李艷君，王建榜★，吳江，何文，常盼

（1.西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，陜西 西安；2.西安市新城區(qū)韓森寨社區(qū)衛(wèi)生服務中心，陜西 西安）

0 引言

邁入21 世紀，隨著我國的醫(yī)療環(huán)境和科學技術的高速發(fā)展，國民經(jīng)濟的提高也使人口老齡化問題也不斷加重，加之心衰患病率隨年齡增加承顯著上升趨勢，進一步使心衰患者總數(shù)增加。我國國民經(jīng)濟高速發(fā)展，人民的生活方式得到了改善甚至改變，使冠心病、高血壓等患病率增加，現(xiàn)代醫(yī)療的進步使得死亡率降低，急性心腦血管疾病患者幸存，逐漸發(fā)展為慢性心衰，取而代之的卻是再住院率的增加[2]。心衰患者住院的常見原因包括藥物、飲食、運動等多方面的問題，故控制心衰重在預防，但長期以來，我國心衰普遍存在“重治療、輕管理”、“重院內(nèi)、輕院外”的情況[3]，心衰患者預后因疾病發(fā)展的不確定性也使治療方案越來越復雜，故患者的治療效果不僅僅取決于疾病的嚴重程度，更需要有價值的治療方案和高質(zhì)量的慢病管理。故本綜述分析總結國內(nèi)外心衰管理模式進展的基礎上，比較相關優(yōu)劣勢，提出需要改進的問題，為促進我國心衰管理模式的發(fā)展提供建議。

1 心力衰竭的流行病學特點分析

時至今日，我國的心力衰竭有著患病率高、死亡率高、再住院率高及醫(yī)療費用高的特征，這些都是我國在面對心衰防治方面這項嚴峻挑戰(zhàn)需要克服的難題。心衰報告中顯示：該病的患病率為1.5%～2.0%，而70 歲及以上群體患病率達≥10%?！吨袊难懿蟾?018》認為[4]，今后10 年心血管病患病人數(shù)仍將快速增長，并推算迄今為止現(xiàn)心血管病患病人數(shù)達2.9 億，其中心衰患病人數(shù)450 萬，且心衰患病率隨年齡增加攀升。2016 年，心血管病死亡率占比41.1%，為我國居民的首要死因，而心衰患者住院病死率為4.1%[5]。一項大樣本研究中顯示：心衰患者診斷后經(jīng)常住院，83%的患者住院1 次以上，43%的患者住院4 次以上[6]。心力衰竭迄今為止仍是全球發(fā)病率和死亡率的主要病因[7]。據(jù)估計，全球每年慢性心力衰竭的護理費用為1080 億美元，并將繼續(xù)增加。目前仍需要一種創(chuàng)新的方法來管理心衰等慢性疾病，以提供持續(xù)性的保健，未來的展望使建立貫穿全程的“無縫的”管理體系，這也是我國慢病防治的重點。

2 國外慢性心力衰竭管理模式

2.1 美國心衰管理模式

自在20 世紀80 年代早期，美國心臟病學院基金會和美國心臟病協(xié)會（ACCF/AHA）已經(jīng)進行了大量的臨床試驗及前瞻性研究來指導心衰的診斷、預防和管理，制定美國心力衰竭管理指南并在全美實行以遵循以指南為導向的管理和治療（Guideline-Directed Management and Therapy GDMT），遵循以為導向的管理和治療包括臨床評估、診斷、藥理和程序化的治療。一項關于慢性心衰患者管理項目的Meta 分析[8]，肯定了多學科管理的有效性，推薦應用多學科共同管理的方式收治心衰患者，以達到降低心衰患者的住院率和病死率的目的。

匹茲堡大學一項關于臨床護理專家（clinicalnursespecialist CNS）[9]的研究肯定了臨床護理專家的積極影響，臨床護理專家作用主要體現(xiàn)在患者、醫(yī)生及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)方面。臨床護理專家需要有高水平的臨床專業(yè)知識，負責協(xié)調(diào)各學科（包括心血管專科、全科、藥學、營養(yǎng)學等疾病相關學科）之間關系，同時為心衰患者提供個性化的指導及護理服務。

