董芹，顧曉清，沈春明

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院 超聲科，江蘇 蘇州）

0 引言

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥，是指受精卵位于子宮腔外著床、發(fā)育的一種異常妊娠，輸卵管妊娠占比約90%-95%[1]，其中以壺腹部妊娠占多數(shù)。發(fā)病原因主要有輸卵管的炎癥、宮內(nèi)帶環(huán)、人流、婦科手術(shù)等。臨床表現(xiàn)主要為停經(jīng)、出血、腹痛。間質(zhì)部妊娠因急性失血，病死率高達(dá)2.5%[2]，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命。異位妊娠是早期妊娠相關(guān)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。因此我們有必要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，爭(zhēng)取做到早期定位診斷、早期治療。

1 研究與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017 年1 月1 日至2018 年12 月31 日經(jīng)筆者診斷的33 例輸卵管異位妊娠，年齡18-43 歲，停經(jīng)時(shí)間33-63 天，血絨毛膜促性腺激素（+），尿妊娠試驗(yàn)（+）。

1.2 儀器和方法

選擇GE 公司生產(chǎn)的E6 機(jī)器，腹部探頭C1-5，陰道探頭IC5-9，患者先充盈膀胱，平臥位檢查，探頭在下腹部做橫、縱、斜多切面掃查子宮、附件及盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)。陰道探頭套上避孕套，送入陰道后穹窿，對(duì)子宮、卵巢及盆腔進(jìn)行多切面掃查。主要觀察子宮大小、形態(tài)、肌層回聲及內(nèi)膜回聲，宮腔內(nèi)有無(wú)孕囊或假孕囊，卵巢大小及回聲，附件區(qū)有無(wú)異常包塊，盆腔積液。

1.3 輸卵管妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

子宮稍增大，子宮內(nèi)膜增厚，子宮腔內(nèi)未見妊娠囊回聲；宮旁一側(cè)見邊界不清、回聲不均勻的混合性包塊；子宮直腸凹有積液。輸卵管妊娠根據(jù)包塊的特點(diǎn)可分為4 型：未破裂型、流產(chǎn)型、破裂型及陳舊型。（1）未破裂型：典型表現(xiàn)為“Donut”征，附件區(qū)見類似妊娠囊回聲，周邊包繞環(huán)狀高回聲，內(nèi)部可以見一小無(wú)回聲區(qū)，部分可見卵黃囊、胚芽及原始胎血管搏動(dòng)；（2）流產(chǎn)型：附件區(qū)見不規(guī)則腫塊，體積小，內(nèi)部回聲不均勻，周圍見液性回聲，部分內(nèi)部亦可見卵黃囊、胚芽及原始胎血管搏動(dòng)；（3）破裂型：腫塊較大，邊界不清，內(nèi)部回聲雜亂，不能辨認(rèn)妊娠囊結(jié)構(gòu)，同時(shí)盆腹腔內(nèi)見多量液性暗區(qū)，與黃體破裂不易鑒別。（4）陳舊型：附件位探及中等稍強(qiáng)回聲包塊，內(nèi)有不規(guī)則液性暗區(qū)，部分可見斑片狀、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，一般無(wú)明顯血流信號(hào)。

輸卵管根據(jù)解剖部位，分為間質(zhì)部、峽部、壺腹部及傘部四部分。每部分各有特點(diǎn)[4]：（1）間質(zhì)部位于輸卵管起始部，位于子宮角肌壁內(nèi)，長(zhǎng)1cm。因此間質(zhì)部妊娠囊常向子宮外突出，大部分被子宮漿膜層包裹，外側(cè)緣的肌層常不完整。（2）峽部長(zhǎng)約2-3cm，峽部妊娠囊與子宮體緊密相連，大部分突出于子宮體以外。（3）壺腹部較長(zhǎng)，5-8cm，因此壺腹部妊娠囊按壓可以與子宮體分開，據(jù)此一般可以做出定位診斷。傘部長(zhǎng)1cm，傘部妊娠極少見。 （4）特別需要注意的是輸卵管間質(zhì)部妊娠和子宮角妊娠：間質(zhì)部妊娠橫切子宮時(shí)，兩側(cè)宮角不對(duì)稱，病變側(cè)明顯增大，縱切內(nèi)膜完全顯示時(shí)，探查不到孕囊或包塊；探查到孕囊或包塊時(shí)，內(nèi)膜又顯示不清，此二者不可同時(shí)出現(xiàn)，即子宮內(nèi)膜在角部呈閉合狀，子宮內(nèi)膜與包塊無(wú)連續(xù)關(guān)系；孕囊周邊肌層薄且不完整，CDFI：包塊周圍血流阻力較低[5]。三維超聲立體、直觀，對(duì)孕囊著床的空間位置更精準(zhǔn)，是對(duì)二維成像的一種補(bǔ)充，三維超聲顯示間質(zhì)部妊娠病灶外未見明顯肌層包繞或肌層菲薄且不完整，更偏向于宮腔外，而宮角部妊娠包塊被內(nèi)膜包繞，更偏向于宮腔內(nèi)，周圍有厚而完整的肌層包繞[6]。包塊外是否有完整肌層包繞被認(rèn)為是宮角妊娠和間質(zhì)部妊娠的主要鑒別要點(diǎn)[7]。

