華文彬，郜 勇，李危石，仉建國，朱澤章，王 冰，李方財，何 達，馬真勝，魏 欣，楊 磊，任東平，張雪松，李 利，吳繼功，徐寶山，寧廣智，武 漢，楊 群，戈朝暉，康學(xué)文，夏 磊，高延征0，劉新宇，劉 浩，初同偉，熊 偉，夏 平，陳雄生，白玉樹，殷國勇，王向陽，劉向陽0，楊軍林，萬 勇，董健文，丁文元，陶惠人，王迎松，吳星火，張宇坤，鄭 東，潘海濤，吳永超，曾憲林，李 鋒，邵增務(wù)，楊述華，邱海波，王 征*，楊 操*

1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，武漢 430022

2.北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191

3.北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100032

4.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，南京 210008

5.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院骨科，長沙 410011

6.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科，杭州 310056

7.北京積水潭醫(yī)院骨科，北京 100035

8.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科，西安 710032

9.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科，武漢 430022

10.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室，武漢 430022

11.中國人民解放軍總醫(yī)院骨科，北京 100853

12.中國人民解放軍戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100010

13.天津醫(yī)院骨科，天津 300211

14.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科，天津 300052

15.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，長春 130033

16.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，大連 116011

17.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科，銀川 750004

18.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院骨科，蘭州 730000

19.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，鄭州 450052

20.河南省人民醫(yī)院骨科，鄭州 450003

21.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院骨科，濟南 250012

22.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都 610041

23.陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科，重慶 400037

24.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院骨科，武漢 430030

25.武漢市第一醫(yī)院骨科，武漢 430022

26.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨科，上海 200003

27.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院骨科，上海 200433

28.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南京 210029

29.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，溫州 325000

30.湖南省人民醫(yī)院骨科，長沙 410002

31.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院骨科，上海 200092

32.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，廣州 510080

33.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科，廣州 510630

34.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科，石家莊 050091

35.深圳大學(xué)總醫(yī)院骨科，深圳 518055

36.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，昆明 650031

37.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南京 210009

自2019年12月以來，已有200余個國家和地區(qū)相繼報道了新型冠狀病毒感染病例，世界衛(wèi)生組織（WHO）于2020年3月12日宣布新型冠狀病毒全球大流行，截至6月18日，全球已累計有824萬余人感染，44萬余人死亡，對全世界醫(yī)療、政治和經(jīng)濟領(lǐng)域影響巨大［1-2］。WHO將其命名為“2019冠狀病毒感染性疾病”（COVID-19），病原體被命名為重癥急性呼吸綜合征冠狀病毒 2（SARS-CoV-2）［3-6］。按照《中華人民共和國傳染病防治法》，COVID-19被納入乙類傳染病，采取甲類傳染病的預(yù)防控制措施［7］。

在疫情暴發(fā)和常態(tài)化疫情防控時期，部分SARS-CoV-2感染者合并脊柱疾病須急診手術(shù)治療，如何做好圍手術(shù)期管理和醫(yī)務(wù)人員個人防護至關(guān)重要。本共識重點介紹對SARS-CoV-2感染者進行脊柱外科急診手術(shù)的圍手術(shù)期管理措施，為各級醫(yī)院安全開展脊柱外科急診手術(shù)提供參考依據(jù)。

1 SARS-CoV-2和COVID-19概述

1.1 病原學(xué)和流行病學(xué)特征

SARS-CoV-2是繼重癥急性呼吸綜合征（SARS）冠狀病毒和中東呼吸綜合征（MERS）冠狀病毒后又一種能夠引起嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的冠狀病毒［3，8-9］。傳染源是SARS-CoV-2感染者，包括潛伏期和發(fā)作期COVID-19患者及無癥狀感染者；傳播途徑主要是呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，氣溶膠、排泄物污染傳播等也有可能［10］。所有人群對SARS-CoV-2普遍易感，潛伏期 1 ～ 14 d［10］。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者癥狀以發(fā)熱、干咳和乏力為主。輕癥者可僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等。重癥者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥，甚至進展為急性呼吸窘迫綜合征、難以糾正的代謝性酸中毒、膿毒血癥、凝血功能障礙和多器官功能衰竭［10］。

