鐘方炎，賴軍明，顧偉國(guó)，鄧劍雄，羅 輝，林 紅

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，南昌330006; 2.義烏市中心醫(yī)院放射治療中心，浙江 義烏322000)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)是一種起源于鼻咽上皮的惡性腫瘤，在世界范圍內(nèi)的分布具有明顯的種族和地域的差異，是我國(guó)華南地區(qū)常見的惡性腫瘤，每年的發(fā)病率為3/10萬(wàn)[1]。目前其治療方式是以放療為主，再根據(jù)不同的臨床TNM分期結(jié)合化療。作為常規(guī)的分期手段，TNM分期指導(dǎo)著臨床治療并提示NPC的預(yù)后，但相同TNM分期的患者接受了同樣的治療方案，其療效也有很大的差異。隨著對(duì)NPC發(fā)生發(fā)展相關(guān)機(jī)制研究的不斷深入，研究者[2-3]認(rèn)識(shí)到單獨(dú)TNM分期可能不足以準(zhǔn)確詳細(xì)地指導(dǎo)NPC的治療及進(jìn)行預(yù)后判斷，因此提出使用生物學(xué)標(biāo)志物或許可以作為臨床分期的補(bǔ)充，從而更好地指導(dǎo)治療并判斷預(yù)后，其中EB病毒DNA(Epstein-Barr virus DNA，EBV-DNA)作為一種與NPC關(guān)系密切的生物學(xué)標(biāo)記物已在相關(guān)研究中體現(xiàn)出其卓越的特異性和敏感度，并受到臨床工作者的認(rèn)可。本文擬對(duì)EBV-DNA及EBV-DNA在鼻咽癌臨床應(yīng)用中的進(jìn)展作一綜述。

1 EBV-DNA是重要的生物學(xué)標(biāo)志物

根據(jù)相關(guān)臨床資料[4-10]分析，NPC的預(yù)后因素可能包括性別、年齡、放化療方式、C-反應(yīng)蛋白、血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板/淋巴細(xì)胞比率、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率、淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比率)、乳酸脫氫酶水平、白蛋白水平、體重指數(shù)、TNM分期。但上述指標(biāo)僅反應(yīng)了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能，具有普適性，與NPC之間的關(guān)聯(lián)程度有待考量，不具有很強(qiáng)的特異性。

EBV是皰疹病毒家族的一員，它已經(jīng)被證實(shí)是多種疾病的病因，在NPC流行地區(qū)(病理類型以未分化型非角化癌為主)，患者均含有EBV基因組[11-12]?？寺BV基因組存在于早期侵襲性病變或原位癌中，表明在惡性侵襲性腫瘤發(fā)展之前已有EBV感染[13]。目前認(rèn)為EBV潛伏感染NPC細(xì)胞，并散在地產(chǎn)生病毒性裂解感染，EBV基因的表達(dá)僅限于EBNA1、LMP1、LMP2、EBERs和BART編碼的miRNA，而在這些基因中，LMP1是由EBV編碼的主要癌蛋白，其可以促進(jìn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展，促進(jìn)細(xì)胞運(yùn)動(dòng)、侵襲和轉(zhuǎn)移，促進(jìn)淋巴管生成，促進(jìn)遺傳和表觀遺傳的改變[3]。EBV-DNA從腫瘤組織中脫落到血漿中,因此臨床上常檢測(cè)血漿EBV-DNA(pEBV-DNA)水平值來(lái)判定體內(nèi)EBV的程度[14]。治療前和治療后持續(xù)高水平的pEBV-DNA與晚期疾病、腫瘤負(fù)荷、疾病復(fù)發(fā)和預(yù)后差有關(guān)[15-17]。NPC治療后血漿EBV特異性抗體水平下降或恒定提示預(yù)后較好，滴度的增加則強(qiáng)烈提示著預(yù)后不良[18]。在放療或NPC切除術(shù)中進(jìn)行的動(dòng)力學(xué)檢測(cè)表明，大多數(shù)患者在治療過(guò)程中可較早和迅速地清除EBV-DNA，隨后的任何增加都可能提示亞臨床疾病復(fù)發(fā)[19-20]。由于EBV-DNA在NPC中廣泛存在、與NPC發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，具有較強(qiáng)特異性和敏感性，可以提示NPC患者的預(yù)后并且方便易測(cè)，現(xiàn)已在臨床中廣泛應(yīng)用。

