陳勇，杜益夏

（廣西省防城港市防城區(qū)人民醫(yī)院外二科，廣西 防城港）

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2014 年1 月至2019 年1 月我科住院年齡大于70 歲，接受手術(shù)治療的62例髖部骨折病例，男38例，女23例；年齡70～81歲。平均年齡76 歲。受傷到手術(shù)時間平均52 小時。致傷原因：交通傷14 例，跌倒傷48 例。15 例伴有高血壓病，12 例伴有糖尿病，8 例伴有腦血管疾病，3 例伴有冠心?。还晒穷i骨折34 例，Garden I 型3 例、II 型8 例，III 型18 例，IV 型5 例；轉(zhuǎn)之間骨折28 例，Evan I 型2 例、II 型6 例，III 型13 例，IV 型5 例，逆轉(zhuǎn)之間型骨折2 例。

1.2 本組患者傷后予丁字鞋制動，均未行下肢牽引。腰硬聯(lián)合麻醉成功后，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，術(shù)中下肢牽引骨折復(fù)位，克氏針導(dǎo)針固定定位，C 型臂x 線機透視骨折復(fù)位滿意后，沿導(dǎo)針方向攻絲鉆孔，攻絲避免穿破股骨頭骨質(zhì)，測量深度動力髖螺釘固定，然后于動力髖螺釘平行置入拉力螺釘1 枚，達到防旋轉(zhuǎn)效果，關(guān)閉切口。術(shù)后30 分鐘即開始主動或被動股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后6～8 周復(fù)查x 線，根據(jù)骨折愈合決定是否負重行走。

1.3 觀察指標及療效評價標準

（1）術(shù)后得到3 個月～3 年隨訪、復(fù)查。統(tǒng)計并分析患者骨折愈合例數(shù)、骨折愈合時間和并發(fā)癥情況。（2）采用髖關(guān)節(jié)Harris功能評分標準，對患者髖關(guān)節(jié)功能、活動、疼痛及畸形進行評定，優(yōu)：90～100 分，良80～89 分，中：70～79 分，差＜70 分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，以標準差表示計量數(shù)據(jù)，采用t 檢驗，計數(shù)資料用百分率n（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間（52.05±12.6）min，術(shù)中出血量（100.12±18.05）mL，骨折愈合59 例，骨折愈合時間（5.52±0.59）個月。1 例患者因術(shù)后一個月負重早期下地骨折移位、內(nèi)固定松動；2 例患者術(shù)后15個月x 復(fù)查股骨頭缺血壞死、骨性關(guān)節(jié)炎；均無深靜脈血塞形成等并發(fā)癥發(fā)生。3 例患者后改全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后功能恢復(fù)良好。依據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris 評分：優(yōu)42 例，良14 分，中3 分，差3 例，優(yōu)良率90.32%（56/62）。

3 討論

老年髖部骨折臨床上較多見，常伴骨折疏松及心肺器官疾病，以往采取的下肢牽引或穿防旋“丁”字鞋等保守治療，由于長期臥床，護理難度大，常并發(fā)肺部感染、褥瘡、下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥，直接影響患者生存質(zhì)量，逐漸較少使用。國內(nèi)外越來越多學(xué)者主張積極手術(shù)內(nèi)固定，利于早期功能鍛煉，減少臥床時間。我科自2014 年1 月起采用動力髖螺釘聯(lián)合拉力螺釘治療大于70 歲的老年髖部骨折患者，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