1.3 實驗室及影像學(xué)檢查

患者發(fā)病早期外周血白細胞計數(shù)正?；驕p少，淋巴細胞計數(shù)減少；嚴(yán)重者外周血淋巴細胞進行性減少、D-二聚體升高等［10］。鼻咽拭子、痰液或下呼吸道分泌物等標(biāo)本中可檢測出SARS-CoV-2核酸陽性［10］。血清SARS-CoV-2特異性IgM抗體多在發(fā)病3 ～ 5 d出現(xiàn)陽性，IgG抗體滴度在恢復(fù)期較急性期有4倍以上增高。胸部影像學(xué)檢查早期可見多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變［10］。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)及傳染風(fēng)險評估

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》和WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)［10-11］。需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、病原學(xué)、血清學(xué)及影像學(xué)檢查，通過多學(xué)科會診，綜合判斷患者感染狀態(tài)并評估傳染風(fēng)險（表1）［10，12-13］。

1.5 臨床分型

患者臨床分型包括輕型、普通型、重型和危重型。輕型患者癥狀輕微，未見肺炎表現(xiàn)；普通型患者具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，可見肺炎表現(xiàn)；重型患者有氣促、低氧血癥等表現(xiàn)；危重型患者呼吸衰竭，需機械通氣，休克或合并其他器官功能衰竭，需ICU監(jiān)護治療［10］。

2 門急診診療流程與防護

2.1 診療流程

發(fā)熱門診、急診科等預(yù)檢發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2感染者合并脊柱疾病須急診手術(shù)時，通知脊柱外科醫(yī)師在二級防護下接診，并盡快完成?？茊栐\、體格檢查和術(shù)前檢查，向醫(yī)務(wù)處及醫(yī)院感染管理科報備，通知檢查科室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室和隔離病區(qū)等。

表1 SARS-CoV-2感染狀態(tài)及傳染風(fēng)險評估

2.2 術(shù)前檢查

完善SARS-CoV-2病原學(xué)、血清學(xué)檢測和肺部CT等檢查。除急診手術(shù)所需的實驗室檢查外，還需要緊急完成脊柱病變部位X線、CT及MRI檢查等。

3 手術(shù)室準(zhǔn)備與防護

3.1 手術(shù)室準(zhǔn)備

對于SARS-CoV-2感染者，必須在負壓手術(shù)間（＜-5 Pa）或具有獨立凈化系統(tǒng)且相對獨立的手術(shù)間進行手術(shù)，張貼“COVID-19”標(biāo)志［14-15］。手術(shù)室需要根據(jù)傳染病防控要求改造，設(shè)置獨立的三區(qū)（污染區(qū)、潛在污染區(qū)、清潔區(qū)）、兩通道（醫(yī)務(wù)人員通道、患者通道）。由于對SARS-CoV-2感染者實施手術(shù)造成醫(yī)源性傳播的風(fēng)險較大，手術(shù)室需要滿足上述硬件條件，保證手術(shù)的規(guī)范化實施，并減少圍手術(shù)期醫(yī)源性傳播的風(fēng)險，建議由指定的COVID-19重癥和危重癥患者定點醫(yī)院設(shè)立SARS-CoV-2感染者專用手術(shù)室，開展相關(guān)手術(shù)。

術(shù)前應(yīng)精簡手術(shù)間內(nèi)設(shè)備，術(shù)中需要使用的透視機、手術(shù)顯微鏡及神經(jīng)電生理監(jiān)測儀等設(shè)備，推薦采用屏障保護，如防護膜、醫(yī)用薄膜保護套等。應(yīng)備好脊柱手術(shù)器械包，包括常規(guī)脊柱手術(shù)器械、磨鉆、超聲骨刀等工具，及內(nèi)固定器械包。也可采用一次性脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)工具包，備齊一次性手術(shù)物品與耗材。

