閆晉宇，黃麗麗

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江)

0 引言

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesaxean scar pregnancy，CSP)是指妊娠早期(妊娠12 周內(nèi))受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)疤痕處，是一種特殊類型的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。在過去，該病的發(fā)病率相對較低，臨床醫(yī)生缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，存在漏診及誤診可能，部分CSP 患者未能在早期明確診斷，以致發(fā)生胎盤植入，兇險(xiǎn)性前置胎盤等并發(fā)癥，進(jìn)一步乃至發(fā)生子宮破裂，大出血甚至失血性休克，嚴(yán)重時(shí)危及孕產(chǎn)婦生命。關(guān)于CSP 發(fā)病率目前暫無大規(guī)模數(shù)據(jù)。1978 年[2]首次出現(xiàn)該病例相關(guān)報(bào)道。此后，Jurkovic D 等[3]稱：在當(dāng)?shù)赜g期女性中，CSP 的發(fā)病率為1:1 800。Seow KM 等[4]研究認(rèn)為CSP 的發(fā)病率約為1:2 226，且在曾經(jīng)有過剖宮產(chǎn)史的女性患者中，CSP 占異位妊娠的比率為6.1%。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，臨床醫(yī)生對CSP 認(rèn)識及重視程度增加以及B 超MRI 等輔助檢查可靠性的增加，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病率逐漸升高[5]。但針對該病病因及其發(fā)病機(jī)制，仍處于探索階段，治療方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文就近年來剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床診療相關(guān)進(jìn)展情況綜述如下。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

CSP 的病因及發(fā)病機(jī)制尚不確切，目前絕大多數(shù)學(xué)者在CSP的發(fā)病過程中，最有可能的原因是既往的剖宮產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致該處瘢痕愈合過程中形成裂縫或者微細(xì)通道，妊娠囊著床發(fā)育時(shí)停留此處，導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞侵入乃至穿透肌層[6][7][8]，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生。據(jù)安瑞等[9]的報(bào)道：剖宮產(chǎn)后造成子宮損傷，導(dǎo)致子宮收手術(shù)瘢痕處發(fā)生慢性炎癥，在部分炎癥因子的趨化下，受精卵在此處著床，也是CSP 的發(fā)生機(jī)制之一。此外，剖宮產(chǎn)術(shù)后某些瘢痕形成相關(guān)因子如TTGGFF--ββ33、MMP-9 等的表達(dá)異常， 導(dǎo)致手術(shù)切口愈合不良， 妊娠囊在此處著床，也可能是發(fā)病機(jī)制之一。但也有部分學(xué)者[10]持不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為：CSP 的發(fā)生是一隨機(jī)事件，并非由于該處特殊親和力導(dǎo)致妊娠囊著床。因此，CSP 發(fā)生的具體病因還有待進(jìn)一步探索。

2 診斷

2.1 病史

患者既往均有確切的剖宮產(chǎn)術(shù)史。

2.2 臨床表現(xiàn)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者臨床表現(xiàn)并無特異性?；颊咧饕憩F(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血。部分患者可同時(shí)伴隨下腹痛。據(jù)BhusalMiluna[11]的研究：39%的CSP 患者因“少量、無痛性的陰道出血”就診，16%的患者就診原因還伴隨有輕至中度下腹痛，而9%的患者僅有腹痛而無陰道流血，37%的患者僅在檢查時(shí)明確為CSP，而無任何臨床癥狀。正是基于此，部分CSP 患者在早期未被識別，未予處理，任由疾病發(fā)展，可能出現(xiàn)突發(fā)的劇烈下腹痛，伴隨有血壓下降、心率上升、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。少數(shù)患者婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸著色、子宮下段或峽部呈膨大外凸變軟，且婦檢時(shí)子宮體壓痛明顯，均提示存在子宮破裂可能。

2.3 輔助檢查

CSP 患者的臨床表現(xiàn)及體征并不典型，確診主要依靠影像學(xué)檢查。

2.3.1 超聲檢查

目前大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的CSP 的確診主要均依賴超聲檢查，尤其是經(jīng)陰道超聲檢查，超聲檢查的診斷敏感度達(dá)85.5%[12]。CSP典型的超聲影像學(xué)表現(xiàn)為：宮腔及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊；妊娠囊著床于原剖宮產(chǎn)瘢痕處，可見原始心血管搏動或者僅見混合性回聲包塊；子宮前壁肌層連續(xù)性中斷；彩色多普勒血流顯像顯示妊娠囊周邊血流信號呈高速低阻。

