李佳樂(lè)，孫達(dá)欣，宋景雙，王婉婉

桂林醫(yī)學(xué)院，廣西桂林541001

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，近年來(lái)，其發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，將成為該領(lǐng)域臨床診治的重點(diǎn)[1-2]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的重要渠道，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與甲狀腺癌中的淋巴管生成的關(guān)系密不可分[3]。淋巴管內(nèi)皮標(biāo)志物與甲狀腺癌淋巴管生成密切相關(guān)。本文就甲狀腺癌淋巴管生成的研究進(jìn)展作一綜述。

1 淋巴管生成相關(guān)分子

惡性腫瘤具有高度的侵襲和轉(zhuǎn)移能力，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要途徑，惡性腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)制十分復(fù)雜，淋巴管生成在此過(guò)程中起重要作用[3]。為了研究出新的甲狀腺癌治療方法，淋巴管生成與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系成為了甲狀腺癌防治研究的新方向。目前，研究較多的是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）[3]、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（hepatocyte growth factor，HGF）[4]等因子與甲狀腺癌淋巴管生成的關(guān)系。

1.1 VEGF

VEGF是一類參與血管生成的肝素結(jié)合生長(zhǎng)因子，包括胎盤生長(zhǎng)因子（placenta growth factor，PLGF）、VEGFA、VEGFB、VEGFС、VEGFD和VEGFE，它們通過(guò)與高親和力的酪氨酸激酶受體結(jié)合從而發(fā)揮作用。VEGF的酪氨酸激酶受體包括Fms樣酪氨酸激酶（fins-like tyrosine kinase，F(xiàn)LT）1/血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）1、FLK1/KDR/VEGFR2和 FLT4/VEGFR3，其均存在于內(nèi)皮細(xì)胞膜上[5]。其中，淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的VEGFR3能夠與VEGFС、VEGFD結(jié)合，通過(guò)生成新的淋巴管從而促進(jìn)惡性腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。VEGFС、VEGFD不僅可與VEGFR3直接結(jié)合，誘導(dǎo)淋巴管內(nèi)皮增生，還可以間接通過(guò)VEGFA誘導(dǎo)磷酸化VEGF2，激活VEGFС、VEGD從而生成淋巴管[6]。多項(xiàng)研究驗(yàn)證了VEGF與腫瘤淋巴管生成和轉(zhuǎn)移的關(guān)系[7-9]。通過(guò)病毒載體導(dǎo)入可溶性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2（soluble vascular endothelial growth factor receptor 2，sVEGFR2），可下調(diào)VEGFR2的表達(dá)，抑制腫瘤淋巴管生成，同時(shí)下調(diào)VEGFС的表達(dá)可達(dá)到抑制腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的目的。VEGFR3可抑制VEGFR2的表達(dá)和VEGF/VEGFR2通路的活性。VEGFR3的表達(dá)量依賴于PROX1的表達(dá)量，而在同源異形盒基因1（prospero homeobox 1，PROX1）的表達(dá)量減少時(shí)，淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)目減少。此外，VEGFR3表達(dá)對(duì)PROX1的表達(dá)具有促進(jìn)作用。

1.2 HGF

HGF存在于人體內(nèi)大部分組織和細(xì)胞中，與肝細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞、造血細(xì)胞等細(xì)胞的生長(zhǎng)有密切聯(lián)系，且具有促進(jìn)惡性腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移的作用。Gibot等[10]認(rèn)為HGF不僅能夠刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖，還可刺激淋巴管的生成。Zhang等[11]研究發(fā)現(xiàn)，HGF與肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。因此，腫瘤的淋巴管生成、轉(zhuǎn)移與HGF關(guān)系密切，但是其作用機(jī)制尚未明確。有研究表明，HGF具有促進(jìn)淋巴管生成、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的功能，這可能與其通過(guò)調(diào)控c-Met信號(hào)通路從而上調(diào)整合素α9（integrin alpha 9，ITGA9）的表達(dá)有關(guān)；另外，HGF還可通過(guò)上調(diào)HIF-1因子的表達(dá)從而正向調(diào)節(jié)VEGFС、VEGFD等的表達(dá)，間接促進(jìn)淋巴管生成[12]。

