常璠，趙社珠，徐鳳銀，孔繁蓮

(西寧市第三人民醫(yī)院，青海 西寧)

0 引言

2019 年12 月，湖北省武漢市出現(xiàn)了由新型冠狀病毒(SARSCoV-2)引起的肺部感染病例，診斷為新型冠狀病毒性肺炎(2019 Novel Coronavirus，2019-nCoV)[1]， 在人群之間具有極其強(qiáng)大的傳染性，2020 年1 月20 日，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)決定將2019-nCoV納入法定傳染病乙類管理，采取甲類傳染病預(yù)防、控制措施，2 月22 日，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)將“新型冠狀病毒肺炎”英文名稱正式修訂為“Corona Virus Disease2019，COVID-19”。目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源，經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[2]，有研究發(fā)現(xiàn)在2019-nCoV 患者的糞便和尿液標(biāo)本中均檢測到SARS-CoV-2[3-6]，應(yīng)注意糞便及尿液對(duì)環(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播。2019-nCoV 患者的發(fā)病都會(huì)經(jīng)歷一個(gè)從感染后無癥狀，到輕度癥狀出現(xiàn)，再到嚴(yán)重癥狀出現(xiàn)的過程。不同病程、不同病情患者機(jī)體中的病毒存在量可能不同(已有病毒感染，但由于在相關(guān)部位采集不到病毒或采集到的病毒量太少，以致于現(xiàn)有方法檢測不到，也稱窗口期)，因此，對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢測標(biāo)本的采集與生物安全問題應(yīng)該引起足夠的重視，本文就實(shí)驗(yàn)室檢測標(biāo)本采集及安全防護(hù)闡述和建議如下。

1 標(biāo)本的采集與運(yùn)送

1.1 采集

核酸檢測結(jié)果準(zhǔn)確度關(guān)鍵取決于標(biāo)本采集的質(zhì)量，及其保存運(yùn)輸?shù)葯z驗(yàn)前質(zhì)量環(huán)節(jié)，為了提高SARS-CoV-2 核酸檢測陽性率，在患者發(fā)熱早期可連續(xù)3 天、根據(jù)患者的病程或研究需求多次多部位采集樣本，合并進(jìn)行檢測，重癥病例可根據(jù)臨床表現(xiàn)與采集標(biāo)本的時(shí)間間隔采集。

1.2 采集信息登記

標(biāo)本采集前在采集管上粘貼采集信息條形碼，標(biāo)本采集后在標(biāo)本登記表上詳細(xì)登記有關(guān)病例的姓名、性別、年齡，發(fā)病日期、采樣日期和時(shí)間、標(biāo)本類型、采樣人員信息等，2 人同時(shí)并進(jìn)行信息核對(duì)，在采集，轉(zhuǎn)運(yùn)、接收環(huán)節(jié)均須簽字，便于回溯。

1.3 鼻咽拭子

須用塑料柄專用拭子沿鼻孔慢慢插到鼻咽后壁，在輕輕捻轉(zhuǎn)，并保留10～15 秒，兒童配合度較差時(shí)，實(shí)際操作中可充分捻轉(zhuǎn)2～3次后，并保留3～5 秒取出試子，兩個(gè)鼻孔用同樣方法均取鼻咽拭子，迅速將試子放入裝有裂解液的同一個(gè)標(biāo)本采集管中，插入試子后在靠近頂端處折斷無菌拭子桿，旋緊管蓋并用封口膜封口[7]。

1.4 口咽拭子

擦拭雙側(cè)咽扁桃體及咽后壁，不要碰到口腔粘膜和舌部，迅速將試子放入裝有裂解液的標(biāo)本采集管中，插入試子后在靠近頂端處折斷無菌拭子桿，旋緊管蓋并用封口膜封口[7]。

1.5 痰液

讓患者漱口后將深部痰液咳入無菌旋蓋的痰盒中，旋緊痰盒蓋子并用封口膜封口。

1.6 下呼吸道標(biāo)本

重癥患者或病情進(jìn)展迅速的患者，醫(yī)生在無菌操作下吸取5mL 支氣管肺泡灌洗液或支氣管洗液，加入帶有橡膠塞的無菌試管中并用封口膜封口，標(biāo)本在4℃中保存和運(yùn)輸。

