張鳳，李斌

國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院婦瘤科，北京 100021

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅女性的健康和生命。全球子宮內(nèi)膜癌每年新發(fā)病例約320 000例，高收入國(guó)家的發(fā)病率高于低收入國(guó)家（5.9%vs4.0%），但低收入國(guó)家的病死率更高。據(jù)估計(jì)，高收入國(guó)家中75歲以下子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率累積風(fēng)險(xiǎn)為1.6%，低收入國(guó)家中75歲以下子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率累積風(fēng)險(xiǎn)為0.7%[1]。手術(shù)是子宮內(nèi)膜癌的首選治療方式，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響子宮內(nèi)膜癌患者總生存情況的重要影響因素。對(duì)于低危子宮內(nèi)膜樣腺癌患者進(jìn)行分期手術(shù)仍然存在爭(zhēng)議，此類患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，總體預(yù)后好。歐洲的兩項(xiàng)關(guān)于早期子宮內(nèi)膜癌患者行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，行淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者無(wú)生存獲益，且并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[2-3]。目前，臨床腫瘤學(xué)的研究重點(diǎn)是精準(zhǔn)化和個(gè)體化治療，外科腫瘤學(xué)也有類似嘗試[4]。前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）的概念最早由Cabanas[5]提出，被定義為最先接受腫瘤區(qū)域淋巴引流并最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的特定淋巴結(jié)，是腫瘤細(xì)胞經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移的第一道屏障。SLN的組織病理學(xué)狀態(tài)可反映整個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)的狀態(tài)，若SLN無(wú)轉(zhuǎn)移，表明該區(qū)域其他淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性很小。因此，SLN陰性的患者可避免行淋巴結(jié)清掃術(shù)，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率。SLN顯像在惡性腫瘤預(yù)后中的重要性已被納入各種實(shí)體腫瘤的常規(guī)治療中。在婦科惡性腫瘤中，SLN的概念最先被應(yīng)用于外陰癌[6-8]。將SLN檢測(cè)技術(shù)應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌，目的是有效減少全面淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并根據(jù)淋巴結(jié)的狀態(tài)指導(dǎo)子宮內(nèi)膜癌的臨床治療和預(yù)后判斷。

1 SLN檢測(cè)中染料的使用

目前，常用的SLN顯像染料主要包括生物活性染料（如亞甲藍(lán)、異硫藍(lán)等）、放射性核素標(biāo)記染料（如99Tcm-硫膠體等）、納米炭和吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）。

從1996年開(kāi)始，生物活性染料成為SLN顯像的主要染料，其具有操作方便、無(wú)放射性污染等優(yōu)點(diǎn)，但存在主觀性強(qiáng)、檢出率偏低的缺點(diǎn)，尤其在體重指數(shù)（body mass index，BMI）高的患者中更容易定位失敗[9]。放射性核素示蹤法是將放射性核素標(biāo)記染料于術(shù)前24小時(shí)注射至腫瘤周圍組織，術(shù)前應(yīng)用淋巴閃爍顯像技術(shù)于體表標(biāo)記SLN的位置和數(shù)目，結(jié)合術(shù)中應(yīng)用γ計(jì)數(shù)器探測(cè)儀檢測(cè)SLN。該方法術(shù)前即可了解SLN的數(shù)目及位置，手術(shù)創(chuàng)傷小，檢出率高，技術(shù)易于掌握，但該技術(shù)的開(kāi)展對(duì)儀器設(shè)備的要求高，術(shù)前準(zhǔn)備復(fù)雜，特別是原發(fā)腫瘤接近淋巴區(qū)域時(shí)會(huì)有較大的干擾，影響SLN的定位，且存在放射性污染。納米炭示蹤劑以納米炭顆?；鞈乙旱男问酱嬖?，混懸液中的納米炭團(tuán)粒直徑約為150 nm。毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞間隙為30～50 nm，基底膜相對(duì)完整，因此，納米炭團(tuán)粒很難通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)。毛細(xì)淋巴管的內(nèi)皮細(xì)胞間隙為100～500 nm，基底膜相對(duì)不完整，因此，納米炭團(tuán)粒更易通過(guò)毛細(xì)淋巴管進(jìn)入淋巴循環(huán)系統(tǒng)，并被其中的巨噬細(xì)胞吞噬，集聚于淋巴結(jié)中而將淋巴結(jié)黑染，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)淋巴結(jié)示蹤的目的[10]。納米炭具有操作簡(jiǎn)便、特異性強(qiáng)、染色持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等諸多優(yōu)點(diǎn)，但因價(jià)格昂貴而限制了其廣泛應(yīng)用。ICG是一種水溶性三碳菁染料，在近紅外光照范圍內(nèi)發(fā)出熒光信號(hào)，經(jīng)美國(guó)食品和藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)可用于血管和肝膽造影，在淋巴結(jié)顯像中的應(yīng)用是一種標(biāo)示外用藥。ICG比普通藍(lán)色染料的SLN檢出率高，尤其對(duì)于肥胖患者[11-14]。ICG的不良反應(yīng)發(fā)生率非常低，有文獻(xiàn)報(bào)道，1/42 000的患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)[4]，其缺點(diǎn)是需使用近紅外熒光系統(tǒng)顯像。