СС趨化因子受體（С-С motif chemokine receptor，ССR）2、ССR6、腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)基因 1（metastasis-associated gene 1，MTA1）和胰腺癌缺失基因（deleted in pancreatic cancer locus 4，DPС4）等因子也可直接或間接促進(jìn)淋巴管的生成[13-16]。

2 腫瘤淋巴管識(shí)別及淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物

淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞膜上存在一種特異表達(dá)因子，即淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物，其能夠被特異性標(biāo)記以區(qū)分淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞與其他細(xì)胞?；诖税l(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤淋巴管生成、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)制的研究得到了長(zhǎng)足進(jìn)展。目前應(yīng)用和研究均較多的標(biāo)志物包括VEGFR3、淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞透明質(zhì)酸受體 1（lymphatic vessel endothelial hyaluronan receptor 1，LYVE1）、腎小球足突細(xì)胞膜黏蛋白和PROX1等。

2.1 VEGFR 3

VEGFR3是最先被發(fā)現(xiàn)的淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞特異性標(biāo)志物，能與VEGFС、VEGFD結(jié)合，特異性促進(jìn)新生淋巴管的生成[17]。Donnem等[18]研究發(fā)現(xiàn)，VEGFR3在腫瘤基質(zhì)中也存在一定的表達(dá)。

2.2 LYVE 1

LYVE1是較為常見的淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞特異性標(biāo)志物，幾乎僅特異性表達(dá)于淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞膜上。目前研究發(fā)現(xiàn)，血管中僅有肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)LYVE1。有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺良性腫瘤中LYVE1的表達(dá)水平明顯低于乳腺癌，在無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者的乳腺癌組織中的表達(dá)水平明顯低于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者[19]。LYVE1作用的發(fā)揮與透明質(zhì)酸有關(guān)，其參與透明質(zhì)酸和淋巴管細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)，其本身也可能能夠通過(guò)某種途徑在腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)中發(fā)揮作用。

2.3 腎小球足突細(xì)胞膜黏蛋白

腎小球足突細(xì)胞膜黏蛋白是一種跨細(xì)胞膜黏蛋白，特異性表達(dá)于淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞膜[20]。腎小球足突細(xì)胞膜黏蛋白的確切作用尚未可知，有研究發(fā)現(xiàn)其在心血管系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)緊密連接中起重要作用[21]。腎小球足突細(xì)胞膜黏蛋白在骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞等正常細(xì)胞中也有表達(dá)，是一種較具有特異性的淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物[22]。

3 甲狀腺癌中淋巴管生成的研究狀況

不同病理類型的甲狀腺癌有不同的主要轉(zhuǎn)移途徑，甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見的病理類型，因此，關(guān)于淋巴管生成的研究多傾向于甲狀腺乳頭狀癌。Garcia等[23]收集了110例甲狀腺乳頭狀癌組織標(biāo)本，使用D2-40標(biāo)記了VEGFС蛋白用于計(jì)數(shù)淋巴管密度（lymphatic vessel density，LVD)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌組織標(biāo)本中的LVD明顯高于良性甲狀腺腫瘤組織標(biāo)本中的LVD。多項(xiàng)研究結(jié)果均表明，與正常甲狀腺組織相比，甲狀腺乳頭狀癌組織中VEGFС、VEGFD的表達(dá)水平較高，且其在合并區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中的表達(dá)水平更高[24-26]。因此，VEGFС、VEGFD的表達(dá)與甲狀腺癌淋巴管生成有密切聯(lián)系，且在甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的過(guò)程中起重要作用。淋巴管生成在以血行轉(zhuǎn)移為主的甲狀腺濾泡狀癌中的作用也有報(bào)道。Garcia等[23]認(rèn)為，甲狀腺濾泡狀癌中VEGFС的表達(dá)水平高于甲狀腺良性腫瘤。近年來(lái)，關(guān)于未分化癌、髓樣癌淋巴管生成的文獻(xiàn)報(bào)道較少見，可能與其病例數(shù)較少有關(guān)。由此可見，關(guān)于甲狀腺癌與淋巴管生成關(guān)系的研究尚少，有待進(jìn)行更多的研究為新的治療方法的發(fā)現(xiàn)奠定基礎(chǔ)。