3.2 防護物品標(biāo)準(zhǔn)及穿脫流程

醫(yī)務(wù)人員需接受標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，嚴(yán)格遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》［16］，熟悉防護物品穿脫流程。手術(shù)醫(yī)師、洗手護士、巡回護士等采用二級防護，麻醉醫(yī)師采用三級防護，佩戴正壓呼吸頭套［15，17］。穿戴順序：手消毒→手術(shù)鞋、手術(shù)衣→內(nèi)層手術(shù)帽→醫(yī)用防護口罩（檢查密合性）→護目鏡→內(nèi)層鞋套→手消毒→醫(yī)用防護服→第一層手套→外層手術(shù)帽→醫(yī)用外科口罩→防滲隔離衣→第二層手套→防護面屏（麻醉醫(yī)師選擇正壓呼吸頭套）→防水靴套和外層鞋套→檢查穿戴。醫(yī)務(wù)人員在清潔區(qū)穿戴完成后沿指定通道進入潛在污染區(qū)、污染區(qū)。由于術(shù)中人員不能隨意進出手術(shù)間，而脊柱外科術(shù)中透視存在射線暴露，需要準(zhǔn)備可移動鉛板或穿戴鉛衣進行防護，鉛衣應(yīng)穿戴于醫(yī)用防護服和防滲隔離衣之間。手術(shù)醫(yī)師、洗手護士手消毒后進入手術(shù)間，穿戴無菌手術(shù)衣和第三層無菌手套。

脫除順序（每步操作前手消毒）：脫無菌手術(shù)衣、第三層無菌手套、防護面屏（正壓呼吸頭套）、醫(yī)用外科口罩、外層手術(shù)帽和外層鞋套后離開手術(shù)間→進入潛在污染區(qū)，脫防滲隔離衣、第二層手套、（鉛衣）、醫(yī)用防護服、第一層手套、防水靴套、護目鏡和內(nèi)層鞋套→進入清潔區(qū)，脫醫(yī)用防護口罩和內(nèi)層手術(shù)帽，手消毒并沐浴更衣。

3.3 患者轉(zhuǎn)運

設(shè)立COVID-19患者專用通道，患者轉(zhuǎn)運應(yīng)按預(yù)案規(guī)劃的路徑快速通過，減少暴露時間，所有路徑區(qū)域應(yīng)及時消毒。經(jīng)COVID-19患者專用通道轉(zhuǎn)運至COVID-19患者專用手術(shù)室的患者入口后，沿指定路線送入手術(shù)間。

4 圍手術(shù)期管理

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備

4.1.1 術(shù)前討論

脊柱外科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科/感染科、手術(shù)室、醫(yī)院感染管理科的醫(yī)務(wù)人員共同參與。為避免人員聚集，可采用電話或視頻會議，做好記錄和證據(jù)留存。麻醉醫(yī)師應(yīng)評估肺功能、重要臟器功能等，確定麻醉方式；術(shù)前討論應(yīng)明確治療方案，擬行手術(shù)方式，手術(shù)器械和耗材，血液制品輸注和抗生素應(yīng)用等。

