徐香玲，趙英強(qiáng)

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津）

0 引言

心力衰竭（以下簡稱心衰）是各種心血管事件的最終結(jié)果和各種心臟異常的累積效應(yīng)，最終導(dǎo)致心臟泵功能下降。心衰越重，死亡風(fēng)險越高[1]。心力衰竭進(jìn)展過程緩慢，發(fā)病率、患病率統(tǒng)計較為困難?？傮w而言，心衰在總?cè)巳褐邪l(fā)病率穩(wěn)定，但在老年人中呈上升趨勢[2]，成為了老年人死亡的重要原因之一[3]。

目前我國治療心力衰竭的臨床路徑趨于成熟，但是中西醫(yī)結(jié)合治療老年性心力衰竭方面研究資料有限且樣本量較小，仍有待形成共識。本文就老年性心力衰竭的防治研究現(xiàn)狀作一綜述，現(xiàn)將近5 年的相關(guān)研究成果綜述于下。

1 評價指標(biāo)

1.1 生化指標(biāo)

朱利君[4]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)BNP 和cTnI 的濃度在CHF 患者中均升高，與心衰程度呈正相關(guān)，認(rèn)為BNP 和cTnI 的聯(lián)合檢測是評價老年心衰的重要指標(biāo)，對判斷患者心功能的狀況有較高的臨床價值。曾堅等[5]通過應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗技術(shù)進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)129 例老年性心力衰竭患者及25 例非心力衰竭患者的ST-2、APN 及GDF-1 三項指標(biāo)，與其心衰的嚴(yán)重程度關(guān)系密切，可作為心力衰竭患者病情評估、療效監(jiān)測和預(yù)后判斷的易測指標(biāo)。裴麗春等[6]通過應(yīng)用流式細(xì)胞儀技術(shù)及彩色多普勒超聲心動圖分別測定心衰組、單純高血壓組、單純擴(kuò)張型心肌病組、健康志愿者的外周血中淋巴細(xì)胞表面CD54 及CD106 的百分率，分別測定心衰發(fā)作期及緩解期的上述指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)外周血淋巴細(xì)胞表面CD54、CD106 隨著心衰程度的加重而增加，且差異均有顯著性；心衰患者的LVEF 隨著外周血中的淋巴細(xì)胞表面CD54 的降低而提高，呈顯著負(fù)相關(guān)。

1.2 超聲

閆靜[7]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，彩超可以較好地評價老年性心力衰竭者的左心形態(tài)及功能，在臨床中有著重要的指導(dǎo)意義。曹東華等[8]選擇收縮性心力衰竭組（51 例），舒張性心力衰竭組（39例），并匹配對照組50 例，通過對左心房內(nèi)徑、室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度、二尖瓣舒張早期流速峰值/二尖瓣舒張晚期流速峰值（E/A）、左心室射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)等指標(biāo)的對比分析，發(fā)現(xiàn)超聲可以較好地評價老年心力衰竭患者的心臟形態(tài)和功能，可指導(dǎo)臨床，值得推廣和運(yùn)用。

2 治療進(jìn)展

2.1 西醫(yī)治療

2.1.1 藥物治療

2.1.1.1 老年性頑固性心力衰竭

王丹丹等[9]，張海文[10]，選擇頑固性老年性心力衰竭患者作為研究對象，對照組給予常規(guī)抗心力衰竭治療，治療組加用左西孟旦注射液靜滴治療，治療后評估心臟功能改善情況，發(fā)現(xiàn)治療組的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室短軸縮短率（LVFS）、血清NTpro BNP 水平改善均明顯優(yōu)于對照組。衛(wèi)嬌娜等[11]通過應(yīng)用米力農(nóng)治療老年性頑固性心力衰竭90 例，發(fā)現(xiàn)治療組的超聲心功能參數(shù)LVEDD、CI、SV 的水平，血清心功能指標(biāo)Cys-C、GDF-15、sST2、H-FABP 的含量、血清中NTproBNP 的含量變化均明顯優(yōu)于對照組，可以有效優(yōu)化心臟功能。李金魁[12]通過對41 例老年性心力衰竭患者的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，予以持續(xù)泵入微量硝普鈉及多巴胺，可明顯改善心衰患者的心功能及心率、血壓、呼吸等，臨床療效顯著。

