姚春勇 李楊帆 賈原菊

(1.湖北省宜城市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北宜城 441499；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100050；3.湖北省宜城市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，湖北宜城 441499)

自2019年底開(kāi)始，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)已成為了持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的全球性公共衛(wèi)生事件。目前有200多個(gè)國(guó)家陸續(xù)發(fā)現(xiàn)COVID-19病例，國(guó)內(nèi)疫情基本得到控制，但境外輸入病例仍需嚴(yán)控，外防輸入，內(nèi)防反彈，了解分析COVID-19的臨床特點(diǎn)對(duì)疾病防控具有重要意義。本文回顧性收集湖北省宜城市人民醫(yī)院在2020年1月16日至2月9日當(dāng)?shù)匾咔樽顕?yán)峻期間診治的66例COVID-19入院患者，通過(guò)對(duì)該疾病特點(diǎn)的分析，總結(jié)規(guī)律，以期為COVID-19的診治提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)及國(guó)家中醫(yī)藥管理局共同發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第八版)》[1]中的湖北省內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合COVID-19的確診病例。

1.2 研究對(duì)象

回顧性收集湖北省宜城市人民醫(yī)院在2020年1月16日至2020年2月9日期間入院的66例COVID-19患者為研究對(duì)象，患者年齡21～71歲。所有患者首診入院時(shí)均完成核酸檢測(cè)確診和胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)檢查。

按照標(biāo)準(zhǔn)[1]，分為輕型、普通型、重型及危重型。輕型：臨床癥狀比較輕微，類似于急性上呼吸道感染的表現(xiàn)，影像學(xué)沒(méi)有任何肺炎的表現(xiàn)。普通型：具有普通的發(fā)熱、上呼吸道感染的癥狀。同時(shí)查胸部CT等影像學(xué)的檢查，可以有肺炎的表現(xiàn)。但無(wú)呼吸困難或其他合并癥。重型：符合以下任意1條診斷為重型：①呼吸窘迫，呼吸次數(shù)≥30次/min；②在靜息的狀態(tài)下血氧飽和度≤93%；③動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度的比值≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者按重型管理。危重型：符合以下任意1條診斷為危重型：①出現(xiàn)比較嚴(yán)重的呼吸衰竭需要機(jī)械通氣；②出現(xiàn)了嚴(yán)重的休克；③合并多臟器功能衰竭需重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit,ICU)監(jiān)護(hù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

收集確診COVID-19患者的流行病學(xué)特征、發(fā)病初期臨床癥狀、首次實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特征

根據(jù)《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案(試行第八版)》[1]對(duì)患者進(jìn)行臨床分型，其中輕型4例，普通型51例，重型6例，危重型5例。普通型為最常見(jiàn)發(fā)病類型，占比77.27%。

2.2 檢查指標(biāo)比較

各組血常規(guī)結(jié)果顯示，白細(xì)胞正?；蛳陆担行粤＜?xì)胞升高，淋巴細(xì)胞百分比下降，嗜酸性粒細(xì)胞百分比下降，血沉升高。其中中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞百分比、血沉的水平在重型、危重型較普通型組改變更明顯。詳見(jiàn)表1。

表1 各組血常規(guī)指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of blood routine indexes

各組生物化學(xué)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果顯示，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶升高；尿素氮、血肌酐、白蛋白濃度下降。隨著病情加重，重型、危重型較普通型組的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高更顯著，血肌酐、白蛋白濃度下降的趨勢(shì)更明顯。詳見(jiàn)表2。

表2 各組生物化學(xué)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of biochemical indexes

各組心肌酶檢測(cè)結(jié)果顯示，心肌肌鈣蛋白、B型鈉尿肽、纖維蛋白原、D-二聚體、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶升高。重型、危重型患者的心肌肌鈣蛋白、B型鈉尿肽、纖維蛋白原、D-二聚體升高更明顯。詳見(jiàn)表3。

表3 各組心肌酶指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of myocardial enzymes

各組首次胸部CT結(jié)果顯示，輕型患者胸部CT影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常。各臨床分型患者胸部CT影像學(xué)特征：包括片狀高密度影、片狀磨玻璃影、條索狀高密度影、片狀實(shí)變影、網(wǎng)格樣高密度影。伴有胸腔積液3例。普通型病例中，單發(fā)病灶15例(29.41%)，多發(fā)病灶36例(70.59%);重型病例中，單發(fā)病灶1例(16.67%)，多發(fā)病灶5例(83.33%)；危重型病例均為多發(fā)病灶。普通型、重型、危重型患者胸部CT影像均以斑片狀高密度影和磨玻璃影為主要表現(xiàn)。重型患者網(wǎng)格樣高密度影較普通型患者的發(fā)生率更高；重型、危重型患者的胸膜粘連的發(fā)生率較普通型患者更高。詳見(jiàn)表4、5。

表4 各組胸部CT肺部病變比較Tab.4 Comparison of chest CT pulmonary lesions n(%)

表5 各組胸部CT影像學(xué)特征比較Tab.5 Comparison of chest CT imaging features n(%)

各組首發(fā)癥狀統(tǒng)計(jì)顯示，主要癥狀依次為發(fā)熱、咳嗽、乏力。詳見(jiàn)表6。

表6 各組首發(fā)癥狀比較Tab.6 Comparison of the first symptoms n(%)