4.1.2 治療方案

SARS-CoV-2感染者術(shù)后肺部感染可能加重，疼痛、臥床休息等可能引起咳嗽、肺部引流不暢；氣管插管及機械通氣可能破壞上呼吸道防御屏障；機械通氣產(chǎn)生的肺不張，液體管理、藥物使用也可能加重肺部感染［18］。需結(jié)合COVID-19臨床分型，權(quán)衡手術(shù)獲益和COVID-19進展的關(guān)系，確定治療方案［19-20］。輕型、普通型患者或無癥狀感染者，肺功能可耐受較大型或較長時間手術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激可能導(dǎo)致COVID-19進展，應(yīng)遵循損傷控制的原則合理制訂手術(shù)方案，盡可能縮短手術(shù)時間和術(shù)中創(chuàng)傷［19-20］。重型患者已有嚴(yán)重呼吸困難，需仔細評估麻醉和手術(shù)風(fēng)險，遵循損傷控制的原則選擇簡單快速的手術(shù)方式［19-20］。危重型患者由于呼吸衰竭、休克甚至多器官功能衰竭，死亡率高，以優(yōu)先救治生命為主，應(yīng)考慮待病情好轉(zhuǎn)后安排手術(shù)，遵循損傷控制的原則選擇簡單快速的手術(shù)方式［19-22］。

4.1.3 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證：有進行性加重的脊髓神經(jīng)損傷表現(xiàn)和/或嚴(yán)重脊柱穩(wěn)定性破壞的脊柱疾病，如脊柱退行性變、感染性或腫瘤性疾病及脊柱骨折等應(yīng)選擇急診手術(shù)；對危及患者壽命的疾病，如脊柱惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤，或脊柱穩(wěn)定性破壞而導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷可能性大的疾病屬于限期手術(shù)；脊柱感染性疾病、脊柱骨折等應(yīng)盡量推遲手術(shù)；其他疾病建議COVID-19治愈后擇期手術(shù)。

禁忌證：COVID-19危重型患者已出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭、休克甚至多器官功能衰竭，以優(yōu)先救治生命為主，建議推遲手術(shù)。重型或危重型患者，肺功能情況差甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，不能耐受全身麻醉或較長時間手術(shù)，建議推遲手術(shù)。

4.2 麻醉管理

4.2.1 麻醉方式

脊柱手術(shù)大多取俯臥位，一般采用全身麻醉并應(yīng)用加強型氣管導(dǎo)管。此外，麻醉過程中應(yīng)最大限度縮短患者氣道開放時間和減少嗆咳所致的病毒擴散污染。

4.2.2 氣管插管

推薦使用操作者最熟悉的一次性氣道管理器具。預(yù)給氧可用面罩，選擇醫(yī)用外科口罩或雙層生理鹽水濕紗布覆蓋口鼻。建議采用快速續(xù)貫誘導(dǎo)，保證肌肉充分松弛，避免嗆咳，在可視喉鏡或可視插管軟鏡輔助下迅速完成氣管插管，妥善固定，避免泄漏［15］。肺功能良好、缺氧耐受性較好的患者，誘導(dǎo)期間可不行輔助通氣；不能耐受缺氧的重癥患者可給予低潮氣量正壓通氣維持氧合，避免氣道壓增高導(dǎo)致肺損傷及病毒飛散。如果沒有氣道梗阻，誘導(dǎo)期間避免吸痰。提前做好應(yīng)對氣管插管困難的準(zhǔn)備，若氣管插管失敗立即置入可視喉罩等，再行氣管插管［15］。

4.2.3 術(shù)中麻醉管理

重癥和危重癥患者存在肺功能受損，需妥善設(shè)置呼吸參數(shù)保證氧合。除心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓監(jiān)測外，對于病變嚴(yán)重、手術(shù)時間長的重型或危重型患者，可選擇有創(chuàng)動脈血壓、動脈血氣、凝血功能、體溫及尿量監(jiān)測。間斷進行肺復(fù)張避免肺不張，避免開放式吸痰。建議采用靜脈麻醉，減少吸入麻醉應(yīng)用。應(yīng)在氣管導(dǎo)管與呼吸回路間及呼吸回路呼氣端放置一次性過濾器，以減少對呼吸回路的污染，使用封閉式吸痰管進行吸痰。