臨床中對于超聲圖像不典型，難以明確診斷的病例，Maymon R[13]推薦使用經(jīng)陰道超聲聯(lián)合經(jīng)腹超聲檢查，可進(jìn)一步明確孕囊位置，也可以定位孕囊與子宮前峽部肌層以及膀胱之間的關(guān)系，大多數(shù)病例可通過此方法確診，并且可進(jìn)一步與宮頸妊娠，難免流產(chǎn)等進(jìn)行鑒別。有文獻(xiàn)報(bào)道[14]：相較于經(jīng)陰道超聲，超聲造影檢查(CEUS)的整體敏感性(97.27%對88.18%)，特異性(96.60%對75.47%)和診斷性(96.9%對81.23%)均體現(xiàn)出優(yōu)勢，在診斷瘢痕妊娠和區(qū)分CSP 類型中價(jià)值更大。

2.3.2 MRI 檢查

對于超聲檢查仍不能明確孕囊位置或者孕囊與周圍臟器關(guān)系的病例，可采用MRI 檢查。MRI 檢查在應(yīng)用中相較于B 超，有以下優(yōu)勢：MRI 可多維度多平面連續(xù)成像，更好還原妊娠囊及周圍臟器關(guān)系，且對于軟組織分辨率高，對盆腔結(jié)構(gòu)顯示更加明確。CSP 患者典型的MRI 表現(xiàn)為：剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處異常信號影，多為團(tuán)塊狀，T1 像表現(xiàn)為等信號或者低信號，T2 像表現(xiàn)為高信號或者混雜信號。但是MRI 檢查耗時(shí)較長，操作復(fù)雜，且費(fèi)用高，不推薦作為CSP 患者的常規(guī)首選檢查，此外MRI 在大出血危及生命的病人中不適用。

2.3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CSP 患者血β-人絨毛膜促性脈激素(β-HCG)與正常宮內(nèi)妊娠基本相同，未見明顯差別，在診斷時(shí)不具備參考意義。其在治療后隨訪觀察療效中可作為一項(xiàng)重要參考指標(biāo)[15][16]。

2.3.4 腹腔鏡檢查

可應(yīng)用于特殊疑難病例及困難病例的診斷中，一般不推薦常規(guī)使用。

2.3.5 組織病理學(xué)檢查

在子宮全切病例中，可發(fā)現(xiàn)胚胎、胎盤組織或血塊在子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕出肌纖維組織內(nèi)，宮腔或?qū)m頸管內(nèi)無胚胎組織。另外，在術(shù)后可協(xié)助診斷胚胎組織是否被清理。

3 鑒別診斷

3.1 宮頸妊娠

妊娠囊未著床于宮腔，而著床于子宮頸管內(nèi)?；颊呒韧鶡o子宮操作史，故子宮肌層連續(xù)，無中斷。主要依據(jù)病史來進(jìn)行鑒別，若患者之前曾行剖宮產(chǎn)手術(shù)，結(jié)合本次影像學(xué)檢查中妊娠囊與剖宮產(chǎn)瘢痕位置的關(guān)系，應(yīng)高度懷疑CSP。

3.2 不全流產(chǎn)或難免流產(chǎn)

妊娠囊位置較低，或者部分妊娠物排出后，殘留殘留物停留在宮頸管下段，需與CSP 鑒別?；颊弑憩F(xiàn)為陰道流血及進(jìn)行性加重的下腹痛，宮頸內(nèi)口多開大，甚至可見宮頸口有組織堵塞，胚囊排出后出血明顯減少，腹痛消失。鑒別時(shí)注意詢問病史，既往生產(chǎn)情況，本次妊娠過程中是否伴隨組織物排出。對照孕期連續(xù)的超聲檢查結(jié)果多可明確診斷。

3.3 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(GTT)

CSP 患者采取保守治療或者清宮術(shù)后治療效果不佳，影像學(xué)表現(xiàn)為子宮下段處包塊，或伴隨血HCG 下降不理想，需與GTT 相鑒別。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者影像學(xué)表現(xiàn)包塊一般與瘢痕位置無明確關(guān)系，異?；芈暱沙霈F(xiàn)在子宮腔任何位置，且HCG 水平一般可升高至較高水平，而CSP 患者多為既往明確的剖宮產(chǎn)加之本次妊娠的人流或者藥流史。根據(jù)病史及輔助檢查多可鑒別。

臨床工作中，部分CSP 患者早期未被識別導(dǎo)致延誤治療，究其原因，可能有以下幾點(diǎn)：1)未做B 超檢查而盲目行人流或者藥流終止妊娠；2)超聲檢查不充分，超聲科醫(yī)生對CSP 認(rèn)識不充分，造成CSP 的漏診；3)臨床醫(yī)生過分依賴影像報(bào)告，缺乏獨(dú)立分析；4)對患者既往病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)結(jié)果等綜合分析能力不足等。在臨床工作中，對于有剖宮產(chǎn)病史的患者要時(shí)刻警惕，盡可能避免CSP 病人漏診誤診。

