張玲艷，蔡揚(yáng)

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周黏膜科，貴州 貴陽)

0 引言

Nd：YAG 激光屬固體激光，發(fā)出的激光為紅外線波長(zhǎng)1064nm，對(duì)組織有較強(qiáng)的穿透力，可改善局部的血液循環(huán)，具有即刻止痛、促愈合等作用，輸出功率為幾毫瓦到上百瓦不等[1]。Nd：YAG 激光有脈沖型和連續(xù)型兩種照射模式。其中脈沖型可間斷發(fā)射激光，在很大程度上減少了局部熱量的積累，避免溫度過高，從而減少其對(duì)鄰近組織的損傷。因此，脈沖型Nd：YAG 激光比連續(xù)型Nd：YAG 激光得到了更廣泛的臨床應(yīng)用[2,3]。1980 年，Yamamoto 等[4]發(fā)現(xiàn)Nd：YAG 激光可應(yīng)用在口腔臨床領(lǐng)域。1990年，Nd：YAG 激光獲得FDA 批準(zhǔn)可用于治療口腔軟組織疾病?？谇火つぜ膊〈蠖嗖∫驈?fù)雜，治療較困難，近年Nd：YAG 激光用于口腔黏膜病的治療取得了較好的療效。本文就近年來Nd：YAG激光應(yīng)用在口腔黏膜病治療中的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行一綜述。

1 口腔扁平苔蘚

口腔扁平苔蘚(oral lichen planus，OLP)是一種常見的慢性非感染性炎性疾病，是臨床上常見口腔黏膜疾病之一，患病率達(dá)0.4%-5%，惡變率達(dá)0.4%-2.0%，屬癌前狀態(tài)的范疇[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道Nd：YAG 激光有助于改善扁平苔蘚的臨床癥狀和組織學(xué)改變[6]。近年來越來越多的研究報(bào)道Nd：YAG 激光應(yīng)用于OLP 的治療。在OLP 的臨床治療中，常采用脈沖型Nd：YAG 激光，其單個(gè)脈沖的熱穿透作用到達(dá)的組織深度較小，對(duì)深部組織不會(huì)造成損害。也有研究報(bào)道使用高功率Nd：YAG 激光照射OLP 病損組織，雖然取得較好療效，但卻引發(fā)了病損局部組織水腫、皮下出血和患者疼痛加重的不良反應(yīng)[1]。

胡愛平等[7]采用脈沖型Nd：YAG 激光與白芍總苷聯(lián)合應(yīng)用于治療糜爛型OLP，治療時(shí)激光的輸出能量為250mJ/脈沖，功率≤2.5mW，光斑直徑是2mm，對(duì)每個(gè)病灶進(jìn)行照射，直至病損區(qū)黏膜呈現(xiàn)為灰白色；對(duì)于病損較大者，采用分次照射方案；每次照射時(shí)應(yīng)確保照射的深度達(dá)黏膜下層，照射范圍包括病損區(qū)及病變外正常黏膜處；每周照射3 次，連續(xù)照射3 周即為1 個(gè)療程，間隔1周進(jìn)行下一療程，連續(xù)治療3 個(gè)療程；同時(shí)給與患者口服白芍總苷膠囊聯(lián)合治療，0.6g/次，3 次/天，療程3 個(gè)月。治療后3 個(gè)月總有效率達(dá)到82.1%，他們發(fā)現(xiàn)在改善患者臨床癥狀、縮小病損大小方面，Nd：YAG 激光聯(lián)合藥物治療糜爛型OLP 效果要優(yōu)于單純的藥物治療。另有研究將脈沖Nd：YAG 激光聯(lián)合康復(fù)新用于治療糜爛型OLP，提示當(dāng)脈沖Nd：YAG 激光參數(shù)為能量100-200mJ，10 脈沖/s，照射角度為30°，時(shí)間60s，4次/周時(shí)，激光照射黏膜可獲得良好的效果，研究者發(fā)現(xiàn)Nd：YAG 激光與康復(fù)新聯(lián)合治療糜爛型OLP 的遠(yuǎn)期療效顯著優(yōu)于單純的激光治療，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)Nd：YAG 激光的短期療效顯著[8]。Mohamed 等[9]將1064nm 調(diào)Q開關(guān)Nd：YAG 激光用于治療糜爛/萎縮型OLP，發(fā)現(xiàn)其明顯改善了糜爛/萎縮型OLP 患者的疼痛癥狀和臨床評(píng)分，是糜爛/萎縮型OLP 安全、有效的治療方法。此外，Nd：YAG 激光在非糜爛型OLP 治療中也有較好的早期療效，蘇琳涵等[10]將脈沖型Nd：YAG激光聯(lián)合局部用藥治療OLP，用康復(fù)新液濕敷病變部位15min，4次/天，連續(xù)4 周，同時(shí)采用Nd：YAG 激光進(jìn)行局部治療，激光儀參數(shù)設(shè)置為：功率2.5W，脈寬0.1ms，頻率10Hz，對(duì)病損區(qū)行“S”形往復(fù)照射(5mm/s)，順時(shí)針轉(zhuǎn)90 度再次照射，1 次/周，連續(xù)照射4 周。治療后6 個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)治療總有效率達(dá)91.94%，且發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療有助于改善OLP 患者的免疫功能。