Desai等[15]發(fā)現(xiàn)，120例子宮內(nèi)膜癌患者的總檢出率和雙側(cè)檢出率分別為86%和52%。Ballester等[16]通過(guò)聯(lián)合使用放射性锝和藍(lán)色染料進(jìn)行SLN定位發(fā)現(xiàn)，133例子宮內(nèi)膜癌患者中SLN的總檢出率和雙側(cè)檢出率分別為89%和69%。Solima等[17]報(bào)道，80例采用宮腔鏡下注射放射性核素標(biāo)記染料的子宮內(nèi)膜癌患者SLN的總檢出率為95%。Eriksson等[18]共納入472例子宮內(nèi)膜癌患者，僅使用ICG組和僅使用生物活性染料組患者SLN的總檢出率分別為 95%（295/312）和 81%（130/160），雙側(cè)盆腔SLN的檢出率分別為85%（266/312）和54%（86/160），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。Lin等[19]發(fā)現(xiàn)，藍(lán)色染料的SLN總檢出率高于放射性標(biāo)記染料（92%vs86%）。Zuo等[20]對(duì)115例子宮內(nèi)膜癌患者的不同部位注射納米炭，宮頸注射組和宮體注射組患者SLN的總檢出率分別為100%和92%，雙側(cè)盆腔SLN的檢出率分別為97%和68%（P＜0.01）。Jewell等[21]研究發(fā)現(xiàn)，僅使用 ICG 組和ICG+生物活性染料組子宮內(nèi)膜癌患者SLN的總檢出率分別為 95%（188/197）和 93%（28/30），雙側(cè)SLN顯像率分別為79%（156/197）和77%（23/30），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Papadia等[22]研究發(fā)現(xiàn)，75例子宮內(nèi)膜癌患者中，僅使用ICG的患者SLN的總檢出率和雙側(cè)檢出率分別為96%（72/75）和88%（66/75）；除了2例接受過(guò)盆腔放療的患者外，剩余患者SLN的總檢出率和雙側(cè)檢出率分別為 98.6%（72/73）和 90.4%（66/73）。Plante 等[23]報(bào)道，接受腹腔鏡手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者中，僅使用ICG的患者SLN的總檢出率和雙側(cè)盆腔SLN檢出率分別為96%和88%，50例患者中單側(cè)SLN檢出的陰性預(yù)測(cè)值為98.7%。Buda等[24]研究發(fā)現(xiàn)，64例子宮內(nèi)膜癌患者中，使用ICG的患者SLN的總檢出率、雙側(cè)檢出率和陰性預(yù)測(cè)值分別為100%、88%和100%。Martinelli等[25]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)57例子宮內(nèi)膜癌患者的腫瘤周圍組織中注射ICG后，SLN的總檢出率為89.5%，雙側(cè)盆腔SLN的檢出率為74.5%。Bodurtha Smith等[26]報(bào)道，使用ICG的子宮內(nèi)膜癌患者的雙側(cè)SLN檢出率高于使用生物活性染料的子宮內(nèi)膜癌患者（75%vs51%）。Tanaka等[27]發(fā)現(xiàn)，211例子宮內(nèi)膜癌患者中，使用放射性標(biāo)記染料、生物活性染料和ICG的患者的SLN總檢出率分別為77.9%、17%和73.4%。Rozenholc等[28]納入了132例子宮內(nèi)膜癌患者，對(duì)患者宮頸的一側(cè)注射ICG，宮頸的另一側(cè)注射生物活性染料，兩側(cè)SLN的檢出率分別為90.9%和64.6%（P＜0.01）。由此可見(jiàn)，生物活性染料與放射性標(biāo)記染料聯(lián)合應(yīng)用可以提高SLN的總檢出率和雙側(cè)盆腔SLN的檢出率；ICG相較于生物活性染料和放射性標(biāo)記染料，有更高的SLN總檢出率和雙側(cè)盆腔SLN檢出率；ICG與其他染料聯(lián)合應(yīng)用并不能提高SLN的總檢出率和雙側(cè)盆腔SLN的檢出率。

