康佳，何蘭芳，胡敏，康彧

（成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

肝癌，亦稱之為“癌中之王”，目前我國已成為其發(fā)病率較高的國家之一。原發(fā)性肝癌病程主要是由早期的肝炎、肝硬化轉變?yōu)樾「伟?，而后持續(xù)發(fā)展為中、后期肝癌。研究顯示，只有約46.2%的未接受治療的肝癌患者可以在患病早期被診斷出，可見早期診斷及治療方法的開發(fā)對于提高患者存活率及生活質(zhì)量具有重要意義[1]。超聲診斷技術在肝癌診斷的研究應用較早，也是目前小肝癌診斷技術中較為普及、操作簡單、性價比高的診斷技術。本文將著重介紹在小肝癌診斷中常用的彩色多普勒超聲、超聲造影、超聲彈性成像技術，以及超聲引導穿刺活檢和術中超聲等技術新進展，為臨床醫(yī)師診斷小肝癌提供理論依據(jù)。

1 小肝癌影像診斷技術簡介

小肝癌（small hepatocellular carcinoma，SHCC）一般無臨床癥狀或體征，可早期診斷后做根治性切除，且術后生存率高，復發(fā)率低。由于患者血清甲胎蛋白水平（α-fetoprotein，AFP）與血清酶學檢查缺乏相應的特異性[2]，臨床上需結合影像學與病理學檢測結果最終確診小肝癌。一般的超聲體檢可以有助于早期發(fā)現(xiàn)小肝癌[3]，是必不可少的小肝癌診斷手段[2,4]，而它的局限性可以通過CT 或MRI 成像技術作為輔助診斷程序來彌補[5]。

2 超聲在診斷小肝癌中的臨床應用

2.1 彩色多普勒超聲

彩色多普勒超聲（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）對小肝癌，包括對于伴隨肝硬化背景的小肝癌患者[6]，其檢出效果顯著優(yōu)于普通超聲。董鵬[7]、趙欣[8]等人臨床研究發(fā)現(xiàn)部分患者后方回聲有所增強，或呈低回聲；有側方聲影和暈圈，且形狀多為纖維圓形或橢圓形；血流阻力大。同時，由于小肝癌周邊纖維結締組織易形成包膜，形成強烈暈環(huán)，亦對其診斷小肝癌占位性病變提供重要參考[9]。

除此之外，多普勒超聲還可以測量肝動脈的直徑和血流速度，明確門靜脈有無癌栓及有無腹腔淋巴結轉移等，也較常用于鑒別小肝癌與肝血管瘤[10]。然而對于肝內(nèi)供血少和血流速度緩慢或所處位置較深的腫瘤檢測價值不高[9]，對不典型小肝癌[11]亦存在誤診和漏診。針對上述問題，可以考慮將多普勒超聲與數(shù)字剪影血管造影技術、或腫瘤標志物（如甲胎蛋白、谷氨酰轉移酶等）相結合，增加對微小肝癌的診斷[11]。

2.2 超聲造影

超聲造影技術（Contrast Enhanced Ultrasound，CEUS）可以使器官與腫瘤的血液灌注及微血管網(wǎng)分布狀況清晰呈現(xiàn)，目前在小肝癌診斷，包括肝硬化合并小肝癌早期診斷中應用廣泛，且其病理分化程度較中及較低的超聲造影表現(xiàn)出開始增強和消退時間要明顯短于高分化癌及透明細胞癌[13-15]；對于直徑小于1cm 的小肝癌，袁愷等人表明其診斷結果在動脈期高回聲增強、門靜脈期等或低回聲、延遲期呈低回聲增強等診斷特征基礎上，結合患者腫瘤病史可以顯著增強診斷準確率，與傳統(tǒng)上單純以“快進快出”作為診斷依據(jù)不同；其主要原因可能是腫瘤分化程度或直徑大小對于造影和血供產(chǎn)生影響[16]。同時，Yang 等研究發(fā)現(xiàn)，整體動脈增強和造影廓清延長在分化程度高的肝癌中表現(xiàn)得更為明顯，而分化較差的小肝細癌的造影廓清時間要較短；同時小肝癌動脈相為不均勻高增強的可能性遠低于大肝癌，廓清更慢，故能以此初步對小肝癌進行診斷[17]。

超聲造影較常規(guī)超聲和彩色多普勒超聲有較高的敏感性和準確性，可以更準確反映病灶的形態(tài)、邊界、大小、供血血管分布、內(nèi)部病理分化程度，包括纖維硬化型、實體型、假腺管型、梁索型等，準確、全面地呈現(xiàn)患者病情[18-20]。超聲造影技術可以更準確檢出微小腫瘤的數(shù)目[21]，其診斷價值與增強CT 或MRI 檢測結果接近[22-25]。而從肝癌供血量大這一角度考慮，無疑CEUS 特異性遠高于CT 或MRI[26]。

