廖丹丹，周遵倫

（貴州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽）

0 引言

子宮內(nèi)膜異位癥的定義是子宮外存在子宮內(nèi)膜樣組織包括卵巢、輸卵管和后端囊，主要導(dǎo)致盆腔疼痛和不孕，性交痛也很常見，損害生活質(zhì)量，降低工作效率。慢性盆腔疼痛的婦女患病率在15%-45% 之間，不孕婦女患病率在21%-30.5%之間[1]。子宮內(nèi)膜異位癥的流行程度難以估計，但它影響了全球約11% 的婦女，導(dǎo)致高達(dá)40% 的婦女不孕[2]。子宮內(nèi)膜異位癥的診斷方式包括手術(shù)探查、臨床癥狀或輔助檢查( 超聲、磁共振成像或電腦斷層掃描) 等。近年來，子宮內(nèi)膜異位癥逐漸成為國內(nèi)外研究熱點，但關(guān)于盆腔子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后妊娠的并發(fā)癥及風(fēng)險的研究并未得到具體的研究結(jié)果。然而過去的十年，國內(nèi)外子宮內(nèi)膜異位癥患者在懷孕期間潛在風(fēng)險的研究寥寥無幾，又或者是并不系統(tǒng)的研究。直到最近兩年，才開始陸續(xù)出現(xiàn)一些關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥與不良妊娠結(jié)局之間聯(lián)系的研究，也僅僅在國外的文獻(xiàn)中有報道，在國內(nèi)更是少見。而本文的研究目的是通過比較有無子宮內(nèi)膜異位癥的孕婦，探究子宮內(nèi)膜異位癥是否對妊娠過程或妊娠結(jié)果造成影響，以及造成哪些影響。

1 子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后妊娠與流產(chǎn)和前置胎盤的關(guān)系

子宮內(nèi)膜異位癥是一種具有多種病理生理機制的復(fù)雜疾病。子宮內(nèi)膜異位癥患者的子宮內(nèi)膜已被證明是功能性異常，表現(xiàn)在生物學(xué)上重要的分子異常，包括雌激素、細(xì)胞因子、前列腺素和金屬蛋白酶的增加。在整個月經(jīng)周期中，子宮會定期收縮(“子宮內(nèi)膜波”)，子宮內(nèi)膜異位癥患者子宮收縮發(fā)生改變，可能影響囊胚植入位置，從而增加前置胎盤的風(fēng)險[3]。前置胎盤風(fēng)險增加的一個可能后果是產(chǎn)前出血，隨后出現(xiàn)胎膜破裂。環(huán)氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）表達(dá)增加導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥患者子宮和子宮內(nèi)膜異位組織中前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）和前列腺素F2α（prostaglandin F2α，PGF2α）的分泌增加[4]。芳香酶是一種局部酶，在子宮內(nèi)膜異位癥中過度表達(dá)，導(dǎo)致雌二醇(E2) 的生物合成異常，進(jìn)而通過刺激COX-2 的表達(dá)增加PGE2 的形成，導(dǎo)致雌激素與PG 之間形成正向前饋循環(huán)，有利于子宮內(nèi)膜異位癥的增生性和炎性特征[5,6]。子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后成功受孕，相較非子宮內(nèi)膜異位癥患者而言，發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險增加，如早產(chǎn)及前置胎盤；患有子宮內(nèi)膜異位癥的女性，無論是否接受輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）治療，都有較高的流產(chǎn)及前置胎盤的風(fēng)險[7]。目前國外有大部分文章的數(shù)據(jù)調(diào)查表明內(nèi)異癥術(shù)后妊娠的流產(chǎn)和前置胎盤發(fā)生率會更高，內(nèi)異流產(chǎn)的可能性幾乎是非內(nèi)異癥患者的2 倍。但也有文章指出在懷孕24 周后繼續(xù)妊娠的婦女中，子宮內(nèi)膜異位癥患者也比沒有子宮內(nèi)膜異位癥的婦女更容易患前置胎盤，且提出子宮內(nèi)膜異位癥患者的異位妊娠的可能性幾乎是無子宮內(nèi)膜異位癥患者的3 倍[8]。關(guān)于異位妊娠與內(nèi)異癥術(shù)后的關(guān)系還有待認(rèn)證，畢竟異位妊娠最常見的病因是輸卵管炎癥，而患者術(shù)后妊娠前是否有炎癥我們不得而知。

2 子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后妊娠與高血壓的關(guān)系

子宮內(nèi)膜異位癥的婦女(主要通過手術(shù))妊娠結(jié)局較差，有統(tǒng)計學(xué)意義上顯著增加了PTB、流產(chǎn)、前置胎盤、SGA 和剖宮產(chǎn)的風(fēng)險。高血壓疾病包括妊娠高血壓和子癇前期，似乎不受子宮內(nèi)膜異位癥的影響。

3 子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后對輔助生殖技術(shù)結(jié)果的影響

越來越多的子宮內(nèi)膜異位癥婦女能夠通過ART 來提高他們的生育率，目前ART 已穩(wěn)步改善。迄今為止，有證據(jù)表明子宮內(nèi)膜異位癥對卵巢功能、輸卵管功能[9]有不良影響[10,11]，并可能影響子宮內(nèi)膜受體[12]。卵泡發(fā)育異常和卵母細(xì)胞成熟[10,11],自由基氧化應(yīng)激增加[13,14]、白細(xì)胞介素和各種生長因子水平的失衡被描述為影響生育能力的潛在因素[14,15]。

子宮內(nèi)膜異位癥本身是否會影響接受ART 的婦女的生殖結(jié)果，這是一個嚴(yán)重的爭議。有幾位作者發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥有負(fù)面影響[16-18]，而其他人則沒有發(fā)現(xiàn)這種關(guān)聯(lián)[19-23]。有人提出：ART 結(jié)果取決于疾病的嚴(yán)重程度，嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥的存在與著床率和臨床妊娠率的降低有關(guān)，盡管活產(chǎn)率的降低還沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異[24]。

各種研究報告了子宮內(nèi)膜蛻膜化和接受能力的損害，包括孕酮反應(yīng)的局部失調(diào)、整合素和白細(xì)胞介素表達(dá)的改變等[25-27]。然而，關(guān)于胚胎植入的研究顯示了與此相矛盾的結(jié)果[28-30]。在一項回顧性分析ART 結(jié)果和卵母細(xì)胞捐贈項目的研究中，Simón[29]報告說，當(dāng)卵子來自子宮內(nèi)膜異位癥捐贈者時，妊娠率和著床率顯著降低，盡管當(dāng)卵子來自沒有子宮內(nèi)膜異位癥患者的不孕似乎更依賴于卵母細(xì)胞的質(zhì)量，而不是受損的蛻膜。故而，ART 后的活產(chǎn)率，不受子宮內(nèi)膜異位癥存在或過去歷史的影響[24]。

子宮內(nèi)膜異位癥會不會增加早產(chǎn)、產(chǎn)前及產(chǎn)后出血、子宮破裂、自發(fā)性腹腔出血等并發(fā)癥的風(fēng)險，目前還有待研究。有部分文獻(xiàn)指出，子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后妊娠并不會增加流產(chǎn)的風(fēng)險[31]，所以這也是此次研究的目的所在，為了更加系統(tǒng)地描述子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后妊娠的并發(fā)癥，以便加強對妊娠和分娩期間子宮內(nèi)膜異位癥婦女的注意和監(jiān)測。