2 SLN 檢測(cè)中染料注射部位的選擇

目前，在子宮內(nèi)膜癌患者中，常用的注射部位主要包括宮頸、宮底和宮腔鏡引導(dǎo)下的子宮內(nèi)膜。研究發(fā)現(xiàn)，子宮的淋巴引流途徑包括上宮頸旁通路、下宮頸旁通路和骨盆漏斗韌帶通路[29]。上宮頸旁通路通過(guò)子宮血管到達(dá)閉孔和（或）髂內(nèi)區(qū)域，然后引流至髂外血管內(nèi)側(cè)，進(jìn)一步引流至髂總淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；下宮頸旁通路沿輸尿管中段到達(dá)髂內(nèi)區(qū)域，然后通過(guò)骶前淋巴結(jié)到達(dá)髂總區(qū)域、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)域；骨盆漏斗韌帶通路通過(guò)卵巢固有韌帶引流至骨盆漏斗韌帶，進(jìn)一步到達(dá)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)域。

一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，與其他部位注射染料相比，宮頸注射染料患者SLN的檢出率高[30]。有研究發(fā)現(xiàn)，宮頸注射染料后，SLN的檢出率超過(guò)80%，但其缺陷是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的檢出率低，不超過(guò)5%[31]。既往多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，術(shù)中若能發(fā)現(xiàn)已轉(zhuǎn)移的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)并切除可以改善患者的預(yù)后[32-34]。Mariani等[35]發(fā)現(xiàn)，存在淋巴播散的患者中，67%的患者存在腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一項(xiàng)前瞻性研究亦發(fā)現(xiàn)，約12%的子宮內(nèi)膜癌患者存在腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性和陰性患者中腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率分別為51%和3%[36]。因此，了解腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的狀態(tài)至關(guān)重要。有些研究表明，宮頸深部注射染料能提高腹主動(dòng)脈旁SLN的檢出率[26,31,37]。臨床上超過(guò)90%的患者的腫瘤發(fā)生于宮體上段1/2[38-39]，依據(jù)子宮淋巴引流途徑，理論上宮底部位注射染料能更好地檢出腹主動(dòng)脈旁SLN，但有研究表明宮底部位注射染料與提高SLN檢出率無(wú)關(guān)，且子宮肌瘤導(dǎo)致的子宮變形常使該方法無(wú)法進(jìn)行[40]。有研究顯示，在宮頸注射染料的患者中，SLN的總檢出率為62%～100%；在宮體注射染料的患者中，SLN的總檢出率為73%～95%[31]。為了更好地評(píng)估淋巴結(jié)狀態(tài)，理論上講，在病變周圍注射染料能夠提供一個(gè)更可靠的淋巴引流途徑，因此，宮腔鏡引導(dǎo)下于腫瘤周圍組織注射染料得以實(shí)行。宮腔鏡引導(dǎo)下子宮內(nèi)膜注射染料可以很好地模擬淋巴引流途徑，盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)檢出率高[41-42]。Martinelli等[25]描述了在腫瘤周圍組織中注射ICG的方法，并發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)的總檢出率為89.5%，腹主動(dòng)脈旁SLN的檢出率為47%，雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)的檢出率為74.5%。但由于子宮內(nèi)膜癌具有病變范圍廣的可能性，導(dǎo)致宮腔鏡操作相對(duì)復(fù)雜，限制了宮腔鏡引導(dǎo)下腫瘤周圍組織注射染料的應(yīng)用。

子宮內(nèi)膜癌患者SLN顯像染料的最佳注射部位已被深入研究和報(bào)道，宮底注射、宮腔鏡引導(dǎo)下腫瘤周圍相鄰子宮內(nèi)膜下注射也已被評(píng)估。這些技術(shù)能夠提高腹主動(dòng)脈旁SLN的檢出率，但宮頸注射因具有操作方便、SLN檢出率高的特點(diǎn)而成為目前最被認(rèn)可的方法。