2013 年美國俄亥俄州立大學維克斯納醫(yī)學中心的綜合健康中心（Center for Integrative Health and Wellness CIHW）[10]嘗試將臨床藥劑師加入心力衰竭訪視小組中，并設計心衰小組訪視模型，對心衰患者進行綜合護理。研究發(fā)現(xiàn)藥劑師在小組訪視中扮演了重要角色，這是因為降低心衰患者再住院率和防治心衰的關鍵是讓患者堅持服藥。多學科心衰管理已然是改善患者長期預后的基礎，且目前的心衰指南建議采用幾種類型的藥物同時應用以達到心衰的治療效果，因此這些建議不可避免地引起藥物聯(lián)合治療、藥物相互作用、用藥依從性和用藥安全性等藥物使用相關問題。因此將藥劑師加入心衰團隊是確?；颊叩玫絺€性化的指導、最佳藥物治療的保障，在當下及未來多學科疾病管理中不容小覷[11]。

遠程病人監(jiān)控（Remote patient monitoring RPM）[12]是指試圖通過電子手段來優(yōu)化病人的院外管理，將心衰護理的組成部分從醫(yī)院轉移到基層，最終轉移到家庭，保證治療質(zhì)量的同時降低成本，從而增加護理的價值。早在1995 年[13]，美國一項研究表明電話隨訪可以減少心衰患者的再住院率，使遠程病人監(jiān)控逐漸應用于心衰患者的管理模式中，隨著科技發(fā)展，一些新興的技術包括智能手表-監(jiān)測心率、皮膚植入物-監(jiān)測血糖水平、視頻會議等也在推廣。大量的實驗數(shù)據(jù)表明[14]，不能想當然的認為每種遠程病人監(jiān)控方式一定有效，但確實能使高風險人群、自我監(jiān)測和治療依從性差的患者從中受益，在使用過程應中注意與心衰管理團隊的合作。

專業(yè)的療養(yǎng)院（Skilled Nursing Facilities SNFs）[15]是指經(jīng)醫(yī)院認證的住院后護理單位或長期護理機構，該機構能提供有效的心衰護理系統(tǒng)和跨學科心衰護理及姑息治療，涉及藥物指導、康復訓練、飲食、運動、健康教育、高危因素的干預、姑息治療等。但對于心衰患者的管理是否有效仍缺乏明確的證據(jù)，需要實施更多有效性的研究。雖然有些人認為過于強調(diào)治愈和延長壽命可能會造成不必要的痛苦，所以美國的多家醫(yī)療機構認為對晚期患者的心衰護理方面仍需改革。

隨著心衰患者生命接近終點，疾病癥狀加重和總費用增加，對于這些晚期心衰患者護理的目標應從延長生命的治療轉向改善癥狀和生活質(zhì)量，直至死亡，這種姑息治療方法更注重癥狀的管理、心理支持、患者與家屬之間的溝通。雖然目前這種策略的有效性和成本效益尚未得到證實，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明這種姑息治療是可行有效的[16]，患者的癥狀減輕，生活質(zhì)量有所改善，但數(shù)據(jù)量有限，仍需要不斷的臨床實踐來支持姑息療法的進展。

2.2 歐洲心衰管理模式

考慮到心力衰竭護理的復雜性，歐洲心臟病學會（ESC）急性和慢性心衰診治指南[17]，建議慢性心力衰竭的患者應該接受多學科團隊系統(tǒng)的、綜合的醫(yī)療管理。這種“無縫的”一整套護理系統(tǒng)，涉及社區(qū)和醫(yī)院的整個醫(yī)療體系，其中護理內(nèi)容包括系統(tǒng)的隨訪、患者教育、醫(yī)療優(yōu)化、體育鍛煉、社會心理支持等，并需要團隊人員包括心衰?？漆t(yī)生、護士、全科醫(yī)生、藥劑師、營養(yǎng)師、物理治療師、心理學家、姑息治療提供者和社會工作者的密切合作。

