胡瓊菊，劉玉蘭

（湖北省天門市第一人民醫(yī)院，湖北 天門 431700）

0 引言

病區(qū)剩余藥品是醫(yī)院普遍存在的現(xiàn)象，剩余藥品數(shù)量賬目不清，不好管理。剩余藥品由臨床科室進行管理，其管理質(zhì)量不僅關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量、患者安全，而且有可能因為藥品流失造成更嚴重后果如何加強剩余藥品安全管理[1]。本文通過使用失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）方法及程序確定余藥存在的現(xiàn)狀、對余藥產(chǎn)生的原因、潛在的危害進行分析，并針對原因及醫(yī)院實際情況提岀整改措施，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。藥劑科、護理部、財務(wù)科分別組織各科室實地盤點庫存藥品品規(guī)及數(shù)量；盤點HIS系統(tǒng)各科登記余藥品規(guī)及數(shù)量，累計各科余藥金額及具體明細。

1.2 方法。運用FMEA管理工具定位問題、分析問題原因、潛在的危害、提出改進措施和方法。

2 結(jié)果

2.1 余藥調(diào)查現(xiàn)狀。通過工作量表對2017年全院余藥的品規(guī)、數(shù)量、金額及科室分布情況進行統(tǒng)計，確定余藥存在的現(xiàn)狀。其中剩余藥品共137個品規(guī)，總額98.44萬元，其中注射劑最多，兒科剩余藥品居第一位，外科系統(tǒng)余藥比內(nèi)科系統(tǒng)多。排前10位的剩余藥品金額占總金額68.56%，其中抗生素5種、抗病毒藥3種、抗凝劑1種、護肝藥1種。

2.2 余藥原因解析。組軹藥劑科、住院藥房、醫(yī)務(wù)科、護理部、兒科、大外科、大內(nèi)科主任及護士長座談，使用頭腦風暴法分析剩余藥品產(chǎn)生的原因。

2.2.1 同一品種藥物缺乏多規(guī)格，導致“拼藥”是產(chǎn)生余藥的第一原因：同品規(guī)拼藥是各醫(yī)院存在的普遍現(xiàn)象，藥品規(guī)格單一及個體使用量差異，部分兒科用藥只有大規(guī)格藥品，臨床為了減少藥品浪費，拼藥的幾率提高。拼藥是引起該藥余額最大，使用科室余額排名第一的原因，同理，收治患兒年齡越小的科室，余藥越多，因此，“拼藥”是兒科及收治小兒疾病的科室產(chǎn)生余藥的主要原因。留置針、造瘺管封管用肝素鈉也因為“拼藥”產(chǎn)生結(jié)余[2]。

2.2.2 產(chǎn)生剩余藥品的第二個原因是皮試藥品的使用：外科手術(shù)、創(chuàng)傷、感染導致外科系統(tǒng)大量使用抗生素，每個患者做一次皮試，生成抗生素1支，配置的皮試液在規(guī)定的時間內(nèi)可以給多個患者進行皮試試驗，僅此一項，“拼藥”又產(chǎn)生了許多剩余藥，這也是外科系統(tǒng)比內(nèi)科系統(tǒng)剩余藥多的一個原因。

2.2.3 醫(yī)囑處理細節(jié)不嚴謹，導致產(chǎn)生剩余藥：抗生素有每6 h、8 h、12 h間隔執(zhí)行醫(yī)囑，少數(shù)患者因轉(zhuǎn)院，死亡，出院，醫(yī)囑不能及時執(zhí)行，或者特殊情況下，患者要求緊急辦理結(jié)算手續(xù)，來不及退藥等原因均可產(chǎn)生余藥。甚至個別醫(yī)生開具不規(guī)范醫(yī)囑，錄入錯誤導致生藥未退[3]。

2.2.4 醫(yī)院不注重剩余藥品管理缺乏依從性：①后勤保障不到位，不能將藥品送到科室，科室用藥不方便。②醫(yī)院藥劑科每月對全院藥物使用情況進行調(diào)整，對使用量超預(yù)警的藥品停止使用，導致臨床經(jīng)常性換藥，科室為了用藥及時方便，愿意有更多剩余藥品以用于日常周轉(zhuǎn)。

2.3 繪制余藥管理流程圖?？剖疑深I(lǐng)藥單→中心藥房發(fā)藥→科室使用→每周盤存→每月匯總送回中心藥房→核對、簽收、錄入信息系統(tǒng)→交財務(wù)入賬作相應(yīng)處理。

