李超，岳東民

（吉林市中心醫(yī)院，吉林 吉林）

0 引言

膀胱腫瘤是泌尿外科常見腫瘤疾病，文獻(xiàn)指出[1]近10年間膀胱癌的發(fā)病率在我國呈逐年遞增趨勢。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（Transurethral Resection of Bladder Tumor,TURBT）是治療非肌層浸潤性膀胱惡性腫瘤的首選術(shù)式。伴隨著麻醉風(fēng)險(xiǎn)，對于單發(fā)或者腫瘤體積較小、表淺的、易于切除的腫瘤，以及患者高齡、心肺功能較差、偏癱或合并急性心肌梗死，不給予麻醉而達(dá)到手術(shù)治療的目的值得我們探討。本研究回顧性分析總結(jié)2014年以來在非麻醉下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤鈥激光電切治療患者的臨床資料，期望為臨床膀胱惡性腫瘤在非麻醉下治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究搜集2014年11月至2019年8月在我院住院治療的134例膀胱腫瘤患者的臨床資料，128例患者均行膀胱鏡檢查組織活檢，病理學(xué)診斷為非肌層浸潤性膀胱癌、膀胱乳頭狀瘤（懷疑惡性），具備行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切治療的適應(yīng)證，采用經(jīng)尿道鈥激光電切治療。男性87例，女性47例，年齡41～92歲，平均62歲。其中10例患者為腦梗死病人且留有不同程度后遺癥表現(xiàn)，檢查彩超發(fā)現(xiàn)腦血管、頸部血管均為重度狹窄。1例患者左側(cè)頸動(dòng)脈狹窄達(dá)85%，右側(cè)頸動(dòng)脈狹窄為55%。3例患者伴有偏癱長期臥床。6例患者為心功能衰竭患者，心臟彩超提示射血分?jǐn)?shù)33%～46%。3例患者患有呼吸衰竭，吸氧后外周血氧飽和度維持在82%～85%。2例患者為膀胱癌合并急性心肌梗死，在我院行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療，術(shù)后口服阿司匹林、氯吡格雷治療。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前給予鹽酸布桂嗪注射液100 mg或鹽酸地佐辛20 mg肌肉注射鎮(zhèn)痛。對于高?；颊呶覀儾扇′浺翡浵穹绞浇淮∏椤⒑炞?，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。采取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，鹽酸丁卡因膠漿15 g經(jīng)尿道注入。置入鈥激光電切操作系統(tǒng)，生理鹽水沖洗，鈥激光功率設(shè)置為30～40 W，能量設(shè)置為1.5～2.0 J，頻率設(shè)置為20～24 Hz，將腫瘤及基底部一并切除，盡可能單次、快速切割，深達(dá)淺肌層，對腫瘤基底周圍0.5 cm范圍的膀胱黏膜予以電灼，沖洗出腫瘤組織送檢病理，留置F20三腔尿管，5 d后復(fù)診時(shí)拔除。

1.3 評估療效

患者規(guī)律入我院行膀胱灌注化療，術(shù)后配合隨訪以及定期門診膀胱鏡檢復(fù)查，2例心肌梗死后患者復(fù)查泌尿系彩超，6～12個(gè)月2例復(fù)發(fā)，24個(gè)月5例復(fù)發(fā)，36個(gè)月11例復(fù)發(fā)，部分患者仍在隨訪中。

2 結(jié)果

128例患者手術(shù)成功，手術(shù)平均時(shí)間12 min，未出現(xiàn)膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射、大出血等并發(fā)癥，4例膀胱左側(cè)壁和2例右側(cè)壁腫瘤的患者出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，膀胱壁輕度受損，未造成膀胱穿孔。

3 討論

膀胱腫瘤具有生物特異性大、易復(fù)發(fā)、一般為淺表性等特點(diǎn)，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切治療既可以達(dá)到治療的目的，也可以行組織病理學(xué)檢查明確腫瘤的分級、分期而判斷預(yù)后[2]。該術(shù)式具有可重復(fù)性，手術(shù)時(shí)間短、保留膀胱完整性等優(yōu)點(diǎn)，是治療非肌層浸潤性膀胱癌的首選治療方法。

在行TURBT時(shí)，位于膀胱側(cè)壁或膀胱三角區(qū)的腫瘤，在電切過程中電流易透過膀胱壁刺激閉孔神經(jīng)而引起閉孔神經(jīng)反射，表現(xiàn)為大腿突然內(nèi)收、內(nèi)旋、臀部移位，導(dǎo)致電切鏡極易失去控制，造成膀胱穿孔、嚴(yán)重出血等并發(fā)癥[3]。目前，預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的常規(guī)方法是術(shù)前行閉孔神經(jīng)封閉，多應(yīng)用局部阻滯麻醉，減少電切和電凝的功率等方法[4-5]。麻醉方法采用靜脈聯(lián)合神經(jīng)阻滯藥物、硬膜外腔麻醉聯(lián)合雙側(cè)閉孔神經(jīng)阻滯以及腫瘤基底部進(jìn)行局部注射麻醉等方式，均期望降低閉孔神經(jīng)反射發(fā)生頻率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，減少相關(guān)并發(fā)癥。但是不論采用何種方法都不能完全阻滯閉孔神經(jīng)反射，而且對于高齡、心肺功能較差的患者，麻醉不僅加大了患者風(fēng)險(xiǎn)性，同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。鈥激光因其組織穿透深度小，能量不衰減等優(yōu)勢逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，所以我們采用鈥激光進(jìn)行手術(shù)治療，提高了手術(shù)安全性[6]。

我們回顧性分析了134例淺表性膀胱腫瘤患者的臨床資料，腫瘤最大直徑約2.10 cm，單發(fā)、單蒂，行手術(shù)治療前給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛，術(shù)中盡可能地快速切割，減少鈥激光與膀胱壁接觸的時(shí)間，同時(shí)盡可能減少鈥激光光纖暴露長度，以便于發(fā)生閉孔神經(jīng)反射后迅速收回光纖。其中128例患者手術(shù)成功，手術(shù)平均時(shí)間12 min，未出現(xiàn)膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射、大出血等并發(fā)癥，4例膀胱左側(cè)壁和2例右側(cè)壁腫瘤的患者出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，膀胱壁輕度受損，未造成膀胱穿孔。我們分析考慮切除腫瘤基底部時(shí)間較長，或電切腫瘤基底部達(dá)深肌層，致使誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射，因及時(shí)收回光纖而未造成嚴(yán)重并發(fā)癥?；谀壳敖?jīng)驗(yàn)積累我們總結(jié)：行非麻醉膀胱腫瘤的電切治療盡可能選腫瘤體積小、表淺，或者腫瘤體積較大但為單蒂、易于切除的，不僅可以減少患者的痛苦，縮短恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)也降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。對于部分患者可行日間手術(shù)，實(shí)施醫(yī)?？刭M(fèi)，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，緩解患者住院壓力，使醫(yī)院床位利用率得到提高。我們成功地對128例患者進(jìn)行經(jīng)尿道鈥激光電切治療，術(shù)后隨訪療效滿意，但該方法的進(jìn)一步推廣仍需大量的臨床試驗(yàn)研究和隨訪觀察[7-8]。

4 結(jié)論

單發(fā)、表淺的膀胱腫瘤可在非麻醉下行經(jīng)尿道鈥激光電切消融治療，具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于高齡、心肺功能較差、心腦血管意外發(fā)生率高、不能耐受麻醉的患者及門診患者。