1.7 糞便標(biāo)本

有腹瀉或消化道癥狀的患者，收集糞便標(biāo)本約3～5g(黃豆大小)于無菌旋蓋的糞便盒中，旋緊蓋子并用封口膜封口，標(biāo)本在4℃中保存和運(yùn)輸。

1.8 血標(biāo)本

用真空采血采集5～10mL 血液標(biāo)本， EDTA 抗凝全血2 管，用于核酸檢測和其他必要的項(xiàng)目檢測。

1.9 標(biāo)本保存

運(yùn)送標(biāo)本采集后立即將采集管(或痰盒、糞便盒、無菌試管、采血管)裝入標(biāo)有“生物危險(xiǎn)”密封袋中嚴(yán)密封口，用75%乙醇噴霧消毒密封袋外部，密封袋置于標(biāo)本盒中，應(yīng)注意標(biāo)本直立不倒，再用75%乙醇噴霧消毒標(biāo)本盒外部，然后將標(biāo)本盒置于標(biāo)本轉(zhuǎn)用箱，檢測標(biāo)本和相關(guān)信息(如檢查申請(qǐng)單、標(biāo)本登記信息表)專人安全送往實(shí)驗(yàn)室檢測。因目前SARS-CoV-2 核酸檢測是COVID-19 唯一的確診手段，在標(biāo)本采集之后及時(shí)送檢、及時(shí)檢測，不超過4h，如不能及時(shí)送檢或及時(shí)檢測的標(biāo)本應(yīng)將其置于-70℃或以下保存(若無-70℃，則應(yīng)置于-20℃或4℃暫存)，并避免反復(fù)凍融。

2 安全防護(hù)策略

2.1 崗前培訓(xùn)

對(duì)實(shí)驗(yàn)室人員進(jìn)行標(biāo)本采集方法、2019 新型冠狀病毒肺炎臨床實(shí)驗(yàn)室檢測的生物安全防護(hù)指南、新型冠狀病毒感染的肺炎實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)指南、新型冠狀病毒肺炎診療方案的培訓(xùn)及防護(hù)實(shí)際操作訓(xùn)練，并考核合格。

2.2 標(biāo)本采集生物安全防護(hù)指南[8-9]

標(biāo)本采集者須三級(jí)生物安全防護(hù)，鼻咽拭子采集者應(yīng)站立在患者側(cè)方，要避開患者咳嗽、呼吸道診療操作等時(shí)刻，患者自主完成采集，如咳痰、糞便標(biāo)本，醫(yī)生或護(hù)士交代完醫(yī)囑后即行回避，標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)人員和實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本人員須二級(jí)生物安全防護(hù)，特殊情況(如懷疑標(biāo)本灑漏)時(shí)，升級(jí)為三級(jí)生物安全防護(hù)，標(biāo)本采集者、轉(zhuǎn)運(yùn)人員、實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本接收人員須隨身攜帶75%乙醇，以便發(fā)生意外時(shí)及時(shí)處理。

標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)采用當(dāng)?shù)丶部刂行慕y(tǒng)一配置的專用標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱，轉(zhuǎn)運(yùn)箱須采用有效氯濃度500mg/L 消毒液或75%乙醇定期清潔消毒，轉(zhuǎn)運(yùn)箱一般不進(jìn)入隔離病房，如果從隔離病房內(nèi)取出時(shí)或標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)即可采用有效氯濃度1000mg/L 消毒液或75%乙醇消毒轉(zhuǎn)運(yùn)箱內(nèi)部和外部，標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)須2 人同行。標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)人員和接收人員對(duì)標(biāo)本接收進(jìn)行雙簽名，實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本時(shí)，確認(rèn)標(biāo)本裝箱前消毒環(huán)節(jié)，如果確定沒有消毒、不確定是否消毒、懷疑消毒不到位時(shí)，可采用有效氯濃度1000mg/L 消毒液或75%乙醇對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)箱外部進(jìn)行消毒，開啟轉(zhuǎn)運(yùn)箱蓋瞬間，采用75%乙醇噴霧消毒，從轉(zhuǎn)運(yùn)箱中取出標(biāo)本盒并立即用75%乙醇噴霧消毒，再從標(biāo)本盒中取出密封袋，檢查是否密封完好，從密封袋中取出標(biāo)本是，必須用75%乙醇噴霧消毒[10]。