指南提示在心衰患者住院期間，為患者提供信息和自我保健教育可以改善患者預后，故應該在患者出院前制定好并開始應用個性化的生活方式調(diào)整。隨訪方式包括家訪、社區(qū)門診、醫(yī)院心衰門診、或者通過植入式裝置進行遠程監(jiān)測，以及電話隨訪支持。這些隨訪和生物醫(yī)學參數(shù)監(jiān)測，可以確保藥物的安全性和最佳計量，預測疾病的進展?；颊呒覍偃虆⑴c心衰自我管理，也能使心衰患者預后得到顯著的提升。最近的一項研究表明[18]，體質(zhì)虛弱在老年心衰中很常見，對于≥80 歲老年心衰患者，有≥70%的老年人存在體質(zhì)衰弱。對于衰弱評分[19]高的患者，給予心衰多學科團隊更密切、更頻繁的隨訪及監(jiān)測以及個性化的護理指導能使患者更加受益。

在護士主導的心衰診所接受綜合性、系統(tǒng)性的多學科疾病管理計劃（Multidisciplinary disease management program DMP），以優(yōu)化治療和避免再住院，是目前為止比較理想、有代表性的模式。為支持心衰護士的發(fā)展，歐洲心臟病學會心力衰竭協(xié)會規(guī)劃了統(tǒng)一的心衰護理課程[20]，為歐洲各地的護士提供一個框架，包括在不同的護理環(huán)境中的關鍵知識、技能和行為，從而使護理人員在心衰團隊中發(fā)揮更大的作用。多學科疾病管理計劃是治療心衰的基礎，但并不普遍；但當今許多多學科疾病治療管理計劃關注的往往是該病中晚期患者，缺乏早期識別及預防；多學科疾病管理計劃應側重于以證明有效治療方法的應用、患者自我教育等；由于意識到健康風險評估對于慢性心衰患者分級管理和醫(yī)療服務的設計有關，英國、意大利、荷蘭等國家逐步將風險評估運用到多學科疾病管理計劃的綜合護理中[21]。

根據(jù)指南，至今幾乎所有的瑞典醫(yī)院都擁有心衰診所和受過專業(yè)訓練的護士，并建立了在護士的指導下以證據(jù)為基礎的心衰護理[22]。且有研究評估，在基層醫(yī)療中，心衰診所的建立可能是最有經(jīng)濟效益的，且多項研究已經(jīng)表明護士指導的心衰護理可以使心衰相關疾病的住院人數(shù)、住院天數(shù)及因心衰住院急診的次數(shù)顯著減少。但是這些基層醫(yī)療心衰診所仍然稀缺，不能滿足大量的心衰患者，因此設計醫(yī)院、基層醫(yī)院之間的聯(lián)系，以確保高效、“無縫的”護理過渡是非常重要的。

通過建立心力衰竭虛擬會議（heart failure virtual consultation HFVC）服務[23]，即全科醫(yī)生、心血管專科醫(yī)生、心衰?？谱o理和其他初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)人員，保持每兩周一次的網(wǎng)絡實時會議。HFVC 的應用使患者、全科醫(yī)生、心衰專科醫(yī)生三者受益：減少患者?？漆t(yī)院的奔波及門診等待時間，全科醫(yī)生在心衰護理方面的知識及信心均得到了提到，專科醫(yī)生建立團隊協(xié)作、減少門診負擔。

2.3 其他地區(qū)心衰管理模式

澳大利亞心臟基金會和澳大利亞與新西蘭心臟病協(xié)會指定的《澳大利亞心力衰竭預防、診治和管理指南》[24]中承認，心衰的管理已經(jīng)遠遠超出了藥物治療，尤其是多學科疾病管理計劃在當代心衰患者的護理中占有重要地位，這些計劃包括鍛煉計劃、電話監(jiān)控、電話支持、護士指導的藥物支持。指南中也討論了管理高血壓、血脂異常等心衰危險因素的重要性。

相對美國和歐洲國家，多學科管理已經(jīng)被實施并發(fā)展了幾十年，而日本才剛剛起步。2012 年，日本護理協(xié)會成立慢性心力衰竭護理認證中心。目前日本的多學科團隊包括心臟病專家、認證護士、藥劑師、物理治療師、營養(yǎng)學家。其中一家醫(yī)院與日本心衰協(xié)會聯(lián)合出版了兩本關于心衰教材，該書在日本可以免費獲得，書中有插圖和每日清單，講授有關病理生理學、治療、生活方式改變、自我監(jiān)測和自我管理。這種書籍能夠促進多學科管理的實施。