2 EBV-DNA可作為無(wú)癥狀早期NPC患者篩查的工具

由于NPC的預(yù)后與腫瘤的臨床分期有很大關(guān)系，局限病灶的患者5年總體生存率(Overall survival,OS)可達(dá)到90%，但發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者5年OS則低于50%[21]。而超過(guò)75%的患者在疾病發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)為局部晚期或者發(fā)生了轉(zhuǎn)移[21-22]。因此，通過(guò)篩查手段發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的NPC患者將改善這種狀況。在CHAN等[23]的一項(xiàng)研究中，招募了1318名志愿者，并對(duì)他們進(jìn)行EBV-DNA和病毒衣殼抗原IgA血清學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)持續(xù)陽(yáng)性的患者重復(fù)監(jiān)測(cè)并行鼻咽鏡及磁共振檢查，最后明確3名志愿者患有早期NPC。另一項(xiàng)約有20 174名接受EBV-DNA篩查的研究[24]中，1112名參與者可測(cè)得EBV-DNA，其中309名在重新檢測(cè)的樣品上測(cè)得有持續(xù)的陽(yáng)性結(jié)果，并對(duì)其中的大部分參與者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查和(或)磁共振檢查，最后確認(rèn)34名參與者患有NPC；且通過(guò)篩查確定患有NPC的參與者中Ⅰ期或Ⅱ期疾病的比例明顯高于歷史隊(duì)列(71%比20%，P<0.001)。這提示EBV-DNA篩查作為一種無(wú)創(chuàng)的手段可使無(wú)癥狀早期NPC患者檢出率提升，有助于提升NPC患者的OS。但由于在其他疾病中也可檢測(cè)到EBV-DNA，這些疾病包括傳染性單核細(xì)胞增多癥、霍奇金病等[25-26]，所以在篩查NPC時(shí)也要注意患有這些疾病的可能。

3 EBV-DNA可監(jiān)測(cè)治療后殘余疾病并提示疾病復(fù)發(fā)

TO等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行手術(shù)切除腫瘤后，pEBV-DNA從血液循環(huán)中被迅速清除，平均半衰期只有139 min。CHAN等[27]的研究結(jié)果證實(shí)，循環(huán)中EBV-DNA多為200 bp以下的短片段，可以被人體降解，而腫瘤衍生的EBV-DNA正是裸DNA片段，并未與病毒顆粒結(jié)合，提示可測(cè)得的EBV-DNA是由腫瘤所產(chǎn)生。LO等[20]探索放療后pEBV-DNA的清除率，他們發(fā)現(xiàn)放療后患者的pEBV-DNA水平會(huì)立即出現(xiàn)激增，而這種快速的激增是由于死亡的NPC細(xì)胞中EBV-DNA的快速釋放，并且激增過(guò)后，pEBV-DNA水平降低，中位半衰期為3.8 d。因此，治療后因?yàn)槟[瘤負(fù)荷的減少和人體正常的降解能力，EBV-DNA水平可以快速降低。而pEBV-DNA的下降率也被證明具有預(yù)后價(jià)值,與pEBV-DNA水平下降較慢的患者相比，下降較快的患者生存率更高[28-30]。由于EBV-DNA直接來(lái)源于NPC細(xì)胞，通過(guò)治療成功清除所有腫瘤細(xì)胞，有望徹底清除循環(huán)中的EBV-DNA。另一方面，經(jīng)治療后，EBV-DNA在血漿中持續(xù)存在，提示體內(nèi)存在殘余的腫瘤細(xì)胞。之后的一項(xiàng)研究[31]證實(shí)，治療后EBV-DNA水平對(duì)OS和無(wú)病生存率具有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用,與較低及未檢測(cè)出EBV-DNA水平的患者相比,治療后EBV-DNA水平>500 copies·mL-1患者NPC復(fù)發(fā)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為11.9。這些結(jié)果通過(guò)對(duì)不同種族和臨床分期的患者的其他研究也得到了證實(shí)[32-34]。而一旦疾病復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移之后，5年的生存率將顯著下降。LEUNG等[30]進(jìn)一步證明，與未檢測(cè)到EBV-DNA的患者相比，單純放療或同步放化療在整個(gè)過(guò)程的中位時(shí)間點(diǎn)可檢測(cè)到的pEBV-DNA水平與隨后的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、OS和無(wú)病生存相關(guān)。通過(guò)pEBV-DNA水平分析識(shí)別出有殘余腫瘤或高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，并通過(guò)強(qiáng)化化療或其他治療來(lái)提升這些患者的OS，而pEBV-DNA檢測(cè)不出的患者則可減少不必要治療，避免治療相關(guān)的毒副作用，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 EBV-DNA結(jié)合TNM建立新分期模型指導(dǎo)臨床治療