雖然Nd：YAG 激光在OLP 治療中取得了重要成果及較好療效，但有關(guān)該激光治療OLP 的臨床試驗(yàn)仍然比較少，并且大多數(shù)研究不符合隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的原則；同時(shí)，Nd：YAG 激光用于OLP臨床治療時(shí)所用參數(shù)、照射的方式及時(shí)間等尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，目前Nd：YAG 激光用于OLP 臨床治療仍無一可靠的治療方案。

2 口腔白斑

口腔白斑(Oral leukoplakia，OL)是一種主要表現(xiàn)為口腔黏膜白色斑塊或斑片，不能通過臨床和病理診斷為其他任何疾病的口腔黏膜病，也是口腔最常見的潛在惡性病變，主要治療方式有手術(shù)及非手術(shù)治療[11]。近年來研究表明Nd：YAG 激光在接觸或非接觸模式下均可用于OL 病灶的切除和凝固治療，可根據(jù)病變位置和程度的不同選擇適合的治療模式。臨床上用Nd：YAG 激光治療OL 時(shí)所采用的功率在2.5W-50 W 之間[12-16]，選擇范圍較大。采用較高功率的Nd：YAG 激光進(jìn)行手術(shù)，患者術(shù)后反應(yīng)比較重、病損愈合時(shí)間亦較長(zhǎng)。Vivek 等[15]用功率為15 W、光纖直徑為400μm 的Nd：YAG 激光 在脈沖模式下 治療OL，較Das 等[16]在功率為2.5W-5 W、光纖直徑為300μm 的脈沖模式下治療OL，患者術(shù)后出現(xiàn)腫脹、疼痛的程度更重，病損愈合時(shí)間更長(zhǎng)。此提示在OL 臨床治療中，應(yīng)慎重選擇激光的功率及治療模式，在達(dá)到較高療效同時(shí)應(yīng)盡量避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用Nd：YAG 激光治療OL 的復(fù)發(fā)率(4.8%-38.2%)較高，癌變率達(dá)0%-6.4%[12-16]。

在臨床療效上，Monteiro 等[12]在口腔白斑外科治療和口腔白斑復(fù)發(fā)的回顧性臨床研究中，采用輸出功能為3.5W，頻率70Hz 的Nd：YAG 激光切除口腔白斑病損，治療失敗率達(dá)35.7%，較傳統(tǒng)手術(shù)切除失敗率(47%)低，卻較Er：YAG 激光治療失敗率(15.2%)高，說明Nd：YAG 激光在口腔白斑治療中具有較好療效，但其較高復(fù)發(fā)率是其應(yīng)用于口腔白斑治療的不足。

3 口腔潰瘍性疾病

口腔潰瘍性疾病是臨床中最常見和最多見的口腔黏膜疾病，發(fā)病時(shí)疼痛劇烈，因其病因復(fù)雜和口腔環(huán)境的特殊，局部治療有一定困難。楊蘇平等[17]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)脈沖Nd：YAG 激光可通過消減口腔潰瘍氧自由基中的SOD 活性和MDA 含量從而使其達(dá)到正常水平，有明顯的促進(jìn)口腔潰瘍愈合的作用。之后大量研究Nd：YAG激光用于治療口腔潰瘍的臨床療效。李軍等[18]將Nd：YAG 激光用于治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，發(fā)現(xiàn)Nd：YAG 激光可顯著縮短潰瘍面的愈合時(shí)間及明顯緩解患者的疼痛癥狀，療效顯著。李娟等[19]在Nd：YAG 激光、CO2 激光局部治療輕型復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍短期療效比較研究中，發(fā)現(xiàn)Nd：YAG 激光、CO2 激光在治療輕型阿弗他潰瘍中均有效，但Nd：YAG 激光的總有效率、止痛效果及促進(jìn)潰瘍愈合效果更顯著，且舒適度更好。在Nd：YAG 激光治療放射性口腔潰瘍研究中，李靈等[20]研究也發(fā)現(xiàn)Nd：YAG 激光止痛及促進(jìn)潰瘍愈合效果明顯，但未提及治療時(shí)激光使用的參數(shù)、照射時(shí)間及照射方式等。Suter 等[21]在評(píng)價(jià)激光治療復(fù)發(fā)性口瘡性口炎(RAS)的益處及療效研究中，發(fā)現(xiàn)Nd：YAG 激光能有效減輕RAS 患者癥狀，縮短療程。