2.1.1.2 老年性慢性充血性心力衰竭

劉躍忠[13]通過應(yīng)用米力農(nóng)對老年充血性心力衰竭進(jìn)行治療，可有效穩(wěn)定病情、減少臨床不良癥狀，臨床療效確切。王文靜[14]通過80 例臨床研究發(fā)現(xiàn)米力農(nóng)治療組的臨床療效、治療前后超聲心動圖相關(guān)指標(biāo)變化均優(yōu)于對照組，且安全性高。賈春嬌[15]通過對80 例老年性充血性心力衰竭患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，米力農(nóng)組在治療效果、心率、血壓、心臟超聲指標(biāo)變化以及不良反應(yīng)發(fā)生率上比較，觀察組均優(yōu)于對照組（P＜0.05），統(tǒng)計學(xué)差異顯著。劉堅[16]通過86 例臨床觀察發(fā)現(xiàn)米力農(nóng)治療組的LVEDd、LVEF 等指標(biāo)改善情況優(yōu)于對照組。

2.1.1.3 老年性冠心病心力衰竭

魯慶陽等[17]通過應(yīng)用不同劑量的瑞舒伐他汀鈣對98 例老年性冠心病心力衰竭患者進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)大劑量瑞舒伐他汀鈣口服治療老年性冠心病心力衰竭患者可有效提高治療效果，且不會增加不良反應(yīng)負(fù)擔(dān)，值得在臨床治療中推廣應(yīng)用。

2.1.1.4 老年重癥心力衰竭

張勝[18]通過對82 例急診內(nèi)科老年重癥心力衰竭患者的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)倍他樂克聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪口服治療可顯著改善患者的左室射血分?jǐn)?shù)、腦利鈉肽及心力衰竭等級評分，并且能夠鞏固血壓下降的治療效果。

2.1.1.5 老年性復(fù)雜性心力衰竭

馬興瑜[19]通過對72 例復(fù)雜性心力衰竭患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，美托洛爾的應(yīng)用可提高臨床療效，改善患者心功能，降低復(fù)發(fā)率、惡化死亡率，效果肯定。

2.1.1.6 老年性心力衰竭合并其他疾病

陳書芝等[20]通過臨床研究證實，貝那普利聯(lián)合美托洛爾治療老年性高血壓合并心力衰竭的效果明顯，具有臨床推廣價值。

王占肖等[21]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，雷米普利聯(lián)合小劑量美托洛爾對老年性高血壓合并心力衰竭患者的臨床療效、心功能各項指標(biāo)改善程度及神經(jīng)內(nèi)分泌激素N 末端腦鈉肽原（NT-pro BNP）水平改善顯著優(yōu)于常規(guī)治療。

孫在茂[22]，馬艷秋[23]通過臨床研究，通過對總有效率、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、每搏輸出量（SV）等指標(biāo)的評價，發(fā)現(xiàn)采用坎地沙坦酯聯(lián)合氫氯噻嗪治療老年性退行性心瓣膜病的效果優(yōu)于單用坎地沙坦酯治療，可更好地促進(jìn)患者心功能恢復(fù)，且不會明顯增加藥物不良反應(yīng)。

張春妍[24]通過對65 例老年性心力衰竭并發(fā)室性心律失常患者進(jìn)行抗心衰治療，結(jié)合胺碘酮治療（視情況進(jìn)行點滴或肌注），發(fā)現(xiàn)治療后87.69%的心律失常癥狀得到了顯著改善，床療效突出。趙玉清等[25]應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合胺碘酮治療170 例老年性心力衰竭合并陣發(fā)性房顫患者，通過評價臨床療效、竇性心律維持率、左心房內(nèi)徑、心率、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及用藥安全性等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)治療組能取得更為滿意的臨床療效，有助于提高竇性心律維持率，并對改善心功能，對心臟重構(gòu)有較好的改善作用，且治療安全性較高。

2.1.2 非藥物治療

胡勝英[26]通過120 例臨床研究發(fā)現(xiàn)，氧氣霧化吸入聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)可有效及時地糾正老年性心力衰竭患者的缺氧情況，可有效降低患者的心臟負(fù)荷以迅速緩解心衰，對患者的心功能也有一定的改善作用，臨床療效顯著。

王家平等[27]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，體外反搏治療可顯著改善老年性慢性心衰患者的臨床療效、心功能[左室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）]，降低血漿NT-proBNP 水平。