4 分型

2000 年Vial 等[17]將剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分為內(nèi)生型及外生型兩種類型，內(nèi)生型指妊娠囊向?qū)m腔內(nèi)生長，外生型則指的是妊娠囊向子宮外、腹腔等方向生長。但此種分型方法缺乏具體定量指標(biāo)，主觀意識成分較大，臨床應(yīng)用受限。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的豐富及臨床醫(yī)生對于CSP 認(rèn)識的加深，基于妊娠囊與子宮剖宮產(chǎn)瘢痕之間的關(guān)系及與膀胱間肌層厚度等情況，將CSP 分為三種類型[18]：

Ⅰ型：部分著床，與膀胱間肌層厚度＞3mm。

Ⅱ型：部分著床，與膀胱間肌層厚度≤3mm。

Ⅲ型：完全著床，外凸向膀胱方向；與膀胱間肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3mm。

此外，還有一些特殊的類型稱之為包塊型，發(fā)生于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠流產(chǎn)后該處尚有妊娠物殘留，加之發(fā)生在此處的出血形成血凝塊所致，是III 型中的一種特殊類型。此種類型在臨床工作中廣泛應(yīng)用。

5 治療

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病因及發(fā)病機(jī)制仍在探索之中，臨床診斷需基于病史及影像學(xué)表現(xiàn)等綜合考量，且對其認(rèn)識在近年的臨床工作中才逐步加深。自目前為止，針對CSP 的治療仍在摸索循證階段，缺乏人群中大樣本的高循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療規(guī)范出爐。由于大多數(shù)CSP 預(yù)后兇險(xiǎn)，一旦確診，大多建議終止妊娠。關(guān)于終止妊娠的方式較多樣，目前以手術(shù)治療為主。對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，由于大多數(shù)患者處于育齡期，對有生育要求的婦女，在清除病灶的基礎(chǔ)上，更要保留其生育功能。

5.1 手術(shù)治療

手術(shù)治療方式較多，主要包括超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，宮腔鏡下瘢痕妊娠物去除術(shù)，CSP 病灶切除及瘢痕修補(bǔ)術(shù)，子宮切除術(shù)等。其中CSP 病灶切除及瘢痕修補(bǔ)術(shù)操作途徑多樣，臨床中有經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡及經(jīng)陰道操作等選擇。子宮切除術(shù)主要在CSP 患者經(jīng)其他手術(shù)操作時(shí)，發(fā)生難以控制的危及生命的大出血時(shí)選擇，以期挽救患者生命。手術(shù)方式的選擇主要依據(jù)孕囊大小、與周邊臟器關(guān)系、血流信號、臨床分型及患者生育意愿等決定。

5.1.1 清宮術(shù)

CSP 盲目清宮時(shí)存在剖宮產(chǎn)瘢痕處肌纖維薄弱，收縮能力差，妊娠囊內(nèi)部或周邊血運(yùn)較豐富，盲目刮宮時(shí)易發(fā)生大出血，且妊娠囊無法探及可能，因此很多學(xué)者不建議直接行清宮術(shù)[19][20]。可在超聲引導(dǎo)下或腹腔鏡監(jiān)視下，明確妊娠囊位置，明確妊娠囊與前峽部漿膜層距離，辨別妊娠囊與周圍臟器關(guān)系行清宮術(shù)，減少發(fā)生子宮穿孔，膀胱損傷等并發(fā)癥，提高安全性。許建輝[21]等研究報(bào)道：對于早期CSP 患者，特別是孕周小、血清hCG 水平低、孕囊較小、瘢痕肌層較厚的患者，通過超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療可以達(dá)到較好治療目的。有些學(xué)者[22][23]認(rèn)為聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)或者術(shù)前藥物預(yù)處理可減少出血，提高治療成功率。

5.1.2 宮腔鏡下瘢痕妊娠物去除術(shù)

宮腔鏡下可直視子宮瘢痕處妊娠情況，更加直觀明確妊娠囊自身及周圍情況，也可直觀顯示手術(shù)治療后瘢痕處血管分布情況，操作時(shí)避開血管，有效控制出血。但宮腔鏡手術(shù)相較于清宮術(shù)而言，對患者基礎(chǔ)情況要求高，麻醉風(fēng)險(xiǎn)增大，手術(shù)時(shí)間延長，對術(shù)者操作要求更高。杜清華[24]研究表明采用宮腔鏡手術(shù)治療CSP 患者的療效與停經(jīng)時(shí)間、孕囊大小、血流信號、分型等有關(guān)，且預(yù)測治療結(jié)局的最佳指標(biāo)為瘢痕憩室的大小，當(dāng)憩室＞40mm 時(shí)，宮腔鏡治療CSP 失敗風(fēng)險(xiǎn)較高。