3 SLN 檢測(cè)中病理超分期的應(yīng)用

所有SLN經(jīng)HE染色后確定是否存在轉(zhuǎn)移，對(duì)經(jīng)HE染色確定為陰性的SLN進(jìn)行病理超分期檢測(cè)。病理超分期檢測(cè)方法包括兩種，一種是對(duì)更精細(xì)的切片重新進(jìn)行HE染色，另一種是應(yīng)用抗細(xì)胞角蛋白AE1/AE3進(jìn)行免疫組化檢測(cè)。病理超分期檢測(cè)的目的是檢測(cè)出更微小的轉(zhuǎn)移病灶（轉(zhuǎn)移病灶直徑＞0.2 mm且＜2 mm）或孤立的腫瘤細(xì)胞（腫瘤直徑≤0.2 mm）。Kim等[43]的研究中納入了508例患者，其中，子宮內(nèi)膜樣癌患者413例；508例患者中，淋巴結(jié)陽(yáng)性患者64例（12.6%），其中，常規(guī)HE染色方法檢出SLN病變者35例，病理超分期技術(shù)檢出SLN病變者23例，另外6例患者中轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)并非SLN；通過(guò)采用病理超分期技術(shù)，G1、G2、G3級(jí)患者淋巴結(jié)病變的檢出率分別為3.8%、3.4%和6.9%，無(wú)肌層浸潤(rùn)、肌層浸潤(rùn)深度＜1/2和肌層浸潤(rùn)深度≥1/2患者淋巴結(jié)病變的檢出率分別為0.8%、8.0%和7.4%；通過(guò)病理超分期技術(shù)檢出淋巴結(jié)病變的23例患者中，20例患者存在淋巴脈管間隙浸潤(rùn)，且2例患者復(fù)發(fā)，均僅存在孤立腫瘤細(xì)胞。另一項(xiàng)研究納入425例患者，最終病理檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)25例（5.9%）患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中，13例患者通過(guò)常規(guī)HE染色被檢測(cè)出，12例患者通過(guò)病理超分期檢測(cè)技術(shù)被檢測(cè)出，提示存在淺肌層浸潤(rùn)的患者相比于不存在肌層浸潤(rùn)的患者更可能通過(guò)常規(guī)HE染色或病理超分期檢測(cè)出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，因此，對(duì)無(wú)肌層浸潤(rùn)的子宮內(nèi)膜樣腺癌患者可以不進(jìn)行SLN病理超分期檢測(cè)[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，844例子宮內(nèi)膜癌患者中，91例患者通過(guò)最終病理檢查證實(shí)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中，淋巴結(jié)大體轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移和存在孤立腫瘤細(xì)胞的患者分別為47例（5.6%）、21例（2.5%）和23例（2.7%）。淋巴結(jié)陰性、存在孤立腫瘤細(xì)胞、淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)大體轉(zhuǎn)移患者的3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為90%、86%、86%和71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）[44]。Plante等[45]研究納入了519例患者，其中，85例患者經(jīng)最終病理檢查證實(shí)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)大體轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移和存在孤立腫瘤細(xì)胞的患者分別有43例、11例和31例，淋巴結(jié)陰性、存在孤立腫瘤細(xì)胞、淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)大體轉(zhuǎn)移患者的3年無(wú)進(jìn)展生存率分別為87.6%、95.5%、85.5%和58.5%，其中，僅存在孤立腫瘤細(xì)胞的患者與存在淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)陰性患者的3年無(wú)進(jìn)展生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；僅存在孤立腫瘤細(xì)胞的患者與淋巴結(jié)大體轉(zhuǎn)移患者的3年無(wú)進(jìn)展生存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0012）。子宮內(nèi)膜癌患者的術(shù)后輔助治療不僅與淋巴結(jié)狀態(tài)有關(guān)，還與腫瘤分化程度、肌層浸潤(rùn)深度等有關(guān)，因此，盡管通過(guò)病理超分期檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)病變患者中有些患者復(fù)發(fā)，但病理超分期的長(zhǎng)期臨床意義尚有待進(jìn)一步研究。綜合既往文獻(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌患者中SLN的檢出率約為80%，但其并不能反映雙側(cè)SLN的檢出率，正如盆腔內(nèi)淋巴結(jié)引流并不是單側(cè)的，雙側(cè)SLN顯像才更具有臨床意義。與其他染料相比，使用ICG能提高雙側(cè)盆腔SLN的檢出率，但仍存在一定的假陰性率。Abu-Rustum等[46]為了降低手術(shù)過(guò)程中SLN顯像的假陰性率，聯(lián)合采用其他措施進(jìn)行SLN顯像，例如，不管SLN中顯像如何，切除任何可疑的淋巴結(jié)；術(shù)前影像學(xué)提示增大的淋巴結(jié)及術(shù)中發(fā)現(xiàn)的腫大淋巴結(jié)，若一側(cè)盆腔淋巴結(jié)不顯像則行該側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)。