4.3 手術(shù)管理

4.3.1 手術(shù)人員管理

手術(shù)人員應(yīng)盡可能精簡，術(shù)中禁止離開手術(shù)間。若手術(shù)人員的護目鏡等被血液、組織液等污染，用75%乙醇紗布擦凈。若發(fā)生手術(shù)器械刺破或穿透防護層，造成職業(yè)暴露，應(yīng)及時更換手術(shù)人員，污染人員及時離開手術(shù)室，脫防護服，由近心端向遠心端擠出血液，流水沖洗傷口，并用75%乙醇消毒暴露區(qū)域。術(shù)中醫(yī)務(wù)人員若發(fā)生呼吸道暴露，應(yīng)立即離開手術(shù)室，脫防護服，并用棉簽蘸75%乙醇消毒擦拭鼻腔，大量生理鹽水漱口。醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露須按流程上報并進行14 d的醫(yī)學(xué)隔離觀察，期間出現(xiàn)異常應(yīng)及時匯報并體檢。隔離期滿后需完成SARS-CoV-2病原學(xué)、血清學(xué)和肺部CT等檢查。

4.3.2 手術(shù)目標(biāo)

以搶救生命、控制出血并挽救脊髓神經(jīng)功能為目標(biāo)，盡量縮短手術(shù)時間。由于個人防護裝備會降低醫(yī)護人員的視聽及觸覺功能，影響手術(shù)操作精準(zhǔn)性，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師主刀。

4.3.3 手術(shù)體位

脊柱手術(shù)以俯臥位居多，搬運或改變患者體位時，需要保持脊柱處于同一縱軸，避免加重脊髓損傷。俯臥位手術(shù)可能導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙、皮膚壓瘡、眼部受壓、生殖器受壓或神經(jīng)損傷，擺體位時需注意避免眼部和生殖器受壓，并使腹部懸空以減輕腹部受壓，減少術(shù)區(qū)出血，重點部位需采用合適的軟墊保護。

4.3.4 術(shù)中操作

電刀切割組織產(chǎn)生的手術(shù)煙霧會形成氣溶膠［23］，應(yīng)盡量減少電刀使用或適度降低電刀功率，減少氣溶膠的產(chǎn)生。出血點止血應(yīng)采用止血鉗結(jié)扎。注意操作輕柔，避免骨刀、磨鉆、超聲骨刀等工具操作過程中血液、組織液和沖洗液的飛濺。術(shù)中進行椎管減壓或椎管內(nèi)操作時，若發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，應(yīng)采用有效措施縫合或修補硬膜。使用負壓吸引器及時吸走手術(shù)煙霧，減少醫(yī)務(wù)人員的氣溶膠暴露；及時吸走傷口內(nèi)的血液、組織液和沖洗液，以免影響手術(shù)操作和造成飛濺；負壓吸引管與吸引器頭應(yīng)適當(dāng)固定，以免術(shù)中脫落，造成污染。手術(shù)醫(yī)師和洗手護士應(yīng)密切配合，避免職業(yè)暴露。

4.3.5 手術(shù)安全性管理

術(shù)中顯微鏡輔助有助于放大術(shù)野，增強術(shù)區(qū)光源，減少脊髓神經(jīng)和血管損傷。術(shù)中使用神經(jīng)電生理監(jiān)測有利于早期發(fā)現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷，提高手術(shù)安全性。

4.3.6 切口和引流管理

術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素預(yù)防切口感染。術(shù)后推薦使用一次性負壓引流裝置，伴腦脊液漏的患者采用普通引流管。引流管應(yīng)妥善固定，避免引流管脫落造成意外或引流液滲漏污染。

4.3.7 患者排泄物處理

由于尿液和糞便中也可分離到SARS-CoV-2，應(yīng)注意避免其對環(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播［10］，患者排泄物應(yīng)及時丟棄于雙層醫(yī)療廢物袋內(nèi)，并按感染性醫(yī)療廢物處置。

