王健

（北京國康中西醫(yī)結合醫(yī)院，北京）

0 引言

隨著生活水平的提高，痛風的發(fā)病率逐年增加，嚴重時尿酸炎沉積在皮下、關節(jié)腔、肌腱等處，形成痛風石。除了第一跖趾關節(jié)較為明顯外，其他關節(jié)，如膝關節(jié)、踝關節(jié)、腕關節(jié)內痛風石均易漏診，從而在做痛風石切除術時忽略掉這些部位，只切除掉體表腫物，導致痛風石遺留在關節(jié)內，影響關節(jié)活動，并造成關節(jié)骨質破壞。痛風多發(fā)于男性，其臨床綜合癥的特點為嘌呤代謝紊亂，腎臟排泄功能減弱或尿酸生成增多致血尿酸水平持續(xù)升高，于是在尿酸鹽沉積于滑膜、關節(jié)或其他組織器官的情況下，形成了關節(jié)內痛風石的臨床綜合征，包括痛風石、痛風性關節(jié)炎、痛風性腎病和尿酸性腎結石等。近代以來，痛風發(fā)病率有持續(xù)上升的趨勢，有報道稱現(xiàn)如今美國成年人中大約有近千萬痛風患者，痛風患病率為4.2%。而在我國普通人群中痛風患病率約為0.91%，高尿酸血癥患病率約為11.0%。

痛風的治療方法包含了藥物性治療和手術性治療。藥物治療的目的是需要有效地控制血尿酸值，維持其 ＜356 μmol/mL（6.0 mg/dL）。尿酸結晶會沉積于神經、韌帶和肌腱等部位，可能導致神經水腫、卡壓及肌腱韌帶斷裂、破壞等，嚴重的形成痛風石，甚至最終導致體內骨質遭到破壞。雖然傳統(tǒng)藥物性治療可以控制痛風的突發(fā)性，但對于即將形成或是已沉積的痛風石卻沒有辦法根除。而我在這里要提到的手術切除痛風石相對來說效果較為明顯，舉例來說，對于膝關節(jié)筆者采用髕前直切口，即可充分顯露關節(jié)腔，對痛風石切除較為徹底，同時保證未來做膝關節(jié)置換無需改變切口位置，手術性治療現(xiàn)階段明顯優(yōu)于藥物性治療，但是以尿酸氧化酶類藥物為代表的新型藥物也許會在未來被醫(yī)學界開發(fā)使用出來，這需要廣大醫(yī)學者的進一步努力探索。

1 臨床資料

1.1 一般資料

北京國康醫(yī)院自2018年7月至2019年10月行關節(jié)內痛風石切除患者，其中年齡分布在28～76歲，多為較大年齡，患者均為男性，共48例，第一跖趾關節(jié)37人次、踝關節(jié)5人次、膝關節(jié)3人次、腕關節(jié)2人次、肘關節(jié)2人次，均采用關節(jié)鏡診斷，然后行開放手術切除，術后隨訪3個月至1年以上，傷口Ⅰ期愈合46例、延期愈合2例。

1.2 手術標準

符合以下條件確診后的患者可以手術：（1）痛風石診斷依據(jù)尚不夠，需要病理活檢者；（2）痛風石影響關節(jié)或腎臟等功能，主要是負重關節(jié)，壓迫神經和侵犯肌腱，而引起功能性障礙的患者；（3）多發(fā)或巨大痛風石，自身難以排泄者，可通過手術降低尿酸總量；（4）痛風石潰破，傷口不能夠在預期時間內愈合；（5）變形的指趾或壞死難以挽救的指趾。前面提到的患者均符合上述一項或多項手術標準。

1.3 辨證分型

（1）淤熱阻滯型：關節(jié)刺痛、紅腫，難以屈伸，局部腫脹變形，肌膚呈現(xiàn)暗紫色，按之稍硬，病灶周圍出現(xiàn)塊狀硬結，皮色發(fā)黑，皮膚干燥。舌苔薄白，脈象沉弦或細澀。（2）濕熱阻痹型：舌苔發(fā)黃，脈象滑數(shù)，人體發(fā)熱口渴，心煩不安，下肢小關節(jié)紅腫、發(fā)熱發(fā)痛，拒按。臨床患者淤熱阻滯型17例，濕熱阻痹型31例。

2 術前診斷與準備

入院后一般3～7 d實施手術治療。術前必須切實完善一般檢查，其中含有肝腎功能、24 h尿尿酸、血尿酸、患處X片、三大常規(guī)等，囑咐患者應當多喝水保持尿量充足，以及低嘌呤飲食，口服碳酸氫鈉1.0 g，tid，來堿化尿液，口服別嘌呤醇，bid，抑制尿酸生成，腎臟功能不全者，術前服用秋水仙堿 1 mg/d，1～2 d，術后服用 1～3 d；腎功能齊全者術前服用 1～2 mg/d，1～3 d，術后服用 3～4 d。為防止手術感染應當選擇對腎功能傷害較小的抗生素如羅氏芬1～2 g，術前每半小時使用1次，術后第1天也需要使用一次，對于痛風急性發(fā)作急需手術治療者，可以臨時使用1～2次5～10 mg/d腎上腺皮質激素地塞米松。

