王一民，楊久山，王小潭，吳迪

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南）

0 引言

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis， KOA）是發(fā)病率較高的疾病之一且多發(fā)于老年，在中醫(yī)理論中證屬“骨痹”范疇，以患側(cè)關(guān)節(jié)疼痛、活動僵硬、腫脹、功能受限等為主要臨床表現(xiàn)[1]。其病理變化主要為關(guān)節(jié)軟骨組織破壞，骨贅形成、滑膜炎性反應(yīng)、關(guān)節(jié)間隙變窄[2]。治療手段以口服非甾體類抗炎藥（NonsteroidalAntiinfl ammatoryDrugs， NASIDs）、關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸（hyaluronic acid，HA）等為主。但這些方法只能使患膝的疼痛暫時得到緩解，并不能減緩KOA 的病程進展[3]。

富血小板血漿（platelet-rich plasma，織的生長、修復(fù)具有促進作用[4]。多數(shù)相關(guān)研究顯示，關(guān)節(jié)內(nèi)注射PRP 相較于關(guān)PRP）是取自體外周血通過離心獲得的濃縮血小板試劑，內(nèi)含多種生長因子，對軟骨組節(jié)內(nèi)注射HA 和口服NASIDs 等，可有效緩解KOA病人的臨床癥狀。龐成龍等[5]總結(jié)了PRP 治療KOA 的3 項可能機制，為PRP 治療KOA、修復(fù)已損傷的軟骨提供了理論依據(jù)。相較于西方醫(yī)學(xué)的局限，中醫(yī)強調(diào)整體觀念，使用整體與局部相協(xié)同的方法，從而起到標(biāo)本兼治的效果，且中醫(yī)療法具有多樣性，具備簡便廉驗的特點，臨床上采用中醫(yī)治療KOA 受到了越來越廣泛的關(guān)注。很多臨床研究表明，PRP 聯(lián)合中醫(yī)療法對KOA 的治療有著積極的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 治療方法

1.1 PRP 聯(lián)合中藥湯劑內(nèi)服

采用中藥湯劑內(nèi)服可以通過調(diào)整全身的氣血陰陽平衡，來活血止痛，祛風(fēng)散寒，使膝關(guān)節(jié)在全身統(tǒng)一調(diào)整中逐步恢復(fù)其功能。方亮等[6]在臨床試驗中使用PRP 聯(lián)合補腎活血方（熟地黃15g，山藥9g，山茱萸9g，枸杞子6g，炮附子6g，肉桂9g，炙甘草6g，杜仲6g，桃仁12g，紅花9g，赤芍9g）內(nèi)服，與對照組（單純關(guān)節(jié)腔注射PRP）相比，兩者對肝腎虧虛型KOA 的治療均有效果，但聯(lián)合治療效果優(yōu)于單純關(guān)節(jié)腔注射PRP。許金櫻等[7]總結(jié)了臨床50 例PRP 聯(lián)合骨性關(guān)節(jié)炎方（淮山藥、當(dāng)歸、制首烏、白芍、黨參、白術(shù)各15g，龜版（先煎）、黃柏、鎖陽各10g，熟地、延胡索、獨活各20g，制附子、炙甘草各6g）內(nèi)服治療KOA 的病例，認為其總有效率優(yōu)于口服西樂葆膠囊、鹽酸氨基葡萄糖膠囊。沈興潮等[8]使用外周血干細胞和PRP 行膝關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合補腎活血湯（熟地黃15g、補骨脂15g、菟絲子15g、杜仲9g、枸杞子9g、當(dāng)歸尾9g、山萸肉9g、肉蓯蓉片9g、醋沒藥9g、獨活9g、紅花6g）內(nèi)服對19 例肝腎兩虛型患者進行治療并隨訪6～12 個月，除2 例未能完成治療外，其余17例WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)在治療后均有下降，CaLs 軟骨評分較治療前提高。田永川[9]使用膝痹通方（熟地15g、山萸肉12g、川牛膝9g、澤瀉9g、茯苓15g、炒白術(shù)9g、千年健9g、威靈仙9g、元胡10g、甘草6g）免煎顆粒與PRP 聯(lián)合使用，對比單純的PRP 膝關(guān)節(jié)注射，前者在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善功能等方面有效率高于后者，而且能夠改善膝關(guān)節(jié)注射PRP 后前三天的不適感。