2.2 中西醫(yī)聯(lián)合治療

2.2.1 中藥自擬方

2.2.1.1 心腎陽虛

張春輝等[28]通過臨床觀察應(yīng)用黃芪生脈飲（基礎(chǔ)方：黃芪30g、麥冬15g、黨參15g、五味子10g、茯苓10g，白術(shù)、車前子各15g。臨癥加減：咳喘甚者加葶藶子10g、白芥子10g；水腫甚者加澤瀉15g、大腹皮10g；血瘀甚者加丹參、紅花各10g；腎陰虛明顯者加黃精20g、熟地黃10g；腹脹明顯者加木香10g、砂仁10g、陳皮10g）聯(lián)合小劑量多巴胺治療心腎陽虛型老年性慢性心力衰竭34例，發(fā)現(xiàn)治療組對于心功能相關(guān)指標(biāo)LVDs、LVDd、LVEF 的改善效果顯著優(yōu)于對照組，臨床療效肯定，可有效改善患者心功能指標(biāo)及心功能分級。

2.2.1.2 陽氣虧虛

鄂立平等[29]通過臨床應(yīng)用益氣溫陽利水方治療陽氣虧虛型老年慢性充血性心力衰竭患者120 例，基本方：黃芪120g、茯苓15g、芍藥15g、白術(shù)15g、干姜6g、制附子6g。下肢浮腫明顯者，加葶藶子、豬苓；伴大便秘結(jié)者，加制大黃；伴納食不佳者，加六曲、谷麥芽；伴胸悶氣短者，加薤白、瓜蔞皮；瘀血象明顯者，加丹參、紅花。經(jīng)治療后兩組的LVEF%、CO 均有顯著的升高、兩組的LVEDd、LVESD 均有顯著的降低，其中采用中西醫(yī)結(jié)合治療者治療后中醫(yī)癥候積分、LVEDd、LVESD、LVEF%、CO 等的改善均明顯優(yōu)于西醫(yī)治療者，結(jié)果證明中醫(yī)益氣溫陽利水方在改善陽氣虧虛型老年慢性充血性心力衰竭患者的中醫(yī)癥狀及心功能方面療效顯著。

2.2.1.3 氣虛血瘀

周微[30]將80 例氣虛血瘀型老年性慢性充血性心力衰竭患者，隨機(jī)分為對照組和試驗組，對照組接受常規(guī)西醫(yī)治療，試驗組在對照組基礎(chǔ)上增加中藥自擬方（人參15g、炙甘草12g、黃芪30g、肉桂12g、桃仁12g、當(dāng)歸12g、生地黃9g、紅花12g、枳殼9g、柴胡6g、赤芍12g、桔梗12g 牛膝12、川芎15g）治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組可明顯緩解老年CHF 患者的臨床癥狀、降低血漿NT-proBNP 水平，其機(jī)制可能與減少炎癥介質(zhì)釋放、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、抗心肌細(xì)胞凋亡、抑制心室結(jié)構(gòu)重塑等相關(guān)。

呂會平[31]通過對100 例老年重癥心力衰竭患者的臨床研究，通過評價LEESV（左心室收縮末容量）、LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）、SV（每搏心輸出量）、CO（心輸出量）等指標(biāo)，應(yīng)用自擬復(fù)脈強(qiáng)心湯（人參15g、黃芪20g、附子6g、麥冬10g、五味子10g、葶藶子10g、三七10g、丹參10g、炙甘草10g）可有效改善患者心功能。

2.2.1.4 氣滯血瘀

林彩云[32]通過138 例臨床觀察坎地沙坦酯聯(lián)合氫氯噻嗪和祛瘀活血湯（鱉蟲12g、大黃12g、桃仁15g、雞血藤30g、紅花15g、延胡索15g、當(dāng)歸尾10g、川芎15g、赤芍15g、香附15g、生地黃12g、甘草6g）治療老年性退行性心瓣膜病心力衰竭，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組LVEDD 和BNP 均顯著降低，SV 和LVEF 均顯著升高，其療效顯著，能明顯改善患者心功能，具有一定安全性。

2.2.1.5 陽虛絡(luò)瘀

鄭芳等[33]通過將120 例老年性心力衰竭合并肺部感染的患者分為對照組和治療組，對照組接受常規(guī)治療和抗感染治療并口服鹽酸曲美他嗪，治療組在對照組的基礎(chǔ)上增加中藥自擬方（黨參30g、黃芪30g、當(dāng)歸15g、川芎12g、澤瀉20g、白術(shù)15g、茯苓20g、桂枝10g、陳皮12g、炙甘草5g）治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組可同時提升對于心衰和肺炎的療效，降低患者血清BNP 水平，減輕心功能損害，增強(qiáng)心室射血功能，促進(jìn)患者的康復(fù)，從而有利于改善患者的預(yù)后。