在臨床治療時(shí)，李軍等[18]采用1.5W，80mJ 能量距離潰瘍病損面1.5-2cm 照射，每天1 次，連續(xù)治療三天，但未表明每次照射時(shí)間及具體照射方式。而常愛增[22]在Nd：YAG 激光治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍研究表明，采用功率2W，頻率20Hz，光纖直徑300um，脈沖能量100mJ 的Nd：YAG 激光進(jìn)行治療既能避免了熱損傷，又明顯緩解患者疼痛。

4 灼口綜合征

灼口綜合征(burning mouth syndrome，BMS)是口腔黏膜常見疾病之一，主要表現(xiàn)為口腔黏膜燒灼痛或麻木感，舌尖是最常見發(fā)病部位，但口腔黏膜未見明顯病損改變，可伴有口干、感覺異常和味覺障礙等，主要見于更年期或絕經(jīng)后的女性[23]。大量研究發(fā)現(xiàn)激光能明顯緩解BMS 患者的口干及燒灼感[24-25]。因Nd：YAG 激光具有鎮(zhèn)痛和促進(jìn)周圍神經(jīng)纖維再生的作用，為BMS 的治療提供了良好選擇，但目前相關(guān)研究較少。楊建光等[26]將Nd：YAG 激光和甲鈷胺用于治療BMS，發(fā)現(xiàn)Nd：YAG 激光聯(lián)合甲鈷胺能有效緩解患者疼痛不適感，無明顯不良反應(yīng)，是BMS 有效的治療方法。不同于OLP 和口腔潰瘍的是，在BMS 治療中使用的為連續(xù)型Nd：YAG 激光，用尖端直徑為3mm 的光纖采用15Hz，60-80mJ，光纖尖端距黏膜1cm 左右對(duì)灼痛部位進(jìn)行照射，每個(gè)部位10s，每周一次，4 周為一療程。

5 唇炎

唇炎是發(fā)生于唇部的炎性疾病的總稱。唇炎的種類較多，其中慢性唇炎臨床最常見，主要癥狀為唇部反復(fù)干燥、脫屑、脹痛、癢、滲出、結(jié)痂，反復(fù)發(fā)作，復(fù)發(fā)率較高[23]。臨床上唇炎以局部對(duì)癥治療為主，但對(duì)于反復(fù)發(fā)作且頑固的慢性唇炎，常規(guī)臨床治療仍不能取得較好療效。研究表明，激光輔助唇炎治療具有較好療效[27]，但Nd：YAG 激光治療唇炎的應(yīng)用研究較少。馮玉婷等[28]用調(diào)Q開關(guān)Nd：YAG 激光聯(lián)合硼酸氧化鋅軟膏和地氯雷他定分散片治療慢性唇炎，治療時(shí)激光波長(zhǎng)1064nm，能量1.8W，2.8J/cm2，光斑7-8mm，頻率5-10Hz，垂直照射皮損，照射至皮損發(fā)紅，患者唇部有明顯發(fā)熱感；對(duì)于脫屑唇炎患者，激光治療后可用棉簽蘸取生理鹽水輕輕擦拭以去掉痂皮。每次治療間隔時(shí)間為2 周，連續(xù)治療3 次為1 個(gè)療程。同時(shí)指出在對(duì)兒童患者進(jìn)行治療時(shí)，所用激光能量在成人基礎(chǔ)上下降為0.3W，0.5J/cm2。他們發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥對(duì)慢性唇炎治療的總有效率為91.17%，表明其療效確切，復(fù)發(fā)率低。但研究中發(fā)現(xiàn)，有少數(shù)(14.71%)患者在激光治療后出現(xiàn)了輕微不適反應(yīng)(如唇部灼熱、癢刺感)，分析其可能與激光的光熱作用有關(guān)，患者可耐受，癥狀均在2-3 天后自行緩解。

綜上所述，Nd：YAG 激光對(duì)組織的穿透力強(qiáng)，具有熱效應(yīng)、改善局部的血液循環(huán)、即刻止痛、促進(jìn)組織創(chuàng)面愈合等作用，在口腔黏膜病的治療中具有重要作用，且用于治療口腔黏膜病有較好療效，但目前尚缺乏可靠的治療方案，仍存在部分激光治療不良反應(yīng)，可能與激光照射所用能量大小，照射時(shí)間及方式等有關(guān)。今后應(yīng)擴(kuò)大樣本進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照研究，長(zhǎng)期追蹤隨訪，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)形成規(guī)范的診療流程。