4.4 術(shù)后管理

4.4.1 麻醉復(fù)蘇和轉(zhuǎn)運

輕型、普通型患者或無癥狀感染者，應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)完成麻醉復(fù)蘇并拔管。根據(jù)患者通氣情況判斷拔管時機，若無通氣困難可在深麻醉狀態(tài)下謹(jǐn)慎徹底吸痰，拔管后適當(dāng)遮擋口鼻；可給予右美托咪定等藥物減少嗆咳；拔管時注意保留氣管導(dǎo)管尾端的過濾器，防止氣道分泌物和飛沫污染。嚴(yán)密監(jiān)測呼吸和氧合情況，持續(xù)面罩給氧，必要時輔助加壓通氣。經(jīng)觀察符合出室標(biāo)準(zhǔn)后，攜帶氧氣裝置以鼻導(dǎo)管吸氧，轉(zhuǎn)運至隔離病房。重型和危重型患者，肺部病變較重，深麻醉狀態(tài)下拔管后可能出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，建議直接轉(zhuǎn)運至隔離ICU病房，待麻醉復(fù)蘇良好后拔除氣管插管。

4.4.2 標(biāo)本處理

手術(shù)醫(yī)師處理新鮮標(biāo)本及病理科醫(yī)師進行快速冷凍切片診斷時應(yīng)采取有效防護措施。甲醛可有效消滅冠狀病毒［24］，因此，對經(jīng)甲醛處理的石蠟切片可參照常規(guī)標(biāo)本進行。

4.4.3 手術(shù)器械管理

應(yīng)盡量優(yōu)先選用一次性手術(shù)器械。重復(fù)使用的手術(shù)器械，在手術(shù)室就地采用2 000 mg/L含氯制劑浸泡1 h后，置于雙層醫(yī)療廢品袋內(nèi)，標(biāo)注“COVID-19”，送供應(yīng)室進一步清洗并消毒滅菌［25］。對于耐高溫的手術(shù)器械，選擇高溫高壓預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器滅菌；不耐高溫的手術(shù)器械，選擇過氧化氫低溫等離子體或環(huán)氧乙烷滅菌。

4.4.4 手術(shù)室處理

關(guān)閉層流和送風(fēng)，空氣使用紫外線消毒1 h；地面使用2 000 mg/L含氯制劑拖拭消毒；采用復(fù)合醇消毒機對麻醉機的內(nèi)回路進行消毒；設(shè)備和操作臺的表面，采用2 000 mg/L含氯制劑消毒擦拭，30 min后再清水擦拭［25］。所有醫(yī)療廢棄物統(tǒng)一置于雙層醫(yī)療廢物袋內(nèi)，標(biāo)注“COVID-19”，按感染性醫(yī)療廢物處置。

5 術(shù)后病房管理

5.1 隔離病房防護措施

SARS-CoV-2感染者術(shù)后送至隔離病房，由脊柱外科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科/感染科聯(lián)合組建的多學(xué)科醫(yī)療組管理。醫(yī)務(wù)人員做好二/三級防護和手衛(wèi)生，勤洗手，勤通風(fēng)。術(shù)后拔除的引流裝置、尿管及丟棄的傷口敷料等，置于雙層醫(yī)療廢物袋內(nèi)，標(biāo)注“COVID-19”，按感染性醫(yī)療廢物處置。

5.2 術(shù)后綜合治療

需充分評估患者全身情況及肺部感染嚴(yán)重程度給予綜合治療，必要時需多學(xué)科會診評估病情確定治療方案。

5.2.1 COVID-19治療

給予患者臥床休息、抗病毒治療及支持治療；密切監(jiān)測生命體征和指氧飽和度；有效氧療；抗生素治療；由于糖皮質(zhì)激素可能延緩病毒清除，增加并發(fā)癥，不建議使用糖皮質(zhì)激素治療，重型和危重型患者可少量應(yīng)用［26］。重型和危重型患者可選擇高流量鼻導(dǎo)管氧療、有/無創(chuàng)機械通氣、體外膜肺氧合、循環(huán)支持、血液透析、康復(fù)者血漿治療和免疫治療等［10，21-22，27］。