臺灣多家醫(yī)院如基隆長庚醫(yī)院[25]現(xiàn)也啟用多學科疾病管理計劃，其方案包括疾病綜合評估、個體化健康教育、用藥優(yōu)化治療、預先安排門診就診及家庭定期體育鍛煉。但在其研究中指出，推薦無運動禁忌的患者在多學科疾病管理基礎上進行戶外運動訓練，以達到最佳的功能訓練效果；而有運動禁忌的患者仍使用原有多學科疾病管理計劃方案，但需要同時關注心衰相關危險因素的控制及預防。

綜上可知在美國、歐洲等一些發(fā)達國家的心衰管理模式中更多的強調(diào)了多學科疾病管理的重要性，心衰?？漆t(yī)生、心血管專科醫(yī)院能給予更加完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務，但訓練有素的全科醫(yī)療團隊能使更多的患者受益，不僅僅局限于疾病的治療，早期預防、早期干預能達到更好的醫(yī)療服務效果。美國對于心衰管理開始較早，且不斷進展與更新，肯定了護理在心衰管理過程中的重要性，并逐漸趨向于個體差異性指導。藥劑師的應用使患者更加能得到個性化的用藥指導。此外，隨著信息技術的發(fā)展，依托網(wǎng)絡平臺基層醫(yī)療能更直接、更有效的使患者受益。

3 我國的心衰管理模式

相對于歐美地區(qū)，我國慢性心力衰竭的長期管理起步較晚，但近些年在心衰慢病管理的各個方面也開展了一些有意義的研究和探索。自《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》起[26]，我國對于心衰的管理就已經(jīng)提出了推薦多學科合作，對患者進行整體治療。而《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中，針對多學科管理方式對心衰的管理環(huán)節(jié)、管理方式、管理團隊建設、管理流程等方面做出了更加綜合性、系統(tǒng)性的規(guī)范，正逐步實現(xiàn)我國的心衰管理規(guī)范化。

心衰門診包括心衰中西醫(yī)結合門診監(jiān)測規(guī)范患者的管理[27,28]，明顯改善了患者的生活質(zhì)量，有助于患者藥物的規(guī)范化治療，達到了降低病死率、住院率的目的，但仍需患者及家屬的積極配合和主動參與，以及提升門診隨訪的整體質(zhì)量，值得推廣應用。黃濤[29]一項研究創(chuàng)新性的將“生物-心理-社會”醫(yī)療模式應用到心衰患者的管理中，研究發(fā)現(xiàn)這種醫(yī)療模式有效地降低了患者的平均住院日和再住院率，其焦慮抑郁情緒也得到了明顯改善。這種醫(yī)療模式在我國的應用已有30 余年，特點是即關注疾病也關注患者的心理、社會需求和感受，在基層醫(yī)院中值得推廣。

社區(qū)綜合管理是指以衛(wèi)生服務中心為基本醫(yī)療單位，建立的多個只能人員共同組成的社區(qū)醫(yī)療體系，并要求患者及家屬共同參與?，F(xiàn)許多社區(qū)衛(wèi)生服務中心為能更好的惠及廣大心衰患者，各地社區(qū)的健康教育手段也多種多樣，為應對不同教育程度、不同年齡、不同生活習慣的心衰患者，采用小工具、生活小竅門、畫冊、日記本、小禮品、APP 應用等多種形式，管理患者，增加了患者的接受度，提高了管理的依從性。我國一些地區(qū)[30]已經(jīng)逐步開展了三級醫(yī)院對社區(qū)醫(yī)院的慢性心衰防治管理相關知識規(guī)范化的培訓，并取得了可觀成績，通過這種方式，能有效降低醫(yī)療成本，減少不良實踐發(fā)生率，還能提高社區(qū)衛(wèi)生服務的能力，有利于醫(yī)療資源均衡分配。

社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合管理心衰的這種聯(lián)動管理模式使當今慢病管理的趨勢，社區(qū)衛(wèi)生服務中心是與居民生活聯(lián)系最為緊密的基層醫(yī)療機構，且分布廣泛，而三甲醫(yī)院擁有完善的醫(yī)療環(huán)境和專業(yè)的心血管?？漆t(yī)師，通過三甲醫(yī)院的指導，社區(qū)全科醫(yī)生對于心衰的診治及管理能力得到提升，再由社區(qū)全科醫(yī)生對心衰患者進行管理工作，并敦促這些心衰患者進行自我管理，使心血管病的防治達到指南強調(diào)的“無縫的”管理，從而使基層醫(yī)療部門得到很好的發(fā)揮利用，節(jié)約了醫(yī)療成本。但還需更長期的隨訪、更多的科學研究支持。上海[31]、成都[32]、杭州[33]等多個地多家醫(yī)院采用聯(lián)動管理模式，并取得了很好的效果。