與之前僅根據(jù)顯像淋巴結(jié)進(jìn)行切除的假陰性率相比，這幾種措施聯(lián)合使用的方式可使淋巴結(jié)假陰性率由15%降低至2%[47-48]。既往研究表明，術(shù)前正電子發(fā)射體層成像（positron emission tomography，PET）-計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）與SLN聯(lián)合應(yīng)用取得了很好的結(jié)果[46]。歐洲的兩項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的早期子宮內(nèi)膜癌患者無(wú)生存獲益，且并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[2-3]。但從批判性的角度分析此兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，其術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量較少，其中一項(xiàng)研究中，淋巴結(jié)清掃數(shù)少于15個(gè)的患者占60%，且系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)中未包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)盆腔淋巴結(jié)陰性時(shí)，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常發(fā)生于腸系膜下動(dòng)脈的上方，換言之，在這些患者中行低位腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（腸系膜下動(dòng)脈以下）很少能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，并且可能延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加并發(fā)癥，患者臨床獲益少[36]。因此，評(píng)估早期子宮內(nèi)膜癌患者的淋巴結(jié)狀態(tài)至關(guān)重要。由于早期子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率相對(duì)較低，因此，相比于手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)中出血量多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的淋巴結(jié)清掃術(shù)，SLN技術(shù)的應(yīng)用顯得更為合適。多項(xiàng)研究表明，在低風(fēng)險(xiǎn)子宮內(nèi)膜樣癌患者中使用SLN技術(shù)代替淋巴結(jié)清掃術(shù)是可行的[49-51]，關(guān)于中高風(fēng)險(xiǎn)子宮內(nèi)膜癌患者能否使用SLN技術(shù)替代淋巴結(jié)清掃術(shù)仍存在爭(zhēng)議[16,52]。一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果表明，在高危子宮內(nèi)膜癌患者中行SLN活檢聯(lián)合在SLN未顯像側(cè)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，可以作為全面盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)的替代治療方法[53]。2014年子宮內(nèi)膜癌SLN顯像技術(shù)被納入美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，推薦高度專業(yè)和具有豐富SLN顯像操作經(jīng)驗(yàn)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行SLN顯像。關(guān)于染料的注射部位，宮頸與宮體聯(lián)合注射可能能夠在保證雙側(cè)盆腔SLN檢出率的前提下提高腹主動(dòng)脈旁SLN的檢出率，從而進(jìn)一步提高SLN的總檢出率，但尚需進(jìn)一步研究。紀(jì)念斯隆-凱特林癌癥中心的數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)過(guò)3年的時(shí)間，隨著淋巴結(jié)清掃數(shù)量的降低和SLN顯像技術(shù)的應(yīng)用，子宮內(nèi)膜癌ⅢC期患者的檢出率并未減少，表明SLN顯像與行淋巴結(jié)清掃術(shù)具有相似的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率[46]。關(guān)于病理超分期的應(yīng)用，既往研究數(shù)據(jù)表明使用病理超分期技術(shù)能提高微轉(zhuǎn)移病變的檢出率，但淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的臨床意義尚未明確，淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移是否與患者復(fù)發(fā)、預(yù)后有關(guān)，是否是指導(dǎo)術(shù)后輔助放化療的影響因素尚需進(jìn)行進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

SLN技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用日趨成熟，ICG的應(yīng)用相比于其他染料能提高雙側(cè)盆腔SLN的檢出率，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。宮頸注射因具有操作方便和盆腔SLN檢出率高的優(yōu)點(diǎn)而被廣泛認(rèn)可。病理超分期技術(shù)能夠提高微轉(zhuǎn)移病灶的檢出率，但其臨床意義尚未明確，仍需今后進(jìn)行深入的研究與驗(yàn)證。