1.2 PRP 聯(lián)合中藥熏洗

中藥熏洗的使用可以使藥力直接作用于患處，效果明顯，使用方便，臨床使用較為廣泛。張建洛等[10]回顧分析了78 例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，分為治療組（PRP 聯(lián)合骨科洗劑2 號治療（透骨草15g，伸筋草15g，木瓜12g，牛膝12g，桃仁12g，丹參10g，乳香10g，延胡索10g，海桐皮10g，三棱10g，骨碎補10g，五加皮10g））與對照組（注射透明質(zhì)酸鈉），發(fā)現(xiàn)總有效率治療組顯著高于對照組，認為PRP 聯(lián)合中藥外洗對膝骨關(guān)節(jié)炎有更好的療效。李建春等[11]認為使用PRP 聯(lián)合中藥（當(dāng)歸8g，川芎10g，延胡索10g，秦艽10g，威靈仙15g，制草烏5g，制川烏6g，伸筋草10g，蘇葉6g，艾葉10g，絡(luò)石藤15g，海風(fēng)藤10g，透骨草10g，尋骨風(fēng)12g）熏蒸患膝，較單純西藥口服療效明顯，癥狀有所改善，關(guān)節(jié)功能有所恢復(fù)，但皮膚敏感者慎用。林建[12]將病人分為常規(guī)玻璃酸鈉注射治療組，PRP 關(guān)節(jié)注射組和PRP 聯(lián)合中藥熏蒸組，其中中藥熏洗按病人不同證型分別用藥，將病人治療前的OA 嚴(yán)重程度評分、VAS、Lysholm、JOA 評同治療后的對比，認為PRP 治療配合中藥熏蒸能有效緩解病情，減少疼痛。林清宇[13]將病人按單純關(guān)節(jié)熏洗劑（透骨草、伸筋草、海桐皮各30g，絲瓜絡(luò)、艾葉、虎杖、路路通各10g，片姜黃、鉤藤各15g，川椒、威靈仙、白芷各10g）熏洗、PRP 注射、關(guān)節(jié)熏洗劑聯(lián)合PRP 分為3 組分別進行相關(guān)治療。經(jīng)6 個月的隨訪，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)熏洗劑與PRP 對膝骨性關(guān)節(jié)炎均有較好的臨床療效，但兩者后期隨訪療效差距不大；關(guān)節(jié)熏洗劑聯(lián)合PRP 的臨床療效較之前兩者更加顯著，在治療后6 個月時表現(xiàn)的最為明顯，說明兩者對于KOA 有較好的協(xié)同作用。

1.3 PRP 聯(lián)合穴位注射

穴位注射方法是針灸理論的延伸，通過將相關(guān)藥物注射到穴位中，來取得更持久穩(wěn)定的穴位刺激，更好的激發(fā)經(jīng)氣循行。翟利鋒等[14]將60 例KOA 患者均分為觀察組與對照組，觀察組使用膝關(guān)節(jié)腔注射PRP 聯(lián)合穴位注射PRP（0.5mL/穴/次），穴位選取以足三里、血海為基本穴，隨證變化；對照組予膝關(guān)節(jié)腔注射PRP后口服非甾體類藥物。1 年隨訪后，觀察組在WOMAC 評分與總有效率上均占優(yōu)，表示穴位注射PRP 在治療KOA 時也具有優(yōu)勢。

1.4 PRP 聯(lián)合穴位貼敷

穴位貼敷是將藥物貼敷與相關(guān)穴位，使其藥效能循經(jīng)脈作用于患處的方法。胡賽玲等[15]將100 例KOA 患者隨機分成兩組，治療組采用PRP 注射聯(lián)合外膝眼處穴位貼敷，貼敷藥物據(jù)獨活寄生湯加減組成；對照組患者口服西樂葆膠囊與鹽酸氨基葡萄糖膠囊。1 療程后治療組總有效率96%大于對照組（總有效率80%）。

1.5 PRP 聯(lián)合耳穴壓豆

耳穴壓豆是中醫(yī)整體思想的體現(xiàn)，通過使用王不留行子刺激耳部特定穴位，來調(diào)控人體氣血運行。葉卿等[16]使用PRP 膝關(guān)節(jié)注射聯(lián)合耳穴壓豆治療KOA 患者36 例，主穴選取膝、神門、皮質(zhì)下、交感，配穴選取腎、肝、腎上腺。治療9 周后總有效率為94.4%。

2 總結(jié)

研究表明，KOA 的主要發(fā)病原因為患者年齡過大，肝腎虧虛，脾胃不強，外加風(fēng)、寒、痰、濕等邪氣外侵，亦或是常年勞累，至骨髓不充，筋脈失養(yǎng)[17]。治療方法以溫補肝腎，祛風(fēng)散寒為主。治療手段包括獨活寄生湯、活血通痹湯、補腎活血方等方劑內(nèi)服，針灸、熏洗、膏藥、推拿等外用療法，臨床上均取得了較好的療效。另外，耳穴壓豆、穴位注射、穴位貼敷等中醫(yī)特色治療對KOA 也起到了很好的治療作用，但目前已知的相關(guān)研究較少，還需大量的后期研究支持。

大量的臨床研究已經(jīng)證明了PRP 的安全性及有效性，但在PRP 的用量、濃度及頻次等尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。王一帆[18]研究了注射不同濃度PRP 對治療KOA 療效的影響發(fā)現(xiàn)，最佳PRP 濃度為（1500～1800）×109/L，低于此濃度則生長因子濃度較低達不到療效，高于此濃度則因白細胞濃度增加使患膝疼痛加重。此結(jié)論與其他研究結(jié)論具有一定相似性，但亦有研究認為PRP 與軟骨細胞增殖程線性相關(guān)，PRP 最佳濃度與前者存在分歧。高冬梅[19]在研究中使用貧白細胞富血小板血漿（Leukocyte-poorplateletrich plasma，LP-PRP）對比了單次注射、雙次注射LP-PRP 對KOA 療效的影響，結(jié)果顯示雙次注射的患者VAS， IKDC 評分優(yōu)于單次注射的患者。

綜上，現(xiàn)臨床中將PRP 與多種中醫(yī)療法聯(lián)合應(yīng)用，兩者相互配合使得治療效果顯著提升，有很好的發(fā)展前景。但目前兩者的聯(lián)合應(yīng)用仍存在諸多問題：（1）相關(guān)臨床研究較少，仍需要大量的實驗證明PRP 聯(lián)合中醫(yī)治療KOA 的療效；（2）中醫(yī)的許多特色療法與方藥尚未納入治療該疾病的臨床研究，使中醫(yī)治療的多樣性未能充分體現(xiàn)；（3）許多臨床實驗存在藥物用量及濃度等方面的不統(tǒng)一性，存在試驗誤差，日后需提高實驗的嚴(yán)謹性。