2.4 分析余藥潛在的風險及對次循環(huán)的危害，便于達成整改共識。

2.4.1 醫(yī)療不安全危險因素增加：藥物配送依從性低，各科室為了方便臨床用藥，盲目擴大“備用藥品”目錄，使備用藥品數(shù)量和品種更多。另外，科室沒有合適的儲藥環(huán)境，往往將結(jié)余的不同名稱、品規(guī)、批號的藥品存放在一起，有些藥品字跡模糊或看似聽似，易出現(xiàn)用藥錯誤。更可怕的是，在臨床科室儲存條件不符合藥品特性，可能會導致藥品在有效期內(nèi)發(fā)生肉眼無法辨認的變化而產(chǎn)生危害[4]。

2.4.2 增加患者藥品費用：患者費用增加，醫(yī)院藥占比增加，醫(yī)保資金壓力也增大。

2.4.3 操作不規(guī)范：由護理人員不規(guī)范處置過期、變質(zhì)藥品，易造成環(huán)境污染和資源浪費。

2.4.4 藥品管理環(huán)節(jié)不善導致：藥品流失、違紀，藥品不良事故等次循環(huán)危害產(chǎn)生。

2.4.5 增加管理成本：領(lǐng)藥、回收藥品、登記并保管余藥等增加管理成本。

2.5 依據(jù)FMEA管理工具特性采取措施。設(shè)置屏障、改變流程、控制環(huán)節(jié)質(zhì)量

2.5.1 修訂制度：目前醫(yī)院運行的有關(guān)藥品使用監(jiān)測制度及管理方式在控制藥占比方面切實起到了作用，但是，較為頻繁控制藥品品規(guī)及小規(guī)格藥品受限也給臨床用藥的連續(xù)性帶來不方便。建議實施個性化管理，根據(jù)科室特點及用藥性質(zhì)調(diào)整管理方案，以后勤服務(wù)臨床為基準，藥品預(yù)警周期有1個月延長至少3個月，保障小規(guī)格品種使用。

2.5.2 改變流程或布局：隨著醫(yī)院發(fā)展壯大，臨床科室越來越多，樓層分布越來越廣，中心藥房藥模式已不能適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需求，必須提供支助服務(wù)，使用高端傳輸系統(tǒng)，分布全院臨床各科，特殊情況由支助服務(wù)中心向科室提供藥物配送，以保障科室提高余藥管理的依從性。

2.5.3 兒科藥品建議小劑量多規(guī)格配置：兒童用藥按年齡、體重計算，分段使用不同規(guī)格藥品，配置多品規(guī)，避免拼藥現(xiàn)象產(chǎn)生。

2.5.4 完善賬目核對，及時退藥：臨床科室應(yīng)及時退減出院、轉(zhuǎn)院、未用注射藥品等，口服藥品應(yīng)分發(fā)給患者。科室每周對剩余藥品進行清點，及時錄入信息系統(tǒng)，形成余藥基數(shù)庫。

2.5.5 信息系統(tǒng)設(shè)置醫(yī)囑開具時的“基數(shù)藥”選項功能：自動提示余藥基數(shù)，方便科室藥品管理。

2.5.6 每季度盤點合理剩余藥品金額：將余藥用為賑災(zāi)，義診、扶貧、“三無患者”及的確無力支付醫(yī)藥費用患者的使用使用，惠及社會。

2.6 成效追蹤。2018年1-9月剩余藥品品規(guī)下降為47種，總金額為15.8萬元。

3 結(jié)論

失效模式與效應(yīng)分析是一種前瞻性可靠度分析，為確認、分析和記錄系統(tǒng)內(nèi)可能存在的失效模式，主要探討系統(tǒng)內(nèi)潛在失效原因及發(fā)生時對系統(tǒng)、次系統(tǒng)造成的影響，并針對系統(tǒng)潛在的問題提出適當?shù)念A(yù)防措施和改進方案[5]。借助醫(yī)院管理工具的模式，依靠專家團隊的力量，發(fā)現(xiàn)余藥存在的現(xiàn)狀、真正的原因、內(nèi)部管理流程缺陷等問題，整合各職能科力量，通過信息化設(shè)置，減少節(jié)余藥品產(chǎn)生及實物庫存[6]；切實解決護理人員用藥不方便問題，加強藥品結(jié)余管理制度建設(shè)和質(zhì)控力度全方位共同提升余藥安全管理效果。