2 結(jié)果

33 例輸卵管異位妊娠中左右各15 例（1 例間質(zhì)部妊娠，29例壺腹部妊娠），3 例因包塊破裂（1 例間質(zhì)部妊娠破裂，2 例壺腹部妊娠破裂），無(wú)法分辨哪一側(cè)。傘部及峽部妊娠未見，可能與樣本量太少有關(guān)。超聲準(zhǔn)確診斷壺腹部妊娠29 例，占88%；3 例異位妊娠破裂，占9%，不能定位診斷，1 例可疑間質(zhì)部妊娠，占3%。本組病例16 例住院治療：3 例異位妊娠包塊大小都小于4cm，β-HCG＜2000 mIU/mL，復(fù)查β-HCG 值都有下降的趨勢(shì)，保守治療成功。13 例手術(shù)治療：術(shù)中診斷壺腹部妊娠11 例，3 例破裂；2 例間質(zhì)部妊娠，1 例破裂。

輸卵管異位妊娠的鑒別診斷：（1）輸卵管異位妊娠未形成明顯包塊時(shí)與早期宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)區(qū)別：二者臨床表現(xiàn)類似，大都有停經(jīng)、腹痛、陰道流血癥狀， 尿TT（+）?？梢赃\(yùn)用彩色多普勒超聲對(duì)宮腔進(jìn)行檢查，正常早早孕或早期宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)時(shí)，可見滋養(yǎng)層血流信號(hào)，當(dāng)檢測(cè)不到滋養(yǎng)層血流時(shí)，應(yīng)檢測(cè)附件區(qū)，發(fā)現(xiàn)胎心搏動(dòng)的跳動(dòng)血流或非半環(huán)狀囊性包塊，且RI＞0.6 或RI＜0.4，對(duì)診斷異位妊娠有很高特異性[10]。（2）輸卵管異位妊娠包塊未破裂型與妊娠黃體的區(qū)別：異位妊娠包塊未破裂型主要表現(xiàn)為厚壁型，周邊回聲較強(qiáng)，強(qiáng)于卵巢和內(nèi)膜回聲。妊娠黃體表現(xiàn)形式多樣，主要有低回聲型，厚壁囊腫型、薄壁囊腫伴內(nèi)部混合回聲型、薄壁囊腫型，以低回聲型最常見。（3）輸卵管異位妊娠破裂型與黃體破裂的區(qū)別：黃體囊腫破裂其臨床表現(xiàn)與異位妊娠相似。聲像圖特點(diǎn)復(fù)雜，與出血量、出血時(shí)間及血液吸收程度均相關(guān)[11]。異位妊娠包塊周圍可見點(diǎn)狀及條狀血流信號(hào)，頻譜主要表現(xiàn)為：超低阻力型頻譜、無(wú)張力期血流頻譜、舒張期血流頻譜，RI 及PI 水平明顯高于黃體破裂。（4）輸卵管異位妊娠包塊型與其他盆腔包塊的區(qū)別：異位妊娠包塊，具有一般異位妊娠的臨床表現(xiàn)，超聲于附件位見異常包塊；盆腔炎性包塊，患者一般表現(xiàn)為下腹壓痛、肌緊張及反跳痛、白帶增多，附件可見包塊，回聲不均勻，后穹窿穿刺見膿液；卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂，有子宮內(nèi)膜異位癥史，突發(fā)一側(cè)下腹疼痛，巧克力樣包塊消失，后穹窿穿刺見巧克力樣液體；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，有卵巢囊腫病史，突發(fā)一側(cè)下腹劇痛，可伴惡心、嘔吐，血HCG（-），可捫及張力較大的包塊。

3 討論

經(jīng)腹部超聲及經(jīng)陰道超聲檢查已廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科疾病診斷，腹部超聲掃查視角廣，位置深，特別對(duì)異位妊娠破裂包塊過(guò)大或者包塊位置過(guò)高有獨(dú)特的價(jià)值。經(jīng)陰道超聲分辨率高，不受腸道氣體及患者肥胖等干擾，對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示清晰，二者結(jié)合使用是診斷輸卵管異位妊娠的首選檢查方法。經(jīng)陰道超聲檢查，我們還可以邊做檢查邊對(duì)包塊部位體表按壓，對(duì)輸卵管異位妊娠的定位做出大致判斷。壺腹部妊娠包塊按壓可以與子宮、卵巢分離，定位診斷一般不困難。對(duì)于靠近一側(cè)子宮角部妊娠，特別是間質(zhì)部妊娠，需要仔細(xì)鑒別，經(jīng)陰道超聲可提供一定的價(jià)值。對(duì)于診斷有困難的病人，我們還可以結(jié)合三維超聲及磁共振檢查，明確異位妊娠腫塊的具體部位，可以明顯提高早期異位妊娠的檢出率[8]，了解妊娠囊的周圍情況、血流情況及有無(wú)胎盤植入等，為臨床選擇手術(shù)、治療方式提供依據(jù)。其中藥物治療的成功與患者的依從性和HCG 檢測(cè)密切相關(guān)[9]。