 生活質(zhì)量的比較

治療前，兩組患者的軀體、生理、心理、社會(huì)功能的評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者上述功能的評(píng)分均高于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的軀體、生理、心理、社會(huì)功能評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.137、8.545、9.543、11.438，P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者QOL評(píng)分的比較（±s）

表4 兩組患者QOL評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

維度軀體功能生理功能心理功能社會(huì)功能治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后44.48±7.69 64.84±4.02a b 45.78±6.31 67.94±7.72a b 38.86±6.04 68.14±6.36a b 51.17±7.59 75.46±5.07a b 45.31±7.22 57.52±6.97a 46.12±5.24 58.31±6.48a 39.55±5.48 57.85±7.25a 50.87±7.64 64.53±6.88a時(shí)間 觀察組（n=80） 對(duì)照組（n=80）

2.5 血清β-EP、SP水平的比較

治療前，兩組患者的血清β-EP和SP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的血清β-EP水平均高于本組治療前，SP水平均低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的血清β-EP水平高于對(duì)照組患者，SP水平低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.369、2.712，P＜0.05）。（表5）

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者均發(fā)生了便秘、惡心、頭痛、失眠的藥物不良反應(yīng)。兩組患者的各不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表6）

表5 兩組患者血清β-EP、SP水平的比較（ng/L，±s）

表5 兩組患者血清β-EP、SP水平的比較（ng/L，±s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

指標(biāo)β-EP SP治療前治療后治療前治療后39.37±14.22 58.93±15.68a b 79.26±16.87 46.65±14.74a b 39.65±13.41 50.84±14.67a 78.72±17.74 53.10±15.33a時(shí)間 觀察組（n=80） 對(duì)照組（n=80）

表6 兩組患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

癌痛是惡性腫瘤的常見癥狀，嚴(yán)重影響患者的身體健康、精神健康和生活質(zhì)量。緩解癌痛對(duì)延長(zhǎng)生存期、提高生活質(zhì)量至關(guān)重要[16]。

鹽酸羥考酮緩釋片具有高效、方便、安全、無封頂效應(yīng)、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于中重度慢性癌痛的治療[17]，但其鎮(zhèn)痛作用存在個(gè)體差異，對(duì)藥物緩解疼痛效果不明顯的患者還需配合其他治療方式。內(nèi)觀療法是獨(dú)具東方特色的心理療法，通過對(duì)個(gè)人成長(zhǎng)歷程中重要人際關(guān)系的回憶，使患者多角度地感受生活，達(dá)到主觀與客觀的和諧。有研究表明，藥物結(jié)合心理療法可有效緩解癌痛，改善患者的生存質(zhì)量[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的癌痛緩解率明顯高于對(duì)照組患者，另外，兩組患者治療后的NRS評(píng)分均明顯降低，且觀察組患者的NRS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），表明內(nèi)觀療法聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片比鹽酸羥考酮單藥使用對(duì)中度癌痛的緩解效果更好。

患者常因腫瘤負(fù)荷較大、放化療引起的不適等導(dǎo)致機(jī)體難以忍耐，又因治療期長(zhǎng)、治愈率低、復(fù)發(fā)率高和病死率高而產(chǎn)生消極、倦怠、厭世、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，極端者甚至出現(xiàn)自殺的傾向[20]。有研究發(fā)現(xiàn)，疼痛反應(yīng)與心理因素的關(guān)系密切[21]，因此，在腫瘤治療中加強(qiáng)心理干預(yù)對(duì)癌痛患者意義重大。內(nèi)觀療法通過使患者對(duì)生活重新回顧和感受，進(jìn)行自我精神修養(yǎng)，從而達(dá)到自我和解、平靜內(nèi)心、緩解不良情緒的目的[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分均明顯降低，且觀察組患者的SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組；另外，治療后，兩組患者的心理、軀體、生理、社會(huì)功能評(píng)分均明顯提高，且觀察組患者的上述功能評(píng)分均高于對(duì)照組，表明內(nèi)觀療法聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片可有效緩解患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，改善患者的生活質(zhì)量。

β-EP屬于內(nèi)源性阿片肽，可提高神經(jīng)痛閾，也可影響腺苷酸環(huán)化酶或鳥苷酸環(huán)化酶的活性，影響腦內(nèi)環(huán)磷酸腺苷和環(huán)磷酸鳥苷的含量，具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛作用[23]。SP屬于激素肽，大量存在于情緒調(diào)節(jié)腦區(qū)，與神經(jīng)元受體結(jié)合后將痛覺信息傳入大腦[24]。β-EP和SP分別是抗傷害感受遞質(zhì)和初級(jí)傷害感受遞質(zhì)，與疼痛感密切相關(guān)，檢測(cè)其血清含量十分必要。本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)觀療法聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片可有效提高患者的血清β-EP水平，降低患者的血清SP水平，達(dá)到緩解癌痛的目的。

綜上所述，內(nèi)觀療法聯(lián)合鹽酸羥考酮治療中度癌痛的效果良好，可有效緩解患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提高血清β-EP水平，降低血清SP水平，改善患者的生活質(zhì)量。