2.2.1.6 氣陰兩虛

周林源等[34]報告2 例生脈散辨治老年慢性心力衰竭，證屬氣陰兩虛，以生脈散為基礎(chǔ)方，標(biāo)本兼顧，臨證加減，收效甚佳。

陳鋒等[35]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用中藥自擬方舒心飲（基本放：黃芪、人參、麥冬、生地黃、熟地黃、五味子、丹參、葛根、枸杞子）能夠使心臟左室舒張末期內(nèi)徑縮小，減輕心肌損傷，提高心肌細(xì)胞順應(yīng)性，改善老年舒張性心力衰竭患者的臨床癥狀。

2.2.2 中成藥

許莉[36]通過應(yīng)用麝香保心丸聯(lián)合前列地爾治療老年性慢性心力衰竭86 例，發(fā)現(xiàn)治療組的癥狀（生活質(zhì)量）、體征、心功能[超聲心動圖左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心搏出量（CO）、左室舒張末期內(nèi)經(jīng)（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)經(jīng)（LVESD）、左室舒張末期容積（LVEDV）]、血清NT-ProBNP 水平均有顯著改善，患者生活質(zhì)量明顯提高，可延長患者壽命，安全性高，不良反應(yīng)少。

2.2.3 中藥注射液

任謙等[37]選取心氣陽虛型老年CHF 患者60 例，隨機(jī)分組，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參附注射液50mL 微泵注射，1 天1 次，療程均為2 周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組可顯著改善老年CHF 患者的NYHA 心功能分級及中醫(yī)證候積分，延長6min 步行距離，增加LVEF，降低血漿NT-pro BNP 水平（P＜0.05）。提示常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參附注射液在減輕心衰癥狀、提高運(yùn)動耐力、改善心功能方面明顯優(yōu)于單用西藥組。

黃敏旋等[38]通過應(yīng)用參附注射液對104 例老年冠心病慢性心力衰竭進(jìn)行臨床研究，通過對心臟指數(shù)（CI）、每搏量（SV）、心排血量（CO）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等指標(biāo)水平的評價，發(fā)現(xiàn)參附注射液對提高老年性冠心病慢性心力衰竭的治療效果，改善心功能具有重要作用，無不良反應(yīng)。

2.3 其他治療

余慧[39]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，個體化營養(yǎng)支持可改善老年性衰弱并慢性心力衰竭患者心功能與營養(yǎng)狀況，降低衰弱分級，提升生命質(zhì)量，效果優(yōu)于常規(guī)營養(yǎng)支持。

3 預(yù)防措施

老年性心力衰竭患者可通過堅持運(yùn)動、控制飲食等自我保健達(dá)到降低在住院率的效果。郭薇[40]通過對130 例病人進(jìn)行個體化針對性的出院指導(dǎo)，可有效提高患者的自我保健能力，降低心衰再住院率。

老年性心力衰竭患者可以通過降低危險因素來降低心衰復(fù)發(fā)率。楊鵬會等[41]通過單因素和多因素非條件Logistic 回歸分析156 例老年性慢性心力衰竭患者的基本信息、病情、家庭管控內(nèi)容等，分析顯示堅持服藥、運(yùn)動、家庭宣教是反復(fù)心衰發(fā)作的保護(hù)因素，而高吸煙指數(shù)、高鹽高脂飲食、攝水量和多并發(fā)癥是心衰發(fā)作的危險因素，認(rèn)為預(yù)防工作應(yīng)該重視家庭管控內(nèi)容（服藥、飲食、運(yùn)動、宣教以及攝水量等），從而減少慢性心衰反復(fù)發(fā)作次數(shù)。韋洪弟等[42]通過對166 例老年性慢性心力衰竭反復(fù)發(fā)作患者進(jìn)行單因素、多因素分析，發(fā)現(xiàn)堅持運(yùn)動鍛煉、低鹽低脂飲食會顯著降低慢性心力衰竭復(fù)發(fā)的概率，高鹽高脂食物、吸煙指數(shù)較高、攝水量、并發(fā)癥較多等是引發(fā)慢性心力衰竭的危險因素。

4 小結(jié)與展望

通過對近5 年的文獻(xiàn)閱讀發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)對于老年性慢性心力衰竭的藥物治療、非藥物治療及相關(guān)危險因素、預(yù)防措施的研究相對較為成熟，中西醫(yī)聯(lián)合治療的相關(guān)研究較少，尤其是針對中醫(yī)辨證分型施用中藥的研究，且樣本量不大，仍有一部分僅為個案報道，未能較好地發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，更好地服務(wù)于臨床，仍有較大的研究空間。對老年性心力衰竭進(jìn)行辨證分型施用中藥自擬方或中成藥聯(lián)合西藥治療的大規(guī)模臨床研究當(dāng)是未來的研究方向之一。