5.1.3 CSP 病灶切除及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)

瘢痕妊娠病灶清除及瘢痕修補(bǔ)術(shù)可選擇經(jīng)腹腔鏡或者經(jīng)腹進(jìn)行，部分案例報(bào)道也可經(jīng)陰道進(jìn)行操作[25][26]。治療目的是在保障患者生命安全的前提下，切開瘢痕妊娠病灶，清楚病灶內(nèi)妊娠物，再縫合修補(bǔ)此處疤痕，對于女性患者生育能力的保護(hù)起到一定作用。有學(xué)者認(rèn)為[27]經(jīng)陰道手術(shù)在術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥出現(xiàn)等方面均優(yōu)于開腹手術(shù)，經(jīng)陰道操作患者切口脂肪液化、周圍臟器受損等不良反應(yīng)發(fā)生均較少，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，并發(fā)癥少。馬云娥等[28]報(bào)道：腹腔鏡下病灶切除加瘢痕修補(bǔ)手術(shù)與宮腔鏡下瘢痕妊娠物去除術(shù)相比，患者自然妊娠率，再次CSP 發(fā)生率及成功分娩率均未見差異，且圍產(chǎn)期結(jié)局滿意。部分學(xué)者認(rèn)為在多種手術(shù)方式中，病灶切除術(shù)加瘢痕修補(bǔ)術(shù)在降低術(shù)后CSP 復(fù)發(fā)率，改善子宮瘢痕厚度及再次妊娠方面一舉兩得，在CSP 治療中具有一定優(yōu)勢。但缺乏大樣本數(shù)據(jù)支持，需進(jìn)一步探討。

5.1.4 子宮切除術(shù)

對于藥物或手術(shù)治療后效果不佳，發(fā)生難以控制的出血，危及患者生命時(shí)，可選擇子宮切除術(shù)。但該術(shù)式生育能力喪失，需做好充分告知。

5.2 藥物治療

藥物保守治療的適應(yīng)癥[29]為患者生命體征平穩(wěn)、血常規(guī)及肝腎功能正常、孕周在8 周之前，血HCG 低于20 000U/L，妊娠囊直徑＜3cm，超聲檢查未見明顯CSP 包塊破裂的早孕期CSP 患者。治療藥物類型多樣，有甲氨蝶呤(MTX)、5-氟嘧啶、米非司酮、氯化鉀(KCL)等，療效各異[30]。最常見的治療藥物是MTX，可全身用藥，也可局部用藥。全身用藥包括MTX50mg/m2單劑量肌注，效果不佳者可1 周后重復(fù)用藥1 次；也可MTX 1mg/kg 分別于第1、3、5、7d 肌注。局部用藥是指在超聲引導(dǎo)下將MTX25-50mg 局部注射于妊娠囊內(nèi)。無論采取何種給藥方式，均存在用藥過程中子宮瘢痕處肌纖維組織薄弱，收縮能力差，發(fā)生大出血等治療失敗風(fēng)險(xiǎn)，因此在保守治療期間，要做好應(yīng)急搶救措施[31][32]。有研究發(fā)現(xiàn)，在CSP 藥物保守治療中，全身用藥及局部用藥的治療成功率無明顯差異[33]。在李凱音[34]的一項(xiàng)研究中，采用藥物保守治療的196例CSP 患者中，85.71%的患者達(dá)到治愈， 但1.02%患者因大出血行子宮切除術(shù)，故其認(rèn)為在藥物保守治療中，發(fā)生難以控制的大出血是導(dǎo)致該方式難以大規(guī)模應(yīng)用的原因之一。

臨床上，單純藥物保守治療使用范圍有限，在治療過程中存在難以控制的大出血、包塊破裂等風(fēng)險(xiǎn)，很少單獨(dú)使用，不作為首選方案?？捎糜谑中g(shù)前預(yù)處理，有助于減少術(shù)中出血量，提高手術(shù)成功率。此外，在手術(shù)處理后血HCG 下降緩慢甚至上升的患者中也可采用藥物保守治療。

6 小結(jié)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠作為異位妊娠的一種特殊類型，并發(fā)癥兇險(xiǎn)，一旦發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。目前國內(nèi)外均缺乏大樣本循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尚無統(tǒng)一治療規(guī)范。但臨床工作者工作中要警惕該疾病發(fā)生，孕早期篩查時(shí)早發(fā)現(xiàn)，早治療。在選擇治療方式時(shí)，應(yīng)綜合患者年齡、超聲分型、生育意愿等，個體化治療。究其原因，嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)指征，減少不必要的宮腔操作是預(yù)防CSP 發(fā)生行之有效的方法。對于患有CSP 的女性，應(yīng)告知其再次懷孕的風(fēng)險(xiǎn)，并就有效的避孕方法提供咨詢[35]。