將所有標(biāo)本視為具有感染性，不可避免的暴露(如開蓋等)應(yīng)在生物安全柜中進(jìn)行，標(biāo)本接收后操作失誤造成操作臺(tái)局部污染，應(yīng)立即用有效氯含量為5500mg/L 消毒液，消毒30min 以上，消毒液需要現(xiàn)用現(xiàn)配，24h 內(nèi)使用。

3 小結(jié)

采集口咽拭子的時(shí)候，因?yàn)橐獪?zhǔn)確查看咽部位置，采樣者通常都要站立患者正對(duì)面，暴露風(fēng)險(xiǎn)很大。對(duì)于呼吸道感染患者，鼻咽拭子是更好的標(biāo)本選擇，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》推薦的也是鼻咽拭子。鼻咽拭子采樣操作方法細(xì)節(jié)需要注意，有助于減少防護(hù)服的污染，避免采樣人員感染，并增加合格采樣。采集鼻咽拭子的時(shí)候，采樣者完全沒有必要站立在患者正對(duì)面。不論患者坐位，還是臥位，右利手者可站在患者右側(cè)，左利手者可站立其左側(cè)進(jìn)行采樣操作。側(cè)位站立的優(yōu)點(diǎn)是如果患者有咳嗽、打噴嚏等，可及時(shí)避開。鼻咽拭子在通過鼻孔后，以垂直于頭部冠狀面或面部深入，從下鼻道深入抵達(dá)鼻咽后壁，有觸墻感即可。鼻咽拭子進(jìn)入鼻腔深度約為鼻尖到耳垂的距離，《美國微生物學(xué)會(huì)臨床微生物標(biāo)本送檢指南》要求，鼻咽拭子在鼻咽黏膜上要捻轉(zhuǎn)，并保留10～15 秒，然后取出。兒童配合度較差，實(shí)際操作中，我們一般充分捻轉(zhuǎn)2～3 次后，3～5 秒就取出拭子?；純旱墓潭▽?duì)獲得合格標(biāo)本也很重要。坐位時(shí)，助手或家長兩腿夾住患兒雙腿，一手橫抱患兒雙手和軀干，一手固定頭部?；颊吲P位時(shí)，需要助手從一側(cè)以雙手前臂將患兒手臂夾住，固定在身體兩側(cè)，同時(shí)起到固定患兒軀干的作用，手從兩側(cè)肩部向上，以兩手掌固定患兒頭部。

由于下呼吸道標(biāo)本，如痰液、支氣管肺泡灌洗液、支氣管洗液標(biāo)本采集難度大、易引起患者噴射導(dǎo)致采集操作者感染風(fēng)險(xiǎn)大，一般情況不建議使用(氣管切開、上呼吸機(jī)搶救病人可用)。為了提高核酸檢測陽性率，建議同一患者多次多部位采集樣本，合并進(jìn)行檢測，比如同時(shí)采集鼻咽試子、口咽拭子，放到同一采集管中送檢，對(duì)于有消化道癥狀的疑似患者，同時(shí)采集糞便進(jìn)行檢測，標(biāo)本采集后及時(shí)送到實(shí)驗(yàn)室，盡快完成檢測，標(biāo)本在常溫條件下放置時(shí)間過長(幾個(gè)小時(shí)、十幾個(gè)小時(shí)或更長時(shí)間)，也可能是造成最后檢測結(jié)果假陰性的原因。

目前，SARS-CoV-2 核酸是診斷COVID-19 的金標(biāo)準(zhǔn)，在考慮COVID-19 感染診斷中具有重要的價(jià)值的同時(shí)，也要考慮標(biāo)本采集的質(zhì)量，及其保存與運(yùn)輸?shù)葯z驗(yàn)前質(zhì)量環(huán)節(jié)，在采集樣本及運(yùn)送環(huán)節(jié)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，增加采集合格檢測標(biāo)本，提高SARSCoV-2 核酸檢測陽性率，同時(shí)避免生物安全的發(fā)生。