需要強調(diào)的是，單純以超聲造影檢測并不足以確診小肝癌，準確診斷小肝癌需要匯總至少2 種影像模式結果進行分析[2]。超聲造影聯(lián)合CT 或MRI 也可以顯著提高小肝癌的檢出率和診斷準確性，實現(xiàn)了微創(chuàng)治療術前對小肝癌的精準定位[27-28]。同時，超聲造影結合計算機輔助診斷系統(tǒng)也可以最終確定結節(jié)或小肝癌病灶分化程度[29]。近期研究也表明，該技術結合血清學AFP 含量分析也可以顯著增強診斷特異性[30]。

2.3 超聲彈性成像技術

超聲彈性成像技術（Ultrasonic elastography，USE）進一步優(yōu)化了惡性腫瘤分級，定量檢測肝臟組織狀態(tài)，為臨床治療方案的選擇提供了巨大支持。

該項技術應用于肝癌診斷起步較晚，普及度不高。大多為近幾年出現(xiàn)關于該項技術在肝癌、惡性腫瘤、肝炎等診斷以及射頻消融術治療肝癌術后評價等的進展或研究；于此同時，該項技術在小病灶診斷，如小于2cm 的乳腺癌病灶上發(fā)揮了較好的臨床價值[31]?？梢?，該項技術對于小直徑腫瘤、結節(jié)診斷效果較好。

自2014 年這項技術逐漸出現(xiàn)在對小肝癌診斷上。趙化捷[32]等結合臨床對比研究得出彈性超聲成像在小肝癌診斷鑒別上的價值；袁平戈[33]，董發(fā)進[34]等也表明瞬時超聲成像技術和聲脈沖輻射力成像技術可以用于肝癌的預測。近幾年，隨著該項技術臨床經(jīng)驗的增加，已經(jīng)更多的應用于臨床對小肝癌的鑒別診斷，如聲脈沖輻射力成像技術現(xiàn)以應用于鑒別肝硬化與小肝癌[35]。盡管如此，臨床后期關于該項技術在小肝癌診斷上的特征及價值仍需要進一步研究探索，積累更多臨床經(jīng)驗。

2.4 超聲引導細針穿刺活檢

超聲引導下細針穿刺活檢（US-guided fine-needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）由于其高準確度、高精度等特點，可以較好的應用于診斷在肝硬化背景下直徑小于10mm 的肝結節(jié)和腫瘤。近期一項研究首次發(fā)現(xiàn)該診斷技術雖然降低了經(jīng)皮穿刺后針徑播種的風險，卻可能出現(xiàn)肝細胞癌的針道轉移和胃轉移延遲[36]?？梢?，在臨床應用上，當其余診斷技術存在挑戰(zhàn)時才考慮肝細胞癌的活檢。盡管針道播種存在風險，F(xiàn)NAB 依舊是確診肝癌的有用工具，因為針道播種似乎不會加重病情，經(jīng)針道播種患者的預后與未播種機的患者預后幾率相似，來自肝癌的針道播撒不會改變臨床進程[36]。

2.5 術中超聲技術

術中超聲技術（intraoperative ultrasound，IOUS）有對病灶的高度敏感及特異性，在臨床小肝癌診斷及治療中發(fā)揮了不可或缺的作用[37]。小肝癌病灶附近一般會出現(xiàn)小子癌灶，由于其直徑約1cm 甚至更小，且病灶位置較深，在術前超聲以及CT 等診斷中敏感性只有41%，漏診率大。該項技術分辨力高，成像清晰，對小肝癌特別是微小肝癌以及門靜脈栓的檢出比較敏感，能精確揭示肝癌病灶方位及病灶與周圍管道的關系，精確指導手病灶定位（對直徑小于1cm 的病灶檢出率為92%），能提高治愈率，值得臨床推廣應用[38]。同時，在手術中以該項技術發(fā)現(xiàn)了患者出現(xiàn)的新病灶，以及清除其余組織肌瘤或癌癥殘留組織[39-40]。

3 展望

超聲診斷技術發(fā)展迅速，在臨床疾病診斷甚至疾病治療上有著不多得席的重要地位。無論是彩超、超聲造影還是超聲彈性成像，超聲診斷一直以謙虛的姿態(tài)不斷汲取經(jīng)驗，引進新型技術，追求更加精準、高效、便捷的診斷水平，保證了肝癌患者總體生存率[41]。當然，在小肝癌的診斷上，僅僅憑借超聲診斷結果，排除各項機體、病理狀態(tài)的干擾得到確診是很難的，故而臨床診斷上需要結合多種診斷技術綜合分析。同時，超聲也為小肝癌治療提供了巨大支持，比如超聲[42]及超聲-超聲圖像疊加[43]引導射頻消融手術治療及術后診斷；超聲引導miRNA 治療肝癌[44]；高強度聚焦超聲（High-intensity focused ultrasound）非入侵性治療小肝癌[45]等。可見超聲技術的迅猛發(fā)展為小肝癌的準確診斷及精準治療提供了更加經(jīng)濟高效的手段。