一項(xiàng)針對(duì)NPC患者(n=57)血漿EBV-DNA定量研究結(jié)果顯示，pEBV-DNA水平在較晚分期(Ⅲ+Ⅳ期)比較早分期(Ⅰ+Ⅱ期)高4～10倍[14]。而后MA等[35]利用鼻咽磁共振成像發(fā)現(xiàn)血漿EBV-DNA水平與NPC腫瘤體積呈正相關(guān)。CHAN等[36]利用小鼠模型探索了NPC腫瘤負(fù)荷與血漿EBV-DNA水平的之間的關(guān)系，證明了人NPC異種移植的裸鼠pEBV-DNA水平與腫瘤質(zhì)量呈線性關(guān)系。由于腫瘤負(fù)荷與血漿EBV-DNA的水平直接相關(guān)，因此EBV-DNA可用來(lái)推斷NPC患者的預(yù)后并指導(dǎo)治療。隨后有研究[22,32,37]進(jìn)一步證明，與臨床分期相比，pEBV-DNA在預(yù)測(cè)患者總體生存期方面具有更強(qiáng)的預(yù)后價(jià)值。這些均提示將EBV-DNA分析納入NPC分期系統(tǒng)，建立新的分期模型可能能更好地判斷預(yù)后和指導(dǎo)臨床治療，而如何將兩者相結(jié)合形成新的分期模型已經(jīng)受到眾多研究者關(guān)注。LEUNG等[22]嘗試將治療前pEBV-DNA水平與TNM分期相結(jié)合，制定新的分期模式用于評(píng)估治療前非轉(zhuǎn)移性NPC的預(yù)后。pEBV-DNA水平高低以4000 copies·mL-1為界，分成4組：第1組(Ⅰ+Ⅱ，低pEBV-DNA水平)、第2組(Ⅰ+Ⅱ，高pEBV-DNA水平)、第3組(Ⅲ+Ⅳ，低pEBV-DNA水平)、第4組(Ⅲ+Ⅳ，高pEBV-DNA水平)。4組患者的5年OS分別為91%、64%、66%、54%。

而后，ZHANG等[38]的一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，治療前pEBV-DNA水平高低以4000 copies·mL-1為界，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Ⅱ—Ⅲ期低pEBV-DNA水平患者與Ⅳa-b期(AJCC第7版)低pEBV-DNA水平患者5年OS分別為94.7%、92.9%(P=0.141)，Ⅱ—Ⅲ期高pEBV-DNA水平患者與Ⅳa-b期低pEBV-DNA水平患者5年OS為82.7%、92.9%(P=0.025)，Ⅱ—Ⅲ期高pEBV-DNA水平患者與Ⅳa-b期高pEBV-DNA水平患者5年OS為82.7%、71.7%(P=0.001)，因此研究者將患者分成4組：1)極低風(fēng)險(xiǎn)組：Ⅰ期，無(wú)論pEBV-DNA水平；2)低風(fēng)險(xiǎn)組：Ⅱ—Ⅳa-b期，低pEBV-DNA水平；3)中度風(fēng)險(xiǎn)組：Ⅱ—Ⅲ期，高pEBV-DNA水平；4)高風(fēng)險(xiǎn)組：Ⅳa-b期，高pEBV-DNA水平。

在2019年的ESMO ASIA會(huì)議上，CHAN等[39]進(jìn)行的“鼻咽癌0502研究”中，根據(jù)數(shù)據(jù)建立新風(fēng)險(xiǎn)分組并進(jìn)行驗(yàn)證，將治療后pEBV-DNA水平分成4組，分別為0 copies·mL-1、1～49 copies·mL-1、50～499 copies、≥500 copies·mL-1，然后通過(guò)遞歸分割分析分3組：低危組(0 copies·mL-1和Ⅱ期/Ⅲ期，1～49 copies·mL-1和Ⅱ期)、中危組(0 copies·mL-1和ⅣAB期，1～49 copies·mL-1和Ⅲ/ⅣAB期)、高危組(50～499 copies·mL-1和Ⅱ期;高危組為50～499 copies·mL-1和Ⅲ/ⅣAB期，≥500 copies·mL-1和任何期)。并對(duì)單一TNM分期、單一pEBV-DNA水平和新風(fēng)險(xiǎn)分組進(jìn)行一致性指數(shù)比較，數(shù)值分別為0.604、0.675、0.712，提示新風(fēng)險(xiǎn)分組準(zhǔn)確度在3組中最高。

5 結(jié)語(yǔ)與展望

EBV-DNA的應(yīng)用可使未來(lái)無(wú)癥狀及治療效果不佳的NPC患者較早被發(fā)現(xiàn)，并且使治療過(guò)程更加精準(zhǔn)化。目前不同實(shí)驗(yàn)室的EBV-DNA檢測(cè)技術(shù)水平差別很大，希望未來(lái)在實(shí)驗(yàn)室設(shè)備，試劑材料，以及樣品收集、處理、結(jié)果報(bào)告等方面形成一套規(guī)范化體系。隨著EBV-DNA檢測(cè)技術(shù)精度提升和價(jià)格下降，或許其有望成為NPC早期篩查的常規(guī)手段。治療結(jié)束后患者復(fù)查主要依靠磁共振，而磁共振檢查在放療結(jié)束的早期由于炎癥、瘢痕等原因會(huì)產(chǎn)生假陰性結(jié)果，而未來(lái)EBV-DNA可以作為影像學(xué)檢查的補(bǔ)充，發(fā)現(xiàn)那些有殘余疾病或高危復(fù)發(fā)患者。未來(lái)根據(jù)新分期模型，風(fēng)險(xiǎn)較低患者可能可以減少后續(xù)不必要的治療，這將使得極大一部分患者能夠減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，免受輔助化療或其他治療可能帶來(lái)的毒副反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。并且明確風(fēng)險(xiǎn)較高的患者則需要輔助化療或者接受新的治療手段，以此來(lái)減少微轉(zhuǎn)移灶，降低復(fù)發(fā)率，提高生存率。