目前，關(guān)于VEGFС、VEGFD表達(dá)水平的調(diào)節(jié)機(jī)制與甲狀腺乳頭狀癌關(guān)系的研究較多，但仍未完全明確。Yasuoka等[27]研究發(fā)現(xiàn)，VEGFD的表達(dá)能夠促進(jìn)絲狀偽足的形成和腫瘤細(xì)胞的侵襲，而在中和抗神經(jīng)纖毛蛋白2（neuropilin 2，NRP2）抗體后，這些反應(yīng)明顯受到抑制。在淋巴管生成的調(diào)節(jié)機(jī)制中，VEGFС/D-VEGRF3/NRP2軸通路相關(guān)分子的生物活性依賴于這種配體——受體系統(tǒng)。這些與此軸相關(guān)的信號(hào)分子可逐漸產(chǎn)生瀑布樣級(jí)聯(lián)效應(yīng)，介導(dǎo)晶狀體上皮細(xì)胞（lensepithelial cell，LEС）的分化和成熟，并促進(jìn)腫瘤細(xì)胞向淋巴管轉(zhuǎn)移[28]。Miao等[24]研究發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺乳頭狀癌中，環(huán)氧化酶-2與VEGFС的表達(dá)呈正相關(guān)，并與甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。由此可見，甲狀腺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)機(jī)制與VEGFС、VEGFD的高表達(dá)均有關(guān)，但并非僅受其影響，其他因子對(duì)甲狀腺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響尚待研究。

4 甲狀腺癌中淋巴管生成的研究意義

甲狀腺癌早期即可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。甲狀腺癌是否伴隨區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，決定手術(shù)方式、是否放化療和預(yù)后的判斷，但目前均存在爭(zhēng)議，雖然VEGFС、VEGFD等的高表達(dá)與甲狀腺癌淋巴管的生成及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系，但仍需要從更多方面研究甲狀腺癌淋巴管生成的機(jī)制，以為更準(zhǔn)確地篩選具有轉(zhuǎn)移可能的腫瘤、判斷高危及易復(fù)發(fā)患者，為手術(shù)方式及后續(xù)治療的選擇提供依據(jù)。

目前腫瘤防治研究的重點(diǎn)是分子靶向治療，多種分子路徑共同調(diào)節(jié)腫瘤淋巴管的生成，以此為基礎(chǔ)分子靶向治療得以實(shí)現(xiàn)，為抗惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供了新的、精準(zhǔn)的治療方法。國(guó)外將PROX1 siRNA用于抑制PROX1蛋白的合成，成功抑制了淋巴管的生成[29]。今后亦可通過(guò)此種方式抑制甲狀腺癌淋巴管的生成和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

淋巴管生成在甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移過(guò)程中起重要作用，但調(diào)節(jié)淋巴管生成的的分子機(jī)制目前尚未明確，與甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的研究亦較少。抗甲狀腺癌淋巴管生成是否能成為甲狀腺癌臨床治療中的新策略，以及如何抑制甲狀腺癌淋巴管生成等是將要面臨的問(wèn)題。隨著研究的深入，與甲狀腺癌淋巴管生成相關(guān)的因子及其機(jī)制會(huì)逐一被了解，為甲狀腺癌的治療提供新的思路和途徑。