5.2.2 脊柱疾病治療

手術(shù)切口感染是脊柱外科手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致手術(shù)失敗及術(shù)后翻修的重要原因［28］。COVID-19患者通常伴外周血淋巴細胞計數(shù)下降，易繼發(fā)細菌感染，增加切口感染風(fēng)險，建議加強抗生素治療，預(yù)防用藥優(yōu)先選擇一/二代頭孢，根據(jù)血常規(guī)、紅細胞沉降率和C反應(yīng)蛋白監(jiān)測結(jié)果適度延長抗生素應(yīng)用時間［10］。對于脊柱感染性疾病，應(yīng)檢查致病菌，根據(jù)藥敏檢測結(jié)果選擇有效抗感染藥物治療。術(shù)后鎮(zhèn)痛通常以非甾體抗炎藥為主，可采用多模式鎮(zhèn)痛，由于非甾體抗炎藥可能加重COVID-19病情，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用［29］。伴脊髓神經(jīng)功能障礙的患者，需加強神經(jīng)營養(yǎng)治療。糖皮質(zhì)激素可抑制炎性反應(yīng)，減輕脊髓神經(jīng)根水腫，改善局部血液循環(huán)；然而大劑量沖擊治療用于急性脊髓損傷存在爭議，參照COVID-19治療原則可行少量糖皮質(zhì)激素治療，甲基強的松龍每日用量不超過160 mg［28，30］。截癱、D-二聚體增高和急診手術(shù)都是深靜脈血栓和肺栓塞的高危因素，應(yīng)注重預(yù)防血栓，包括肢體主動及被動活動、彈力襪、充氣加壓裝置和必要藥物預(yù)防等［28］。截癱患者長期臥床，應(yīng)勤翻身，避免壓瘡等。術(shù)后早期即鼓勵患者加強功能鍛煉，有利于促進功能恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥，縮短住院時間等。

5.2.3 基礎(chǔ)疾病治療

重癥和危重癥患者多伴有基礎(chǔ)疾病，如冠心病、高血壓病、糖尿病、脂肪肝、慢性腎衰竭、慢性肺疾病、惡性腫瘤等，需結(jié)合?？浦委熞庖娭委?。

6 手術(shù)病例報道

疫情暴發(fā)以來，本團隊共同制訂此共識，并由華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科郜勇教授團隊完成COVID-19患者胸腰椎骨折伴雙下肢不全癱手術(shù)治療1例［31］。手術(shù)病例處理流程嚴(yán)格遵守本共識討論內(nèi)容，圍手術(shù)期未發(fā)生醫(yī)務(wù)人員感染，術(shù)后18 d患者病情顯著好轉(zhuǎn)，治愈出院。出院標(biāo)準(zhǔn)參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》且脊柱手術(shù)傷口愈合良好，無明顯紅腫及滲出［10］。出院后繼續(xù)隔離觀察14 d，并在出院后2周、4周、6周、3個月、12個月和24個月隨訪、復(fù)診。該病例術(shù)前美國脊髓損傷協(xié)會（AISA）分級和脊髓損傷Frankel分級均為C級，術(shù)后3 d AISA和Frankel分級均為D級，術(shù)后3個月AISA和Frankel分級恢復(fù)至E級。

7 總 結(jié)

盡管國內(nèi)疫情已得到良好控制，在常態(tài)化疫情防控時期，脊柱外科醫(yī)師仍需提高警惕，并采取有效防護措施。對SARS-CoV-2感染者合并脊柱疾病時，需多學(xué)科評估，滿足急診手術(shù)條件的患者應(yīng)積極開展急診手術(shù)救治，不滿足急診手術(shù)條件的患者應(yīng)推遲手術(shù)并積極治療COVID-19。

本共識僅針對SARS-CoV-2感染者脊柱外科急診手術(shù)時的圍手術(shù)期管理進行學(xué)術(shù)性指導(dǎo)和建議，不作為法律依據(jù)。