各組合并疾病統(tǒng)計(jì)顯示，既往基礎(chǔ)疾病方面以高血壓最常見(jiàn)。危重型患者的高血壓合并率較普通型患者更高。詳見(jiàn)表7。

表7 各組合并疾病比較Tab.7 Comparison of different combinations and diseases n(%)

3 討論

COVID-19是由于新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的肺炎，目前所見(jiàn)傳染源主要為新型冠狀病毒感染患者，無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源。目前認(rèn)為經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，氣溶膠和消化道等傳播途徑存在可能。新型冠狀病毒肺炎以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，伴咽痛、肌肉酸痛、腹瀉等，部分危重患者可迅速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、重癥肺炎、休克、多器官功能障礙綜合征，甚至死亡。

本文收集的66例COVID-19患者年齡21～71歲，既往基礎(chǔ)疾病方面以高血壓最常見(jiàn)；臨床癥狀以發(fā)熱、咳嗽及乏力最常見(jiàn)?；?yàn)指標(biāo)方面，白細(xì)胞正?；蚱头喜《靖腥颈憩F(xiàn)。嗜酸性粒細(xì)胞變化較明顯，與文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道不一致，可深入探討。血小板升高表明應(yīng)激狀態(tài)，血小板下降表明病重。血沉在疾病后期會(huì)升高，重型、危重型患者可能潛伏期較長(zhǎng)。B型鈉尿肽升高表明肺水腫、左心衰，特別是合并肌酸激酶同工酶升高。纖維蛋白原在纖溶時(shí)升高。病毒主要侵犯心、肺、腦，需結(jié)合氧分壓、血壓。C反應(yīng)蛋白在冠狀病毒感染時(shí)會(huì)升高，考慮與急性炎性反應(yīng)相關(guān)，與文獻(xiàn)[4]報(bào)道一致。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶在肝損傷時(shí)升高，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶在膽管破壞時(shí)升高，在患者群較常見(jiàn)。COVID-19患者入院時(shí)檢測(cè)門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶升高者發(fā)生重癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于肝功能損傷的原因，目前尚不清楚，可能與炎性反應(yīng)因子風(fēng)暴或者藥物性肝損傷有關(guān)，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。K+離子升高表明血細(xì)胞被破壞，需結(jié)合看膽紅素是否升高。肌酐、尿素氮降低表明患者早期代謝不好。

隨著疾病分型加重，重型、危重型患者在諸多指標(biāo)方面較普通型患者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血沉、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血肌酐、白蛋白、乳酸脫氫酶、肌鈣蛋白、B型鈉尿肽、纖維蛋白原、D-二聚體的濃度變化可能對(duì)新冠肺炎病情危重程度有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，可以作為該病的重要觀察指標(biāo)。

輕型患者初次胸部CT影像無(wú)明顯改變，僅由臨床表現(xiàn)和核酸檢測(cè)陽(yáng)性確診，表明影像學(xué)改變可能滯后于臨床表現(xiàn)[5-8]。普通型、重型、危重型患者胸部CT影像均以斑片狀高密度影和磨玻璃影為主要表現(xiàn)。危重型病例均為多發(fā)病灶。發(fā)病初期胸部CT顯示肺部病灶以片狀高密度和片狀磨玻璃影多見(jiàn)，病灶較局限。隨病情進(jìn)展，患者肺部病灶增多、范圍擴(kuò)大，累及多個(gè)肺葉，CT示由磨玻璃樣密度影向?qū)嵶冇稗D(zhuǎn)變，磨玻璃影、索條狀高密度影、片狀實(shí)變影、網(wǎng)格樣高密度影共存。胸膜粘連、胸膜肥厚在普通型中占比較小，在危重型患者中占比很大，說(shuō)明隨著病情進(jìn)展累及胸膜。

危重患者中合并高血壓比例較高，說(shuō)明合并此類基礎(chǔ)疾病的患者是新型冠狀病毒肺炎危重型的高危人群?？赡苁且蜷L(zhǎng)期高血壓對(duì)人體免疫系統(tǒng)的不利影響，從而此類患者更易發(fā)生各種感染，其發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步研究闡明。因此對(duì)于住院高血壓合并新型冠狀病毒肺炎患者應(yīng)制定個(gè)體化血壓控制目標(biāo)和治療策略，科學(xué)管理，改善預(yù)后。

綜上，宜城地區(qū)COVID-19患者的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有明顯變化，對(duì)于病毒感染的早期診斷和治療具有參考價(jià)值，是對(duì)核酸檢測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)的變化。宜城地區(qū)COVID-19患者發(fā)病早期CT影像主要表現(xiàn)為斑片狀高密度影和磨玻璃影，部位以雙肺、胸膜下及肺野外帶多見(jiàn)，對(duì)于部分患者首次胸部CT呈陰性表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)近期復(fù)查。

總結(jié)目前的救治經(jīng)驗(yàn)[9-10]，針對(duì)COVID-19患者應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療，嚴(yán)格篩查重型COVID-19患者并予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，治療上在給予有效呼吸支持(高流量吸氧、機(jī)械通氣和必要時(shí)予體外膜肺氧合)及對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)積極防治合并癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。