3.1 手術(shù)時機選擇

手術(shù)時機選擇對老年髖部骨折治療格外重要，國內(nèi)外眾多學(xué)者認為，早期或延期手術(shù)對術(shù)中出血量、骨折愈合時間、住院時間、病死率無明顯關(guān)聯(lián)性影響，廖志文等[1]對該院90 例髖部骨折選擇不同時機進行手術(shù)，分析各組手術(shù)指標、手術(shù)方式、住院時間等因素，結(jié)果早期手術(shù)組（入院后48 小時內(nèi)）、延遲手術(shù)組（入院后48小時～72 小時）、晚期手術(shù)組（入院后大于72 小時）三組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評價，根據(jù)Harris 評分，術(shù)后肺部感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異；陳愛民[2]在分析高齡髖部骨折手術(shù)方式時機選擇與預(yù)后的關(guān)系中，總結(jié)出觀察組在入院后48 小時內(nèi)手術(shù)與對照組在入院48 小時之后手術(shù)，2 組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及住院時間無明顯差異。但國際上關(guān)于髖部骨折治療相關(guān)指南中多數(shù)主張24 小時內(nèi)手術(shù)。目的在于早期功能鍛煉，提高患者生活質(zhì)量。由于發(fā)生骨折后，骨折斷端形成的炎性介質(zhì)、炎性蛋白質(zhì)刺激患處疼痛、腫脹，影響患肢功能活動。手術(shù)復(fù)位固定骨折的同時，可以有效清理關(guān)節(jié)內(nèi)游離體與壞死組織、能夠緩解患處疼痛，早期手術(shù)在縮短患肢疼痛時間同時，減少臥床時間，促使患者盡早下床鍛煉，降低患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少各項炎癥因子釋放，降低肺部及其他部位感染發(fā)生。Rodriguez-Fernadez 等[3]在回顧性研究中，提倡對髖部骨折進行早期手術(shù)治療，延遲手術(shù)增加泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率，早期手術(shù)減少壓瘡風(fēng)險，早期擺脫制動，恢復(fù)患者對術(shù)后的康復(fù)信心，提高術(shù)后生存。劉青春等[4]在手術(shù)時機與老年髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)后關(guān)系研究中總結(jié)，對身體條件滿意手術(shù)需要的患者，應(yīng)在48 小時內(nèi)給予手術(shù)治療，若合并嚴重并發(fā)癥或處于創(chuàng)傷反應(yīng)期，則應(yīng)做好充足的術(shù)前評估，考慮延期手術(shù)。我科在治療62 例老年髖部骨折手術(shù)中，受傷到手術(shù)時間平均52 小時，手術(shù)時間（52.05±12.6）min，術(shù)中出血量（100.12±18.05）mL，術(shù)后得到3 個月～3 年隨訪、復(fù)查，骨折愈合59 例，骨折愈合時間（5.52±0.59）個月，依據(jù)髖關(guān)節(jié)功能Harris 評價，優(yōu)42 例，良14 分，中3 分，差3 例，優(yōu)良率90.32%。

3.2 動力髖螺釘聯(lián)合拉力螺釘固定

動力髖螺釘是由滑動螺釘進展而來，具有靜力、動力加壓雙重作用，可以有效防止骨折塊的移位和塌陷，使骨折斷端靠攏得到穩(wěn)定，對大多數(shù)股骨粗隆間骨折適用。動力髖螺釘治療穩(wěn)定型粗隆間骨折曾一直被公認的金標準[5]。動力髖螺釘一般不損傷關(guān)節(jié)囊，滑動螺釘對血運恢復(fù)作用顯著，可有效刺激損傷組織的血供再生，促進骨折愈合，防止股骨頭壞死；同時鋼板支撐對頸干角有維持作用，利于骨折解剖復(fù)位及維持其穩(wěn)定性，促進骨折愈合。2018成人股骨頸骨折診治指南強調(diào)[6]，動力髖滑動螺釘置入股骨矩區(qū)域而不是頸正中，且滑動螺釘頂尖距（tip apex distance，TAD）控制在25mm 以內(nèi)，以防止螺釘切出。但動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)為一種偏心固定術(shù)式，應(yīng)力主要集中在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)處，固定力臂大，對于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎的不穩(wěn)定骨折，可以使內(nèi)翻應(yīng)力集中在釘板處，導(dǎo)致螺釘或從股骨頭切出，或鋼板疲勞斷裂，造成患肢短縮、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥出現(xiàn)。部分學(xué)者[7]主張動力髖螺釘治療穩(wěn)定型轉(zhuǎn)之間骨折，具有成本低、操作簡單特點，動力髖螺釘能持久的穩(wěn)定骨折固定；在處理不穩(wěn)定的骨折病例，單獨使用動力髖螺釘治療容易引起植入物失敗，可以配合附加防旋螺釘，彌補動力髖螺釘固定缺陷，防止不穩(wěn)定轉(zhuǎn)之間骨折過度的滑動和轉(zhuǎn)之移位。賈文鋒[8]動力髖螺釘結(jié)合防旋螺釘內(nèi)固定治療中老年股骨頸骨折療效分析中，認為動力髖螺釘固定屬髓外固定，滑動螺釘可以恢復(fù)血液循環(huán)，防止股骨頭壞死，防旋螺釘彌補主釘抗旋差缺點。手術(shù)時間（46.02±14.60）min，術(shù)中出血量（110.20±14.34）mL，骨折愈合45 例（95.74%），髖關(guān)節(jié)Harris 功能評價，優(yōu)良率91.48%。無斷釘、感染、深靜脈血栓形成并發(fā)癥。本組患者在動力髖螺釘固定治療基礎(chǔ)上，加用1 枚拉力螺釘，不僅可以減少或消除股骨距區(qū)壓力，增強固定性和負重能力，同時有效彌補主釘抗旋轉(zhuǎn)差的缺陷，減少退釘及下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，老年髖部骨折早期手術(shù)治療，盡快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，減少由于長期臥床引起的肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥，已經(jīng)取得廣大醫(yī)務(wù)工作者的共識?？傊g(shù)前的合理治療，提高病人的手術(shù)耐受性，內(nèi)科和麻醉師的積極參與，全面綜合評估患者身體狀況，共同協(xié)商、選擇手術(shù)治療方案，就會取得良好的臨床療效。