2016 年，為降低心衰患者的再住院率和死亡率，我國中華醫(yī)學會心血管病學分會心衰學組與中國心血管健康聯(lián)盟，結合我國醫(yī)療保健特點和心衰發(fā)展實際狀況，啟動了心衰中心建設和認證項目。2018 年，我國心衰中心專家委員會制定了《中國心衰中心認證標準》[34]，其目的是使我國心衰診斷和治療以及健康管理的規(guī)范化。中國人民解封軍總醫(yī)院在國家工程實驗室的支持下，建立了心衰專病數(shù)據(jù)庫平臺，通過首批心衰中心認證，期待未來在大數(shù)據(jù)支撐下，全面提高我國心衰防治水平，建立適合于我們國民心衰特點的慢病管理療效評價和質(zhì)量控制體系，以降低心衰患者再住院率和死亡率。孫逸仙心血管醫(yī)院心衰中心[35]參與了該項目的建設，醫(yī)院結合自身醫(yī)療條件和深圳地區(qū)整體經(jīng)濟、科技和醫(yī)療環(huán)境，初步確立了一套心衰患者慢病管理制度，并將在今后的發(fā)展中不斷探索和完善。

4 我國心衰管理模式存在的問題

慢性心力衰竭是世界上最常見的疾病之一，各個國家地區(qū)的指南均推薦多學科治療，但當今這種護理方式并不普遍；心衰作為一種越來越常見的綜合征，隨著患者生命接近終點，總費用和癥狀負擔逐漸增加，而我國各地、各級醫(yī)院對于心衰的診治能力差異明顯，尤其是我國基層醫(yī)療服務系統(tǒng)正處于發(fā)展階段，雖然目前存在著指南推薦藥物使用率低、心衰并發(fā)癥的規(guī)范治療掌握不規(guī)范、治療新進展了解少，社區(qū)醫(yī)生對指南學習及應用也有待提高[36]等問題，各且廣大群眾對社區(qū)服務的質(zhì)量存懷疑態(tài)度，加之大醫(yī)院人滿為患，尤其對于老年心衰患者就診難度答復、大大增加，而老年慢性心衰更需要長期的預防保健、康復指導和健康教育，因而在社區(qū)基層衛(wèi)生服務部門，有效地幫助患者找到更健康的生活方式，加上有效的就醫(yī)及隨訪是今后心衰防治工作中的重點，這將在是我國今后醫(yī)療發(fā)展得到解決，故當下更需要社區(qū)醫(yī)院聯(lián)動的方式來落實心衰管理服務。吉林、上海醫(yī)院信息中心也致力于設計“心衰管理信息系統(tǒng)”，實現(xiàn)醫(yī)師與及社區(qū)醫(yī)院、心衰患者及家屬之間的連接，以促使慢性心衰防治、管理一體化，但至今仍在設計階段。

5 小結與展望

慢性病的日益流行及其巨大的經(jīng)濟影響和衛(wèi)生資源短缺是最嚴重的威脅之一，因此改變慢性病的治療方法具有重大的社會意義，這不僅僅需要采用更加現(xiàn)代化的醫(yī)療手段，更需要在醫(yī)療衛(wèi)生保健方面有新的遠見。隨著慢病管理越加被重視，慢性心力衰竭也逐漸被加入慢病管理行列，相信我們會在心衰管理中不斷研究探索，形成一個符合我國國情的心衰管理模式。另外，需要積極爭取政府、社會、醫(yī)療機構和患者的共同參與，以期達到延緩心衰進程、改善心衰患者生活質(zhì)量、降低再住院率和死亡率、減少醫(yī)療支出的目的。面對我國當下心衰防治形勢，在未來的醫(yī)療保健領域，全國的心衰管理水平均需得到整體水平提升，建立符合我國當今國情和醫(yī)療體系現(xiàn)狀，惠及更廣大的心衰患者長期管理模式勢在必行。