3 開放手術治療

根據(jù)病理的不同對病人施以不同的麻醉方式，情況較為嚴重的如痛風石位置較深、較為巨大等采用硬膜外麻醉或者臂叢麻醉的方式，情況較輕的使用利多卡因局部麻醉即可。

對于晚期痛風石患者，我們應當快速控制其急性癥狀，并及時開放外科手術治療以達到根除的效果，因此我們應當非常熟悉掌握手術指征，萬萬不能盲目使用手術治療。在手術過程中應切除易于切除且較大的痛風石，來達到減少人體尿酸總含量的目的；在神經部位的痛風石更應該盡早切除，避免其壓迫神經；應切開張力較大的痛風石，避免皮膚遭到破壞導致細胞壞死；切除進行性不斷增大的痛風石，防止其對軟組織和骨關節(jié)的破壞；盡量切除并矯正不美觀、畸形的手足部痛風石，改善其組織使用功能。手術的目的是使患者能夠恢復身體各部分關節(jié)穩(wěn)定性和功能，減少身體內尿酸總量，充分神經減壓，減輕局部疼痛，控制引流和感染，改善局部外觀。

4 術后處理

一般間歇期切口大多數(shù)都能Ⅰ期縫合，內置橡皮引流條，術后1～2 d拔出，然后定時定量換藥即可，如碰到急性痛風石，術后不必要強求Ⅰ期縫合，應當使用無菌凡士林紗填補切口并引流，做到定期換藥，待引流干凈后再縫合切口，切不可急于做皮瓣覆蓋。

5 治療結果

5.1 治療評定標準

傷口愈合及其后期復發(fā)跟蹤，治愈：癥狀完全消失，跟蹤階段并無異常；好轉：關節(jié)疼痛感減緩，腫脹程度減輕，跟蹤階段沒有突發(fā)狀況；未愈：癥狀依舊并無變化。

5.2 治療結果

本次臨床中按照上述標準治愈34人次，好轉14人次，跟蹤隨訪3～15個月，術后血酸含量明顯下降，關節(jié)處紅腫、疼痛等癥狀以及外觀都得到不同程度的恢復，有了很大改善。

6 討論

切除痛風石不僅僅是解決了當下關節(jié)疼痛、腫脹以及肢體功能改善等問題，其在內部很大程度上保護了腎功能，即減輕腎臟因人體內尿酸等毒素的排出而承受的負擔，但是要想不發(fā)生此類病癥，還是得從個人預防護理階段出發(fā)。

高尿酸血癥患者需要從以下幾個方面預防其進一步發(fā)展為痛風石：（1）建立起個人合理的飲食習慣。必須減少高嘌呤食物的攝入，如動物內臟、肉類、海鮮、菌類、濃的肉湯等；特別注意少飲酒，因為血尿酸濃度增大很大程度由此引發(fā)。（2）做到無病防病、有病醫(yī)病。積極控制與治療關于尿酸增高的內科疾病，如高血脂、高血壓、腎功能不全、冠心病、動脈硬化、糖尿病伴發(fā)痛風。（3）向醫(yī)生如實匯報身體狀況并謹遵醫(yī)囑。服用某些藥物可能會導致血尿酸增高，如糖皮質激素和胰島素、袢利尿劑、噻嗪類利尿劑等都可阻止尿酸的排泄，在當醫(yī)生開處藥方時及時向醫(yī)生如實報告身體狀況，并遵從醫(yī)生的囑咐。（4）按時體檢為自身健康負責。依據(jù)本次臨床試驗來看，男性、身體肥胖、年齡＞40歲、靜坐生活方式、有高尿酸血癥家族史等成為了痛風發(fā)生的主要原因，這一類人群建議按時去正規(guī)醫(yī)院體檢預防形成痛風石。在診治痛風石過程當中，預防才是最重要的一步，做到自我控制，跟隨醫(yī)生囑咐，多積極鍛煉才能以更加健康的方式生活下去。

開放手術治療痛風石雖能降低體內尿酸總含量、清除局部痛風結晶，然而，其并不能根治痛風，也不能有效地降低痛風復發(fā)率，手術還會對人體局部組織產生不可磨滅的傷害[1]。嚴重的痛風石患者術后關節(jié)使用功能以及腎功能未必能全部恢復，甚至術后還可能產生傷口感染等復發(fā)性癥狀[2]。因此如何在臨床癥狀下控制血尿酸水平和做到微創(chuàng)清除或縮小痛風石成了現(xiàn)階段關于痛風石診斷的良好發(fā)展前景[3]。筆者拙劣地認為尿酸氧化酶體外溶解痛風石可以作為其發(fā)展方向，若能大規(guī)模應用局部注射方式如尿酸氧化酶等溶石藥物溶解痛風石以達到開放性手術的效果，那么這將不僅僅是有利于痛風石的診斷，更是推動國家醫(yī)學發(fā)展，然而目前國內仍沒有類似體內完成清除病理研究的相關報道。

痛風石治療的核心是降低患者血尿酸水平使其維持至標準以下，同時需綜合患者功能需求、經濟條件和病情嚴重程度等制定合理化、層次化、個體化的治療方案，關于尿酸氧化酶在人體內作用的研究還有待進一步發(fā)展。